Nutricin Parenteral Abelardo Garca de Lorenzo y Mateos

Nutrición Parenteral Abelardo García de Lorenzo y Mateos Cátedra de Medicina Crítica

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§ § § Concepto y particularidades Indicaciones Contraindicaciones Vías y Modelos de infusión Nutrientes Complicaciones Cátedra de Medicina Crítica

CONCEPTO de Nutrición Parenteral Aporte de nutrientes por vía ya sea una por EXTRADIGESTIVA, § VENA periférica o central § la LÍNEA VENOSA en la hemodiálisis § el PERITONEO en la diálisis peritoneal Cátedra de Medicina Crítica

PREMISAS A TENER EN CUENTA Cátedra de Medicina Crítica

§ Su uso implica que la vía digestiva no es -total o parcialmente- utilizable § Los nutrientes iv. tienen características especiales § Eliminación proceso digestivo y hepático § “Rotura” barrera cutánea > posibilidad de infección Cátedra de Medicina Crítica

NPT • Técnica compleja • Complicaciones : - morbimortalidad - prolongan estancia hospital - aumentan costes • Equipos especializados: - minimizan / diagnóstico precoz efectos 2 os Cátedra de Medicina Crítica

NPT: Calidad del proceso Cátedra de Medicina Crítica

§ Valoración estado nutrición: – Antropométricas – Bioquímicos § Cálculo / medición requerimientos § Prescripción: – Controles – Complicaciones § Modificaciones prescripción Cátedra de Medicina Crítica

INDICACIONES Cátedra de Medicina Crítica

NP: Indicación Cuando no es posible, está contraindicada o no es suficiente la NE Cátedra de Medicina Crítica

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§ deberá ser utilizada cuando la función intestinal esté gravemente comprometida § cuando ha fallado la nutrición enteral § cuando por vía enteral no podamos cubrir los requerimientos calórico-proteicos § cuando la NE esté formalmente contraindicada Cátedra de Medicina Crítica

§ § ¿ ¿ A Quién ? Por qué Vía ? Cuando empezar ? Durante cuanto tiempo ? Cátedra de Medicina Crítica

ü Enfermo desnutrido o con riesgo de desnutrirse que no puede cubrir sus necesidades por vía digestiva § Estado nutritivo: desnutrido o con riesgo de desnutrición § Función gastrointestinal: intestino no funcionante § Situación clínica: Actual y perspectivas futuras § Duración de la terapia (> 5 días) Cátedra de Medicina Crítica

§ Obstrucción intestinal distal (? ) § Sangrado gastrointestinal agudo § Dolor y distensión abdominal § Fístula intestinal de alto débito (> 500 ml/d) § Diarrea intratable grave (> 1500 ml/d) § Pancreatitis aguda grave (? ) § Fase inicial del Síndrome de Intestino Corto § Inestabilidad hemodinámica grave § TCE - Fase precoz (? ) Cátedra de Medicina Crítica

Indicaciones de la NP como terapia primaria o terapia de soporte y efectividad Cátedra de Medicina Crítica

Indicación como terapia Primaria Efectividad probada SIC Fistula Enterocutanea FRA Fallo Hepatico (cirrosis) Quemados (+ NE) Efectividad no probada EII Anorexia nervosa Cátedra de Medicina Crítica

Indicación como terapia de Soporte Efectividad probada Enteritis rádica Enteritis quimioterápica Perioperatoria en malnutridos Pancreatitis Aguda & Grave Efectividad no probada Pancreatitis crónica Perioperatoria en caquexia cardiaca VM con íleo Cátedra de Medicina Crítica

¿ CUÁNTO TIEMPO ? Hasta que pueda ingerir por via ORAL-ENTERAL CANTIDADES ADECUADAS a la patología Cuando se decida FINALIZAR los tratamientos Cátedra de Medicina Crítica

CONTRAINDICACIONES Cátedra de Medicina Crítica

§ Duración < 5 días § Cirugía de Urgencia § Pronóstico no mejorable con SN Agresivo § Rechazo de otros tratamientos Médicos o Quirúrgicos Cátedra de Medicina Crítica

