Complicaes Associadas com a Nutrio Parenteral no RecmNascido

Complicações Associadas com a Nutrição Parenteral no Recém-Nascido Complications associated with parenteral nutrition in the neonate. Calkins KL, Venick RS, Devaskar SU. Clin Perinatol. 2014 Jun; 41(2): 331 -45. doi: 10. 1016/j. clp. 2014. 02. 006. Review. PMID: 24873836. Free PMC Article. Similar articles Artigo Integral! Você pode consultar Aqui e Agora! Apresentação: Marcos Vinícius ( R 4 ) Coordenação: Nathalia Bardal www. paulomargotto. com. br Brasília, 5 de maio de 2018

INTRODUÇÃO • A nutrição parenteral ( NP ) é essencial no manuseio de pacientes neonatais críticos. • O objetivo primordial da PN é manter o balanço hidroeletrolítico e promover o crescimento e o neurodesenvolvimento sem efeitos adversos. • Cerca de 70% dos pacientes, em algum período da internação na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal ( UTIN ) necessitam de NP. 1, 2 • Os resultados vistos em países desenvolvidos não podem ser comparados em países com recursos limitados. NP é de extrema importância na sobrevivência de pacientes com desordens gastrointestinais. 3 -6

INTRODUÇÃO • A sobrevivência de recém-nascidos nos Estados Unidos ( EUA ) com gastrosquise é de aproximadamente 90 a 97%. 7, 8 Por comparação, a mortalidade em países com recursos limitados gira em torno de 40 a 100%, dependendo dos tratamentos clínico e cirúrgicos e da disponibilidade de NP. 3, 5

Pacientes de Alto risco para complicações associadas com NP • Prematuridade: intolerância alimentar / enterocolite necrosante • Defeitos de Parede: gastrosquise / onfalocele • Dismotilidade: Hirschsprung / Aganglionose Total • Obstrução: Atresia / Pseudo – obstrução • Má – absorção: Síndrome do Intestino Curto • Má perfusão intestinal: Cardiopatia • Outras Malformações: Hérnia Diafragmática

Complicações da NP 1) Distúrbio Metabólico 2) Trauma Mecânico 3) Flebite / celulite 4) Trombose 5) Hepatopatia 6) Infecção associada ao cateter 7) Cálculos renais e biliares 8) Doença Metabólica óssea Benefícios da NP 1) Nutrição e Crescimento 2) Neurodesenvolvi mento 3) Melhora do Prognóstico

Complicações Metabólicas ( Intolerância Lipídica ) • Ácidos graxos de cadeia longa polinssaturado ( LC – PUFAs ) são de extrema importância na manutenção da membrana celular e são precursores de eicosanoides e prostaglandinas. 9, 10 • A Federação Administrativa de Drogas e Alimentos dos EUA ( FDA )aprova as marcas que são derivadas de óleo de soja, compostos de cadeias de omega – 6, logo ricos em LC-PUFAs, mas pobres em ácido araquidônico (ARA) e ácido docohexanoico ( DHA ) – importantes para o desenvolvimento cerebral, da retina e do sistema imune. O uso prolongado de NP gera deficiência de omega – 6 e omega – 3, que estão associados com morbidades como a displasia broncopulmonar e deficiência do neurodesenvolvimento. 9, 11 Figura 2 e Tabela 1

Funções dos ácidos graxos Omega-3 e Omega-6

Complicações Metabólicas ( Intolerância Lipídica ) • Enquanto os lipídeos presentes na NP são fonte de calorias, também podem exacerbar ou causar hipertrigliceridemia e/ou hiperglicemia. Em quadro de sepse, os lipídeos podem prejudicar a sensibilidade a insulina e aumentar a gliconeogênese: intolerância à glicose. 12 • Os riscos de uma hipertrigliceridemia a longo prazo, exceto pela hiper ou hipoglicemia, são desconhecidos. 13 -15 • O benefício de prover, precocemente, altas doses de lipídeos é incerta. Em 2 ( duas ) metanálises, esta estratégia não parece reduzir comorbidades neonatais. 18, 19 • Contudo a prescrição de 2 a 3 g/kg/dia associadas com 2, 5 a 3, 5 g/kg/dia de aminoácidos ao nascimento podem facilitar o crescimento e auxiliar no balanço e no anabolismo. 20

