NUTRIO ENTERAL E PARENTERAL EM CRIANAS GRAVEMENTE DOENTES

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NUTRIÇÃO ENTERAL E PARENTERAL EM CRIANÇAS GRAVEMENTE DOENTES Versão Original: Versão Portuguesa: Mudit Mathur,

NUTRIÇÃO ENTERAL E PARENTERAL EM CRIANÇAS GRAVEMENTE DOENTES Versão Original: Versão Portuguesa: Mudit Mathur, M. D. Sofia Martins, MD SUNY Downstate Medical Center Alexandra Dinis, MD Unidade de Cuidados Intensivos Hospital Pediátrico de Coimbra

OBJECTIVOS DE APRENDIZAGEM l Impacto da doença crítica l Importância da Nutrição l Objectivos

OBJECTIVOS DE APRENDIZAGEM l Impacto da doença crítica l Importância da Nutrição l Objectivos do suporte nutricional l Necessidades nutricionais l Enteral vs Parenteral l Quando e como iniciar e progredir a Nutrição l Monitorização

Impacto da doença grave - 1 l. Resposta fisiológica ao stress: – Fase de

Impacto da doença grave - 1 l. Resposta fisiológica ao stress: – Fase de catabolismo Aumento das necessidades calóricas, perda urinaria de nitrogénio l Aporte inadequado gasto das reservas endógenas de proteínas, gluconeogenesis l Redução massa muscular – degradação proteínas l

Impacto da doença grave -2 l Aumento do gasto energético – Dor – Ansiedade

Impacto da doença grave -2 l Aumento do gasto energético – Dor – Ansiedade – Febre – Esforço muscular – trabalho respiratório, tremores

RESPOSTA À AGRESSÃO DIAS APÓS LESÃO RECUPERAÇÃO RESPOSTA SÍNDROME RESPOSTA INFLAMATÓRIA SISTÉMICA RECUPERAÇÃO REANIMAÇÃO

RESPOSTA À AGRESSÃO DIAS APÓS LESÃO RECUPERAÇÃO RESPOSTA SÍNDROME RESPOSTA INFLAMATÓRIA SISTÉMICA RECUPERAÇÃO REANIMAÇÃO CHOQUE LESÃO FALÊNCIA SECUNDÁRIA DE ÓRGÃOS FALÊNCIA PROGRESSIVA DE ÓRGÃOS FALÊNCIA PRIMÁRIA DE ÓRGÃOS

IMPORT NCIA DA NUTRIÇÃO DOENÇA GRAVE + MÁ NUTRIÇÃO = l Dependência prolongada do

IMPORT NCIA DA NUTRIÇÃO DOENÇA GRAVE + MÁ NUTRIÇÃO = l Dependência prolongada do ventilador l Internamento prolongado na UCI l Aumento da susceptibilidade às infecções nosocomiais FMO l Aumento da mortalidade com malnutrição ligeira/moderada ou grave

NUTRIÇÃO: OBJECTIVOS GERAIS ACCP Consensus statement, 1997 Proporcionar suporte nutricional adequado a cada doente,

NUTRIÇÃO: OBJECTIVOS GERAIS ACCP Consensus statement, 1997 Proporcionar suporte nutricional adequado a cada doente, de acordo com: – Estado clínico – Estado nutricional – Formas de administração disponíveis

NUTRIÇÃO: OBJECTIVOS GERAIS l Prevenir / tratar deficiências em macro/ micronutrientes l Doses de

NUTRIÇÃO: OBJECTIVOS GERAIS l Prevenir / tratar deficiências em macro/ micronutrientes l Doses de nutrientes compatíveis com o metabolismo existente l Evitar complicações l Melhorar o prognóstico dos doentes

ENTERAL OU PARENTERAL

ENTERAL OU PARENTERAL

IMPACTO DA PAUSA ALIMENTAR - 1 l Balanço negativo do nitrogénio, agravamento da perda

IMPACTO DA PAUSA ALIMENTAR - 1 l Balanço negativo do nitrogénio, agravamento da perda de peso l Alterações morfológicas no intestino – Espessamento da mucosa – Proliferação celular – Altura das vilosidades l Mudanças funcionais – Aumento da permeabilidade – Diminuição da absorção dos aminoácidos

IMPACTO DA PAUSA ALIMENTAR - 2 l Mudanças enzimáticas/hormonais – Diminuição da sucrase e