VIAS Cátedra de Medicina Crítica

Periféricas Centrales Antebrazo: Cubital Radial Brazo: Basílica Cefálica Subclavia Yugular Interna Femoral Cátedra de Medicina Crítica

AR VI OM AS ÍA VA SC UL AT AN Acceso Cátedra de Medicina Crítica

Situación del extremo distal del Catéter VENA CAVA SUPERIOR Cátedra de Medicina Crítica

CATÉTER CENTRAL DE ACCESO PERIFÉRICO Cátedra de Medicina Crítica

Acceso Localización extremo catéter Cátedra de Medicina Crítica

ELECCION DEL CATÉTER Cátedra de Medicina Crítica

§ Material de fabricación § Tamaño: § Grosor - (Diámetro ext. /interno) (French/gauges) § Longitud § Número de luces § Percutáneo, tunelizado, implantado § Otros: valvulado, impregnados de antibiótico y/o antiséptico, heparinizado etc. Cátedra de Medicina Crítica

VIAS CENTRALES : Material Larga Duración ( > 30 días ) C A VI O R B N Tunelizados Silicona AN KM > Duración < Infecciones C I H Silicona Poliuretano LE B A T N A L P IM Cátedra de Medicina Crítica < Infección < Cuidados Cirugía

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CATÉTERES DE LARGA DURACIÓN Cátedra de Medicina Crítica

TIPOS DE NUTRICIÓN PARENTERAL Cátedra de Medicina Crítica

§ NUTRICIÓN PARENTERAL CENTRAL § NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA • PARENTERAL PERIFÉRICA HIPOCALÓRICA Cátedra de Medicina Crítica

NUTRICIÓN PARENTERAL CENTRAL DEFINICIÓN La que aporta todos los nutrientes por via venosa con extremo central INDICACIONES § § Necesidades nutricionales que requieren concentraciones de nutrientes con osmolaridad > 800 m. Osml/l Venas periféricas problemáticas Cátedra de Medicina Crítica

NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA • • Es un concepto de VÍA que además implica una determinada OSMOLARIDAD. Es (puede ser) una nutrición COMPLETA porque tiene macro y micronutrientes DEFINICIÓN: NP con Osmolaridad < 800 -1000 m. Osm / l Cátedra de Medicina Crítica

PROS Y CONTRAS Fácil acceso Difícil canalización Contacto extenso (longitudinal) Tromboflebitis Trombosis Cátedra de Medicina Crítica

INDICACIONES Desnutrición moderada Necesidad de NP < 7 - 10 días Falta acceso venoso central Relación Riesgo/Beneficio negativo para la vía central Complemento N. Oral o N. Enteral insuficiente CONTRAINDICACIONES NP prolongada Desnutrición grave Necesidades nutricionales elevadas Pacientes con oliguria, fallo cardiaco, restricción líquida Necesidades elevadas de electrolitos Sin accesos periféricos Cátedra de Medicina Crítica

NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA HIPOCALÓRICA (o parcial ) DEFINICIÓN Mezcla iv con macro y micronutrientes, pero con una cantidad de calorías baja, y que puede ser infundida por via periférica (habitualmente sin grasas) INDICACI 0 NES En ingesta calórica oral o enteral inadecuada CONTRAINDICACIONES NP Normo o hipercalórica/proteica Cátedra de Medicina Crítica

TÉCNICAS DE ADMINISTRACIÓN Cátedra de Medicina Crítica

CONTINUA 24 h al día Indicación : • NP Hospitalaria • NP Domiciliaria y con problemas de sobrecarga de volumen CÍCLICA Durante el día o la noche Indicación: NP a Domicilio Contraindicación: Pérdidas muy elevadas (fístulas) Cátedra de Medicina Crítica

NUTRIENTES Cátedra de Medicina Crítica

Hidratos de Carbono: Carbono Glucosa Proteinas: Proteinas Aminoácidos (estandar, especiales: Gln, Taurina, Histidina. . ) Grasas: Grasas Emulsiones de ácidos grasos: LCT (w-9, w-6, w-3), MCT, combinaciones Vitaminas + Minerales + Elementos traza/oligolementos Cátedra de Medicina Crítica