Complicações Metabólicas ( Intolerância à Glicose ) • Após o nascimento, a incidência de hiperglicemia em prematuros de muito baixo peso ( MBP ) é inversamente proporcional à idade gestacional e ao peso ao nascer – cerca de 75%. 13 -15 • Hiperglicemia e hipoglicemia estão associadas com aumento da morbidade e da mortalidade neonatal. 13 -15 • No Estudo neonatal de terapia insulínica na Europa ( NIRTURE ) – duplo cego randomizado, a insulina era utilizada na 1ª semana de vida no recém- nascidos de MBP apresentaram melhor controle glicêmico e menor perda de peso. 21 • Contudo, os pacientes que receberam insulina, desenvolveram hipoglicemia, evoluíram para o óbito aos 28 dias de vida, desenvolveram hemorragia periventricular comparado ao grupo controle. 21 • No intuito de combater a hiperglicemia, a introdução precoce de aminoácidos mostrou-se eficaz na redução do risco de hiperglicemia ao estimular a produção endógena de insulina. 23 -27

Complicações Metabólicas ( Relacionadas à Aminoácidos ) • Em um estudo duplo cego, randomizado realizado por Blanco et al 25, prematuros de extremo baixo peso ( EBP ) foram realizadas de 1 a 2 intervenções: dose alta e precoce de aminoácidos e grupo controle. O grupo que sofreu a intervenção, já ao 3º dia de vida recebia 4 g/kg/dia de aminoácidos, enquanto o grupo controle recebia 3 g/kg/dia nos primeiros dias de vida. Foi observado um neurodesenvolvimento que aos 24 meses de vida, era similar em ambos os grupos. Provisões de proteína promovem aumento de massa e crescimento linear, tão importante quanto o ganho de peso. 24, 30, 31 • As concentrações de bases nitrogenadas e ureia foram maiores no grupo com doses maiores. 20, 25, 28, 29, 31

Complicações Metabólicas ( Relacionadas à Aminoácidos ) • Apesar da introdução precoce de aminoácidos e lipídeos na NP após o nascimento, podem estar associadas complicações transitórias; alguns estudos demonstraram que a NP resultou em aumento do crescimento a longo prazo e aumento do neurodesenvolvimento. 4, 6, 24, 26, 32

Doença Hepática Relacionada à NP (Parenteral nutrition-associated liver disease PNALD ) • PNALD é uma injuria hepática que consiste em colestase, esteatose, fibrose e mesmo cirrose – há hiperbilirrrubinemia persistente às custas de bilirrubina direta, quando outras causas são excluídas em pacientes que receberam NP por tempo prolongado. 1, 35

Fatores de Risco para PNALD Relacionados ao Paciente 1) Prematuridade 2) PIG / CIUR 3) Desordens Gastrointestinais 4) Baixo Volume de Dieta 5) Enterocolite 6) Cirurgias Gastrointestinais 7) Infecções Relacionados ao uso de NP 1) Uso Prolongado 2) Infecção associada ao cateter 3) Tipo de ácido graxo 4) Antioxidantes 5) Excesso ou deficiência de macro ou micronutrientes.

PNALD – Ácidos Graxos • Estudos recentes demonstraram que a dose e a composição dos lipídeos desempenham grande papel no desenvolvimento e na progressão da PNALD. 16, 17, 39, 40, 43, 44. Tradicionalmente é prescrito na dose 0, 5 a 4 g/kg/dia. A Academia Americana de Pediatria recomenda uma dose máxima de 3 g/kg/dia. A emulsão composta inteiramente de óleo de peixe é rica em omega – 3, EPA e DHA. Essa apresentação não é aprovada pela FDA, mas é comercializada na Europa. Estudos demonstraram que a dose de 1 g/kg/dia de emulsão à base de óleo de peixe tem a mesma eficácia que a dose de habitual da emulsão de óleo de soja – há uma melhor resolução da hiperbilirrubinemia às custas de direta e reduz a incidência dos óbitos e dos transplantes. 44 -46 • A emulsão constituída de óleo de soja, peixe, oliva e coco estão associadas com diminuição dos marcadores de inflamação e e radicais livres. 47 -50 • A incidência e progressão da PNALD pode ser modificada ao se diminuir dose de óleo de soja. 16, 40, 51