IMPACTO DA PAUSA ALIMENTAR - 2 l Mudanças enzimáticas/hormonais – Diminuição da sucrase e lactase l Impacto na imunidade – Celular: Diminuição das células T, atrofia dos centros germinativos, proliferação mitogénica, diferenciação, função celular Th, alteração localização células – Humoral: Complemento, opsoninas, Ig. A secretora – (70 -80% de todas as Ig produzidas são Ig. A secretoras ) – Aumento da translocação bacteriana

ENTERAL ou PARENTERAL? l Nutrição Enteral : superior à Parenteral – Efeitos tróficos nas

ENTERAL ou PARENTERAL? l Nutrição Enteral : superior à Parenteral – Efeitos tróficos nas vilosidades intestinais – Reduz a translocação bacteriana – Suporta o Tecido Linfoide associado ao intestino – Promove a secreção e função da Ig. A – Mais baixo custo l Nutrição parenteral – Acesso ev – Risco infeccioso

ENTERAL + PARENTERAL É A MELHOR ASSOCIAÇÃO 120 doentes adultos (médicos e cirurgicos) l

ENTERAL + PARENTERAL É A MELHOR ASSOCIAÇÃO 120 doentes adultos (médicos e cirurgicos) l enteral + parenteral vs alimentação enteral l Prospectivo, randomizado, controlado, duplamente cego, l RBP, pré-albumina aumentaram significativamente D 0 -7 l Sem redução na morbilidade na UCI l Sem redução na duração: internamento UCI, ventilação, FMO, diálise l Redução do internamento hospitalar ( 2 dias) l Mortalidade idêntica aos 90 dias e 2 anos Bauer et al, Intensive care med. 2000: 26, 893 -900 l

ABORDAGEM PRÁTICA - 1 l Avaliação Nutricional – História: malnutrição prévia, doença subjacente, perda

ABORDAGEM PRÁTICA - 1 l Avaliação Nutricional – História: malnutrição prévia, doença subjacente, perda ponderal recente (> 5% em 3 semanas ou >10% em 3 meses) – Ex. Físico: antropometria, IMC, evidência de desnutrição – Laboratório: albumina (t ½ 18 -21 d), transferrina (t ½ 8 d), pré-albumina (t ½ 2 d), Proteína ligação retinol (RBP) (t ½ 0. 5 d)

ABORDAGEM PRÁTICA- 2 Avaliação da doença actual Hipermetabolismo - queimaduras, sepsis, Falência Multiorgânica, trauma

ABORDAGEM PRÁTICA- 2 Avaliação da doença actual Hipermetabolismo - queimaduras, sepsis, Falência Multiorgânica, trauma l Procedimentos GI – pausa alimentar prolongada l Falência órgãos alvo (Hepática/renal, etc) l Registo metabólico - facilita avaliação do gasto energético, quociente respiratório

QUANDO INICIAR NUTRIÇÃO ENTERAL : l Logo que possível - habitualmente dentro de 24

QUANDO INICIAR NUTRIÇÃO ENTERAL : l Logo que possível - habitualmente dentro de 24 horas no traumatismo grave, queimaduras e estados de catabolismo l Contra-indicações à nutrição enteral : – Intestino não funcionante, disrupção anatómica, isquemia intestinal – Peritonite grave – Estados graves de choque

FORMAS DE ALIMENTAÇÃO l Naso-gástrica – Requer motilidade/esvaziamento gástrico l Trans-pilórica – Eficaz na

FORMAS DE ALIMENTAÇÃO l Naso-gástrica – Requer motilidade/esvaziamento gástrico l Trans-pilórica – Eficaz na atonia gástrica / ileus intestinal – Sonda de silicone / poliuretano – Posicionamento, agentes pro-cinéticos / fluoroscopia/ p. H/ orientação endoscópica l Posicionamento percutâneo / cirúrgico – Botão gastrostomia (PEG) se são previsíveis > 4 semanas suporte nutricional – Jejunostomia se Refluxo. GE, gastroparesia, pancreatite

POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES DA NUTRIÇÃO ENTERAL l Dificuldades no esvaziamento gástrico l Aspiração do conteúdo

POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES DA NUTRIÇÃO ENTERAL l Dificuldades no esvaziamento gástrico l Aspiração do conteúdo gástrico l Diarreia l Sinusite l Esofagite /erosões l Deslocamento da sonda para alimentação

NECESSIDADES NUTRICIONAIS 25 -30 Kcal não proteicas /kg/d (adultos sexo masculino) l 20 -25