DENSIDAD CALÓRICA Hidratos de carbono = 4 kcal/g Lípidos (grasas) = 9 kcal/g Proteinas (aminoácidos) = 4 kcal/g Proteinas (AAs) /6, 24 = g de N 2 Cátedra de Medicina Crítica

50: 30: 20 Hd. C: L: P kcal totales kcal p kcal np rel kcal: N 2 § § rel kcal totales: g N 2 (150: 1) rel kcal np: g N 2 (130: 1) Cátedra de Medicina Crítica

Controles NPT Cátedra de Medicina Crítica

§ Controles clínicos : - constantes: tº; Fc; Fresp. ; PVC. . . - balances hídricos § Controles bioquímicos § Controles NPD / prolongada § Peso (1 ó 2 x semana) § Talla Cátedra de Medicina Crítica

§ Diarios: glucemias / glucosurias c/6 hrs hasta estabilización § Semanales o Bisemanales: Hemograma; Na+ / K+ / Cl- / Ca 2+ / P / urea / creatinina § Quincenales o Mensuales: prot. viscerales; orina 24 hrs; g. venosa; perfil hepático; t. protrombina; Mg 2+ / Zn Cátedra de Medicina Crítica

Complicaciones NPT Cátedra de Medicina Crítica

§ Mecánicas: cateterización § Infecciosas: acceso venoso central y/o manipulación de la bolsa § Metabólicas: nutrientes y situación metabólica Cátedra de Medicina Crítica

Complicaciones mecánicas: inserción catéter § § § Neumotórax : < 4 % Malposición Lesión arterial (subclavia / carótida) Hemótorax / hemomediastino Lesión plexo braquial / conducto torácico Embolismo (aéreo / catéter) Cátedra de Medicina Crítica

Complicaciones mecánicas: tardías (catéteres) § Obstrucción (fibrinolíticos) § Trombosis venosa / Tromboflebitis: - enf. riesgo - Eco - Doppler § Desconexión accidental § Pérdida accidental Cátedra de Medicina Crítica

Complicaciones infecciosas (acceso venoso central) § Profilaxis: protocolo inserción / cuidados § Origen infección: mezcla NPT; piel; conexión/es; hematógena § Gérmenes: staph. aureus/epidermis; BGN; Candida sp. Cátedra de Medicina Crítica

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Complicaciones metabólicas (I) § Bioquímicas: - Hiperglucemia - Hipoglucemia - Estado hiperosmolar - Déficit electrolitos § Efectos 2 os lípidos Cátedra de Medicina Crítica

Complicaciones metabólicas (II) § Déficits micronutrientes / otros § Síndrome realimentación § Enf. hepato-biliar § Enf. metabólica-ósea Cátedra de Medicina Crítica

Síndrome de realimentación § Pacientes con MEP grave § Realimentación: I. V. ; enteral ; oral § ICC / insuf. respiratoria : aumento vol. circulatorio --> intolerancia hídrica § Hipo: K+ / Mg 2+ / P § Déficit tiamina Cátedra de Medicina Crítica

Enfermedad hepato-biliar § Colecistitis alitiásica (barro biliar): § no ingesta oral § Enfermedad hepática: esteatosis / colestasis intrahepática: aumento transaminasas; GGT; f-alcalina § exceso energía Tto. : Intentar ingesta oral (mínima) / reducción calórica / metronidazol Cátedra de Medicina Crítica

Enfermedad metabólica-ósea § En pacientes con NP largo plazo: osteomalacia / osteoporosis § § Dolores óseos ; fracturas (vertebrales) Balance negativo Ca 2+ Ratio molar Ca 2+ / P en NPT (1: 1 a 1. 3: 1) Mantener aporte vit. D en NPT (? ) § Fármacos: corticoesteroides; ciclosporina; tacrolimus, DPH; heparina Cátedra de Medicina Crítica

Complicaciones de la NPT Hiperglucemia, diselectrolitemia, disfunción hepática – Hipertrigliceridemia – Aumento del BUN – Sobrehidratación Infección Cátedra de Medicina Crítica