PNALD - Ácidos Graxos • Em resumo, comparações diretas entre o óleo de peixe e o óleo de soja e 1 g/kg/dia versus 3 g/kg/dia de óleo de soja são complicados pelos seguintes fatores: os estudos utilizaram populações diferentes; resultados divergentes ( tratamento e prevenção da colestase ); os estudos utilizaram doses e durações diferenciadas; problemas com o tamanho da amostra. 16, 39, 40, 44 -46, 5153, 56 • Considerando as evidências que o óleo de peixe pode prevenir ou retardar o transplante, seria antiético realizar um estudo randomizado comparando com o óleo de soja em crianças com PNALD avançada. 1, 35, 44 -46

PNALD – LIPÍDEOS E FITOESTEROIS • Entender as razões de diminuir as doses da emulsão de óleo se soja e peixe podem modificar a incidência e a progressão da PNALD, que por sua vez, dão importantes pistas para a sua etiologia. • A redução dos lipídeos gera uma menor exposição do fígado aos fitoesterois, que por sua vez interferem no transporte da bile – resultando em lama biliar – o marco inicial da PNALD. 43, 57 -60 • A emulsão de óleo de soja é composta de 43% de colesterol e 57% de fitoesterois, enquanto que a de óleo de peixe é composta exclusivamente de colesterol. 61 Figura 3

Proposta de etiologia da doença hepática associada à nutrição parenteral

PNALD – Radicais Livres / Inflamação • O transporte da bile não é apenas regulado pelos fitoesterois, mas também pela inflamação. Pacientes neonatais em estado crítico apresentam quadro de inflamação sistêmica. 90% pacientes com ressecção intestinal desenvolvem colestase após um quadro de sepse, e o valor da bilirrubina sérica aumenta consideravelmente após. 55 • Citocinas inflamatórias alteram a expressão dos transportadores específicos de bilirrubina, diminuindo o fluxo da bile. 67, 68

PNALD – Radicais Livres/ Inflamação • Em uma metanálise, emulsões que contém óleo de peixe ou altas concentrações de omega 3 foram associados com uma redução de 25% em infecções ( risco relativo 0, 75, intervalo de confiança 0, 56 – 1, 00 ). Este achado pode ser resultado das propriedades imunomoduladoras do omega 3. 19 Emulsão de óleo de soja é composta, essencialmente por oemga 6, que produzem uma cascata inflamatória. • Altas concentrações de omega 6 e omega 3 afetam o metabolismo lipídico através da regulação do receptor do peroxissomo proliferador ativado ( PFAR ) e pela regulador proteico de esterois ( SREBPs ). 57, 70, 71 A medida que a gordura se acumula nas células hepáticas, ocorre uma disfunção fagocítica, resultando em lesão hepática. Em um estudo realizado com roedores que receberam dieta rica em carboidratos, gordura, suplementação com EPA resultaram em melhora da sensibilidadade à insulina , lipólise e diminuição do TNF – alfa e do PFAR. 72

PNALD – Radicais Livres / Inflamação • Considerando as evidências e o custo benefício, a NP é essencial na prática neonatal. Por exemplo, a NP em curto prazo para recém nascidos com baixo peso ao nascer, custa em torno de $500 dólares/dia. 75

CONCLUSÃO • NP é uma salvadora, contudo complicações como a PNALD e a infecção pelo cateter não podem ser ignoradas. Quando a doença hepática em estágio terminal se instala, a única medida cabível é o transplante combinado de fígado e intestino. 2 • Indicações de transplante, não incluem apenas a PNALD, assim como sucessivas infecções pelo cateter. • A sobrevida pós transplante é em torno de 50 a 70%, e o custo de um transplante é em torno de % $900, 000 no 1º ano e de $375, 000/ano. 2, 45 • Após o transplante, os pacientes ainda estão sujeitos à complicações que incluem a rejeição ao órgão, infecções e neoplasias secundárias a imunossupressão. 76, 77

CONCLUSÃO • A Nutrição Parenteral (NP) revolucionou a Neonatologia, contudo, as complicações a longo prazo como a doença hepática associada à nutrição parenteral (PNALD) e as infecções pelo cateter são ameaças constantes. • Enquanto emulsões de óleo de peixe podem reverter um quadro de PNALD, a mesma tem uma etiologia multifatorial que necessita ser mais estudada. • Existe o tabu quanto a redução dos lipídeos na NP para prevenir a PNALD em sacrifício do crescimento e do neurodesenvolvimento. . • São necessárias mais pesquisas para se aprimorar a NP com enfoque na Neonatologia com o intuito de promover o crescimento e o neurodesenvolvimento.

Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto Consultem também: o que sabemos sobre colestase e nutrição parenteral no recém-nascido A maioria dos produtos lipídicos que infundimos endovenoso são muito mais balanceados para ácidos graxos omega-6, ativando as células de Kupffer e inflamação. Não são produtos normais que o feto humano receberia, pois nada disto está presente no leite humano. Não há nenhum produto lipídico de soja no leite humano. Estes produtos que infundimos endovenoso acabam levando a inibição de transportadores de ácidos biliares intracanaliculares (Willian Ray, 2012) A substituição de lipídios convencionais por lipídios à base de óleo de peixe emergiu como uma terapia promissora para a doença hepática associada à nutrição parenteral.

2016 Nutrição parenteral em prematuros Schanler RJ, Anrams SA, Hoppin AG. Apresentação: Ana Carolina Lopes Rabelo, Diogo Botelho de Souza Neas Pedroso • As emulsões de lipídios intravenosas, derivadas do óleos de soja, óleo de oliva e óleo de peixe, contêm glicerol, triglicerídeos e fosfolipídios da gema de ovo para emulsificação. ✤ Omegaven. R é uma formulação feita a partir de óleo de peixe, contendo ácidos graxos poliinsaturados de cadeia longa (DHA e ARA). ✴ Esta formulação foi fabricada para substituir as emulsões derivadas da soja (próinflamatórias e contribuírem para disfunção hepática). ✤ Em um estudo de RN com síndrome do intestino curto, 18 crianças que receberam Omegaven. R apresentaram reversão mais rápida da doença hepática colestática associada á exposição prolongada da NPT em comparação com 21 crianças que receberam emulsões de soja (9, 4 x 44 semanas). Além disso, houve diminuição da mortalidade (2 x 7) e de transplantes hepático (0 x 2) (Safety and efficacy of a fish-oilbased fat emulsion in the treatment of parenteral nutrition-associated liver disease. Gura KM, Lee S, Valim C, Zhou J, Kim S, Modi BP, Arsenault DA, Strijbosch RA, Lopes S, Duggan C, Puder M. Pediatrics. 2008 Mar; 121(3): e 678 -86. doi: 10. 1542/peds. 2007 -2248).

2016 Análise de fatores de risco da nutrição parenteral associados a colestase nos recém-nascidos de extremo baixo peso Hyon Hui Lee, Ji Mi Jung, So-Hyun Nam, Gina Lim, Mi Lim Chung. Apresentação: Rosana de Paula Laurindo, Paulo R. Margotto • O estudo abordou 114 RN<1000 g que estiveram em NP por mais de 2 semanas, em um período de 5 anos; 26% (41 RN) desenvolveram colestase (bilirrubina direta >2 mg%). As crianças do grupo colestase tinham menor peso ao nascer, mais persistência do canal arterial, displasia broncopulmonar, enterocolite necrosante, sepse, cirurgia gastrointestinal e retinopatia da prematuridade grave (p < 0, 05). A NP prolongada sem nutrição enteral suficiente associou-se com um aumento do risco de colestase em recém-nascidos de extremo baixo peso, podendo ser revertida, quando o paciente recebe a totalidade ou a maior parte da dieta via entérica. Evidências crescentes sugerem que o óleo a base de peixe (enriquecido com PUFAs ômega-3, melhora as vias anti-inflamatórias e melhora os efeitos pró-inflamatórios no fígado dos preparados lipídicos à base de soja) tem um efeito preventivo sobre a colestase. No entanto, não neste estudo, provavelmente devido a maior incidência de sepse e uso de fluconazol (ambos causam colestase) no grupo de óleo a base de peixe. O óleo a base de soja tem muito ácido linoleico e omega-6 (agravam a disfunção hepática). Não existem nenhum componente do oleo a base de soja no leite materno! (Ray W).