NECESSIDADES NUTRICIONAIS 25 -30 Kcal não proteicas /kg/d (adultos sexo masculino) l 20 -25 Kcal não proteicas /kg/d (adultos sexo feminino) l Crianças: Taxa metabólica basal de 37 -55 Kcal/kg/d (50% de gasto energético) + Actividade + crescimento l Factores que aumentam gasto energético l – Febre 12% – Queimaduras até 100% – Sepsis 40 -50 % – Cirurgia Major 20 -30%

Gasto Energético em repouso Idade (anos) Gasto Energético (kcal/kg/dia) 0– 1 55 1– 3

Gasto Energético em repouso Idade (anos) Gasto Energético (kcal/kg/dia) 0– 1 55 1– 3 57 4 – 6 48 7 – 10 40 11 -14 (Masc/Fem) 32/28 15 -18 (Masc/Fem) 27/25

Factores a adicionar ao Gasto Energético em repouso Manutenção Actividade Febre Trauma Simples Lesões

Factores a adicionar ao Gasto Energético em repouso Manutenção Actividade Febre Trauma Simples Lesões Multiplas Queimaduras Sepsis Crescimento Factor Multiplicação 0, 2 0, 1 -0, 25 0, 13/por grau > 38ºC 0, 2 0, 4 0, 5 -1 0, 4 0, 5

NECESSIDADES NUTRICIONAIS Aporte proteico inicial 1, 2 -1, 5 g/kg/d l Micronutrientes - adicionar

NECESSIDADES NUTRICIONAIS Aporte proteico inicial 1, 2 -1, 5 g/kg/d l Micronutrientes - adicionar se refeições de pequeno volume ou doente com perdas excessivas l Calcular individualmente, 24 -30 cal/30 ml fórmula l Normalmente débitos contínuos são tolerados melhor l Aumentar na fase recuperação para atingir crescimento previsto (“catch up”) l Calorias adequadas = crescimento adequado l

COMPOSIÇÃO DA FÓRMULA l Hidratos proteicas de Carbono: 60 -70% de calorias não –

COMPOSIÇÃO DA FÓRMULA l Hidratos proteicas de Carbono: 60 -70% de calorias não – Polissacáridos/dissacáridos/monossacáridos – Polímeros de Glucose são melhor absorvidos l Lípidos: 30 -40% de calorias não proteicas – Fonte de ácidos gordos essenciais – Calorias concentradas – mas pior absorção – Triglicerídeos Cadeia Média - melhores por absorção directa para o sistema porta

COMPOSIÇÃO DA FÓRMULA l Proteínas – polímeros (necessidade de enzimas pancreáticas) ou péptidos –

COMPOSIÇÃO DA FÓRMULA l Proteínas – polímeros (necessidade de enzimas pancreáticas) ou péptidos – Pequenos péptidos provenientes da hidrólise das proteínas do soro do leite são absorvidos melhor do que AA livres l Fibras – Insolúveis – reduzem diarreia, lentificam trânsito intestinal, melhor controlo glicémico – Degradadas em ácidos gordos cadeia curta - tróficos para o cólon

COMPOSIÇÃO FÓRMULAS ESPECIAIS l Pulmonar: – gorduras elevadas (50%), hidratos de carbono baixos l

COMPOSIÇÃO FÓRMULAS ESPECIAIS l Pulmonar: – gorduras elevadas (50%), hidratos de carbono baixos l Hepática: – AA cadeia ramificada doses altas, AA aromáticos doses baixas, < 0, 5 g/kg/d proteínas encefalopatias l Renal: – proteínas baixas, densidade calórica elevada; PO 4 , K, Mg baixos – Taxa FG > 25: 0, 6 -0, 7 g/kg/d – Taxa FG < 25: 0, 3 g/kg/d l Estimuladoras do sistema imunitário

IMUNO-MODULAÇÃO l Glutamina l Arginina l Ácidos gordos (w-3) l Nucleótidos l Vitaminas e

IMUNO-MODULAÇÃO l Glutamina l Arginina l Ácidos gordos (w-3) l Nucleótidos l Vitaminas e minerais Queimados em idade pediátrica: Arginina & suplementos de ácidos gordos w-3 reduzem infecções, duração internamento (Gottslisch: J Parenter. Ent. Nutr. 14: 225, 1990)

IMUNO-MODULAÇÃO l Glutamina + arginina + AA de cadeia ramificada (Immunaid®) l Arginina +

IMUNO-MODULAÇÃO l Glutamina + arginina + AA de cadeia ramificada (Immunaid®) l Arginina + Ácidos gordos omega-3 +RNA (Impact®) – Iniciar alimentação enteral em 36 horas – Mortalidade e episódios de bacteriémia reduzidos – Efeitos mais significativos em doentes APACHE II 10 -15 Galban et al, CCM, 2000; 28: 3, (643 -48)

IMUNO-MODULAÇÃO MECANISMOS DESCONHECIDOS l Redução da duração e magnitude da resposta inflamatória l Provocará

IMUNO-MODULAÇÃO MECANISMOS DESCONHECIDOS l Redução da duração e magnitude da resposta inflamatória l Provocará desequilíbrio entre os processos pró e anti-inflamatórios ? ? l Dos múltiplos ingredientes nestas formulas especiais: qual é o “tal” ? l Efeitos benéficos observados nos doentes com NE precoce

IMUNO-MODULAÇÃO Estudos conclusivos, indicações precisas & Análise custo-benefício ainda são necessárias

IMUNO-MODULAÇÃO Estudos conclusivos, indicações precisas & Análise custo-benefício ainda são necessárias

NUTRIÇÃO ENTERAL NA DOENÇA CRÍTICA: l Manutenção do status nutricional l Previne o catabolismo

NUTRIÇÃO ENTERAL NA DOENÇA CRÍTICA: l Manutenção do status nutricional l Previne o catabolismo l Fornece resistências à infecção l Efeito potencial na imuno-modulação

NUTRIÇÃO PARENTERAL (NP) A composição da NP baseia-se em: l Necessidades hídricas l Necessidades

NUTRIÇÃO PARENTERAL (NP) A composição da NP baseia-se em: l Necessidades hídricas l Necessidades energéticas l Vitaminas l Oligoelementos l Outros aditivos - Heparina, inibidor H 2, etc

Necessidades Hídricas Necessidades hídricas = Manutenção + reposição desidratação + reposição perdas persistentes Necessidades

Necessidades Hídricas Necessidades hídricas = Manutenção + reposição desidratação + reposição perdas persistentes Necessidades hídricas de Manutenção 1 - 10 kg = 100 ml/kg/day 10 - 20 kg = 1000 ml + 50 ml por cada kg > 10 kg 20 kg = 1500 ml + 20 ml por cada kg > 20 kg NP geralmente deve ser usado para a manutenção das necessidades l Défice e reposição das perdas devem ser providenciadas separadamente. l Não esquecer de considerar medicações, bólus, perfusões, linhas de medição de pressão e outros líquidos EV ao efectuar os cálculos. l

Necessidades Energéticas Necessidades energéticas diárias totais (kcal/dia) = Gasto Energético em Repouso (GER) +

Necessidades Energéticas Necessidades energéticas diárias totais (kcal/dia) = Gasto Energético em Repouso (GER) + GER (Factores Totais) Factores = Manutenção + Actividade + Febre + Trauma Simples + Lesões Múltiplas + Queimaduras + Crescimento

NP- normas sugeridas para Início e Manutenção Substrato Início Progressão Objectivos Comentários Dextrose 10%

NP- normas sugeridas para Início e Manutenção Substrato Início Progressão Objectivos Comentários Dextrose 10% 2 -5%/dia 25% Amino ácidos 1 g/kg/dia 0, 5 -1 g/kg/dia 2 -3 g/kg/dia Lípidos 20% 1 g/kg/dia 0, 5 -1 g/kg/ddia 2 -3 g/kg/dia Aumentar conforme tolerância Se hiperglicémia ponderar insulina Manter ratio calorias : nitrogenio 200: 1 Usar apenas 20%

Gasto Energético em repouso Idade (anos) GER (kcal/kg/dia) 0– 1 55 1– 3 57

Gasto Energético em repouso Idade (anos) GER (kcal/kg/dia) 0– 1 55 1– 3 57 4 – 6 48 7 – 10 40 11 -14 (Masc/Fem) 32/28 15 -18 (Masc/Fem) 27/25

Factores a adicionar ao GER Manutenção Actividade Febre Trauma Simples Lesões Múltiplas Queimaduras Sepsis

Factores a adicionar ao GER Manutenção Actividade Febre Trauma Simples Lesões Múltiplas Queimaduras Sepsis Crescimento Factor Multiplicação 0, 2 0, 1 -0, 25 0, 13/por grau > 38ºC 0, 2 0, 4 0, 5 -1 0, 4 0, 5

Protocolo de monitorização sugerido Peso Glicosúria Glicémia capilar Laboratorial 1ª semana Diariamente Por turno