2014 Ensaio controlado randomizado de preparações lipídicas a base de óleo de peixe versus óleo de soja no tratamento de crianças com colestase associada à nutrição parenteral Lam H. S. , Tam Y. H. , Poon T. C. W et al. Apresentação: Antônio Cândido de Paula Neto, Débora Pennafort Palma, Paulo R. Margotto • Primeiro estudo controlado randomizado para demonstrar que a substituição do SLP (preparados lipídicos à base de soja) com FOLP (composições a base de óleo de peixe) pode deter a progressão PNAC (colestase associada à nutrição parenteral) • O desfecho primário do PNAC aos 4 meses não foi diferente entre os grupos. • No entanto, houve uma diferença significativa nas taxas de variação dos níveis de bilirrubina direta e função hepática entre os grupos. • Melhoria gradual da função do fígado só ocorreu em crianças que receberam FOLP com o aumento da nutrição enteral. • Em contraste, apesar do aumento da nutrição entérica e reduzir a dosagem de SLP por 50%, a função hepática de lactentes SLP continuou a deteriorar. • Estas descobertas sugerem que até mesmo pequenas doses de SLP pode ser prejudicial e cessação completa da SLP e substituição por FOLP pode evitar mais danos ao fígado em crianças dependentes da nutrição parenteral. • Futuros estudos devem se concentrar em determinar o momento mais adequado de tratamento com FOLP e a dosagem ideal / regime de FOLP para o tratamento desta condição com risco de vida.

2012 Estratégias para a alimentação William Ray (EUA). Realizado do pretermo: intravenoso e oral. por Paulo R. Margotto Quando e como? • Uma complicação da nutrição parenteral que comentarei brevemente é a lesão hepática, principalmente nas crianças com exigência de longo tempo de nutrição parenteral total devido a enterocolite necrosante, cirurgia gastrintestinal, síndrome do intestino, condições que levam a problemas inflamatórios, dificuldade de nutrição enteral, dismotilidade intestinal). O supercrescimento bacteriano intestinal leva a mais inflamação intestinal aumentando a translocação de bactérias e/ou agonistas de receptores toll-like para a circulação portal (já notamos que a hiperplasia das células de Kupffer e a inflamação são características da histopatologia hepática nas crianças com lesão hepática induzida pela nutrição parenteral). A maioria dos produtos lipídicos que infundimos endovenoso são muito mais balanceados para ácidos graxos omega-6, ativando as células de Kupffer e inflamação. Não são produtos normais que o feto humano receberia, pois nada disto está presente no leite humano. Não há nenhum produto lipídico de soja no leite humano. Estes produtos que infundimos endovenoso acabam levando a inibição de transportadores de ácidos biliares intracanaliculares. O processo é altamente complexo. Também não faz muita diferença passa de soja para semente de girassol, passar de linoleico para linolênico. Há pouquíssimo ácido graxo de cadeia longa (Toll-like receptor 4 dependent Kupffer cell activation and liver injury in a novel mouse model of parenteral nutrition and intestinal injury. El Kasmi KC, Anderson AL, Devereaux MW, Fillon SA, Harris JK, Lovell MA, Finegold MJ, Sokol RJ. Hepatology. 2012 May; 55(5): 1518 -28. doi: 10. 1002/hep. 25500. Epub 2012 Mar 18). Artigo integral.

• Temos um produto novo que usamos para as crianças com colestase grave, como por exemplo, na síndrome do intestino curto que é o óleo de peixe-(Omegavent R). Não está comercialmente disponível, apenas para pesquisa ou quando muito necessário. Aqui temos um exemplo com crianças com colestase grave que estavam piorando, em situação com risco de ir a óbito e vejam a dramática queda bilirrubina com o uso do Omegavent. R em poucas semanas (Prevention and reversal of intestinal failure-associated liver disease in premature infants with short bowel syndrome using intravenous fish oil in combination with omega-6/9 lipid emulsions. Lilja HE, Finkel Y, Paulsson M, Lucas S. J Pediatr Surg. 2011 Jul; 46(7): 1361 -7). • Acredito que o Omegavent. R poderá tornar-se cuidado padrão para estas crianças graves. Será que vamos começar a usar emulsão de óleo de peixe para todos os prematuros, com maior teor de DHA? Isto está ainda por ser demonstrada. Lembro que não tenho nada a ver com esta empresa que produz Omegavent. R. Nem uso, pois não tenho acesso a ele. Só acho empolgante esta realidade, talvez seja uma das coisas mais bacanas na nutrição parenteral (The use of Omegaven in treating parenteral nutrition-associated liver disease. Park KT, Nespor C, Kerner J Jr. J Perinatol. 2011 Apr; 31 Suppl 1: S 57 -60).