Protocolo de monitorização sugerido Peso Glicosúria Glicémia capilar Laboratorial 1ª semana Diariamente Por turno Diariamente: Glicose, ureia, creatinina, Na, K, Cl, CO 2, Ca, Mg, Pi, triglicerídeos Função hepática Semanas seguintes Diariamente Por turno Glicose, ureia, creatinina, Na, K, Cl, CO 2, Ca, Mg, Pi : 2 x/sem Hemograma, função hepática: 1 x/semana Triglicerídeos: 2 x/semana

Cálculos Dextrose l ____g/100 ml Dextrose ____ml/dia = ____gramas/dia l _____g/dia (peso 1, 44)

Cálculos Dextrose l ____g/100 ml Dextrose ____ml/dia = ____gramas/dia l _____g/dia (peso 1, 44) = _____mg/kg/min l _____g/kg/dia 3, 4 kcal/g = _____ kcal/kg/dia

Cálculos Gordura l 20 gramas/100 ml gordura ____ml/dia = ____gramas/dia l ____ g/kg/dia 9

Cálculos Gordura l 20 gramas/100 ml gordura ____ml/dia = ____gramas/dia l ____ g/kg/dia 9 kcal/g = ____ kcal/kg/dia

Cálculos l Gramas Proteinas 6, 25 = _____ Nitrogenio não-proteicas Nitrog. = quociente Calorias:

Cálculos l Gramas Proteinas 6, 25 = _____ Nitrogenio não-proteicas Nitrog. = quociente Calorias: Nitrogenio l Calorias

Perigos de sobrealimentação l l l l Diarreia secretora (com NE) Hiperglicemia, glicosúria, desidratação,

Perigos de sobrealimentação l l l l Diarreia secretora (com NE) Hiperglicemia, glicosúria, desidratação, lipogénese, esteatose hepática, disfunção hepática Anomalias dos electrólitos : PO 4 , K, Mg Sobrecarga de volume, Falência Cardíaca Congestiva Produção de CO 2 - frequência respiratória Consumo de O 2 Aumento da mortalidade (em estudos com adultos)

MONITORIZAÇÃO Prevenção sobrealimentação l Hidratos Carbono: elevação Quociente Respiratório indica excesso carbohidratos, substâncias redutoras

MONITORIZAÇÃO Prevenção sobrealimentação l Hidratos Carbono: elevação Quociente Respiratório indica excesso carbohidratos, substâncias redutoras nas fezes l Proteínas: Balanço Nitrogenado l Gordura: triglicerídeos l Monitorização das proteínas viscerais l Electrólitos, níveis de vitaminas l Avaliação das necessidades calóricas através do registo metabólico

CONCLUSÕES l Iniciar precocemente nutrição l Preferir via enteral logo que possível l Definir

CONCLUSÕES l Iniciar precocemente nutrição l Preferir via enteral logo que possível l Definir objectivos para cada doente l Dosear nutrientes de acordo com o metabolismo existente l É essencial a monitorização adequada l Evitar sobrecarga alimentar

QUESTÃO 1 l Quando deve ser iniciado o suporte nutricional num doente? – Apenas

QUESTÃO 1 l Quando deve ser iniciado o suporte nutricional num doente? – Apenas após extubação – Após 3 dias de pausa alimentar – Após 5 dias de pausa alimentar – Após 7 dias de pausa alimentar – Logo que possível, preferencialmente 24 horas após admissão

QUESTÃO 2 l Qual será a melhor forma de suporte nutricional num rapaz de

QUESTÃO 2 l Qual será a melhor forma de suporte nutricional num rapaz de 10 anos com lesão cerebral, aumento da HIC e pneumonia de aspiração após intubação no local acidente. – Nutrição Parenteral – Nutrição Enteral – Uma combinação de nutrição enteral e parenteral – Apenas liquídos EV até melhor controle HIC

QUESTÃO 3 l Qual será a composição de NPT inicial para uma criança de

QUESTÃO 3 l Qual será a composição de NPT inicial para uma criança de 18 meses que pese 10 kg – Glucose 10%, Proteínas 20 g/dia, lípidos 5 g/d – Glucose 10%, Proteínas 10 g/dia, lípidos 15 g/d – Glucose 15%, Proteínas 5 g/dia, lípidos 20 g/d – Glucose 12. 5%, Proteínas 20 g/dia, lípidos 10 g/d – Glucose 10%, Proteínas 10 g/dia, lípidos 10 g/d