E mais. . .

Maior menor versos menor ingesta de aminoáidos na nutrição parenteral para Recém-nascidos 2018 Higher versus lower amino acid intake in parenteral nutrition for newborn infants. Osborn DA, Schindler T, Jones LJ, Sinn JK, Bolisetty S. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Mar 5; 3: CD 005949. doi: 10. 1002/14651858. CD 005949. pub 2. Review. PMID: 29505664. Similar articles Conclusões dos autores • Evidências de baixa qualidade sugerem que a ingestão maior de aminoácidos (AA) na nutrição parenteral não afeta a mortalidade. • Evidências de baixa qualidade sugerem que a ingestão mais elevada de AA reduz a incidência de falha de crescimento pós-natal. • As evidências foram insuficientes para mostrar um efeito sobre o neurodesenvolvimento. • Evidências de muito baixa qualidade sugerem que a ingestão de AA maior reduz a retinopatia da prematuridade, mas não a retinopatia grave da prematuridade. • Maior ingestão de AA foi associada com efeitos bioquímicos potencialmente adversos resultantes do excesso de carga de aminoácidos, incluindo azotemia. • Ensaios com alimentação adequada em bebês muito prematuros são necessários para determinar se a ingestão ótima de AA e os efeitos do balanço calórico na nutrição parenteral no cérebro e no neurodesenvolvimento.

2018 NUTRIÇÃO PARENTERAL NO RECÉM-NASCIDO-2018 • • A nutrição parenteral (NP) total ou parcial constitui parte dos cuidados de assistência ao paciente que está impossibilitado de receber os nutrientes através do sistema digestivo, em quantidade e qualidade que atendam às suas necessidades metabólicas. A nutrição parenteral é indicada na profilaxia e tratamento da desnutrição aguda, mediante o fornecimento de energia e proteínas para prevenir o catabolismo protéico do paciente, em regime hospitalar ou domiciliar. O número de crianças nascidas prematuras que sobrevivem aumentou expressivamente nas últimas décadas. Um dos fatores com grande impacto neste incremento foram os avanços na NP do prematuro. O maior objetivo da NP é assegurar que o prematuro cresça como se ainda estivesse no ambiente intrauterino com satisfatório desenvolvimento funcional. A necessidade da nutrição adequada para o recém-nascido prematuro é um dos maiores desafios da neonatologia porque dela dependem a sobrevida, o crescimento e o desenvolvimento cognitivo e motor satisfatório e, em longo prazo, a prevenção das doenças crônicas não transmissíveis. Trata-se de um dos grupos mais vulneráveis no ciclo da vida, necessitando avaliação e recomendações nutricionais diferenciadas. Esta modalidade de terapia nutricional exige o comprometimento e a capacitação de uma equipe multiprofissional visando à garantia da sua eficácia e segurança. Esta equipe deve ser constituída por médicos, farmacêuticos, nutricionistas, enfermeiros, psicólogos, fisiatras, entre outros, resultando em ações mais especializadas ao paciente. Este capítulo visa apresentar e discutir estudos publicados sobre aspectos principais da nutrição parenteral em Neonatologia, considerando a composição e a manipulação da nutrição parenteral, problemas relacionados à nutrição parenteral total (NPT) em recém-nascidos (RN) e a gestão, a avaliação e a informatização dos protocolos, prescrições e serviços.

Sobrinho do Dr. Marcos com a Angelina Jolie!

Dr. Marcos OBRIGADO Staffs e Residentes da Unidade de Neonatologia do HMIB/SES/DF