INDICAS PARA A NUTRIO PARENTERAL Indications for parenteral

INDICAÇÕS PARA A NUTRIÇÃO PARENTERAL [Indications for parenteral nutrition]. Gómez López L. Nutr Hosp. 2017 Jun 26; 34(Suppl 3): 4 -8. doi: 10. 20960/nh. 1374. Review. Spanish. No abstract available. PMID: 29154660. Free Article. Similar articles. Clicar aqui com o eslide aberto Indicaciones de la nutrición parenteral (Artigo Livre!) Apresentação: Larissa A. Dutra Silveira Coordenação: Miza Vidigal www. paulomargotto. com. br Brasília, 7 de maio de 2020

INTRODUÇÃO § A nutrição parenteral (NP) pode ser usada em todas as crianças desnutridas ou em risco de desenvolver desnutrição aguda ou crônica para cobrir suas necessidades nutricionais, a fim de manter sua saúde e crescimento, desde que não possam ser administradas inteiramente por via enteral. § Via enteral insuficiente: ingestão limitada, digestão e / ou absorção prejudicadas, aumento de perdas, aumento do gasto energético e distúrbios metabólicos ou anatômicos; repouso intestinal pós cirurgia ou sintomas importantes relacionados à alimentação (dor, diarreia). § A administração de NP não impede o uso concomitante da via enteral. Deve-se manter a ingestão máxima tolerada pelo paciente § Trofismo intestinal; § Diminuição de incidência de complicações metabólicas e infecciosas secundárias à NP.

INTRODUÇÃO § Crianças - sensíveis às restrições nutricionais, principalmente devido à necessidade de energia para manter o crescimento ideal (lactação e adolescência). § Suporte nutricional: mais precoce do que em adultos § Tempo sem nutrientes: VARIÁVEL E INDIVIDUAL. § Quando a via enteral não é viável durante 5 a 7 dias: NP - ou antes, se o paciente já estiver desnutrido (exceção: RN). § Deve ser mantida até que seja alcançada uma transição adequada para a nutrição enteral e essas contribuições atinjam pelo menos 2/3 das necessidades nutricionais estimadas. § A NP não deve ser iniciada ou continuada em pacientes terminais quando as complicações ou o desconforto superam os benefícios e outros esforços terapêuticos foram limitados.

NUTRIÇÃO PARENTERAL NA FALHA INTESTINAL § Falha intestinal: redução da capacidade funcional do intestino abaixo do mínimo necessário para obter digestão e absorção adequadas de nutrientes e fluidos. § Síndrome do intestino curto: ausência anatômica, congênita ou adquirida de mais de 50% do intestino delgado. Secundária a patologias digestivas, como volvo ou atresias intestinais, e enterocolite necrosante (NE).

Patologia digestiva INDICAÇÕES TABELA 1 Patologia extra digestiva - Todo paciente desnutrido com o risco de desnutrição secundária por outra patologia; - Displasia broncopulmonar; - Oxigenação com membana extra- corpórea; - Perioperatório em paciente desnutrido grave; - Transplante de órgãos e medula óssea; - Pacientes em cuidados intensivos com diversas patologias; - Insuficiência cardíaca; - Insuficiência renal grave; - Instabilidade hemodinâmica; - RNPT; - EIM; - Pacientes oncológicos INTERVENÇÕES CIRÚRGICAS -Ressecção intestinal -Má rotação e volvo -Alterações da parede abdominal (gastrosquise, onfalocele, etc) -Doença de Hirschsprung complicada -Atresia intestinal (e Sd. Apple peel) -Ressecções intestinais amplas (Sd. Intestino curto) -Doença de Crohn grave ou com ressecções -Transplante intestinal MÁ ABSORÇÃO INTESTINAL -Displasia intestinal -Doença de inclusão de microvilosidades -Enterostomia proximal -Diarreia grave prolongada -Fístula enterocutânea -Imunodeficiências ALTERAÇÕES DA MOTILIDADE INTESTINAL -Peritonite -Enterite -Aganglionose intestinal -Pseudo obstrução intestinal crônica idiopática OUTROS -Enterocolite necrosante -Isquemia intestinal -Vômitos incoercíveis -Sangramento intestinal massivo -Enfermidades inflamatórias intestinais -Pancreatite aguda grave, fístula pancreática -Vasculite grave com afecção digestiva -Insuficiência hepática grave

INDICAÇÕES § RNPT: maior probabilidade de adaptação intestinal – No 3º trimestre, o intestino dobra de tamanho e essa possibilidade também é mantida após o nascimento. Portanto, é possível obter autonomia enteral mesmo após vários anos de necessidade de NP. §Fatores que favorecem a adaptação: comprimento e localização do segmento ressecado, presença da válvula ileocecal, ausência de crescimento bacteriano, tratamento multidisciplinar, número limitado de infecções, viabilidade de acesso, intestino remanescente comprimento e condição adequados, bom estado nutricional do paciente, presença de cólon residual em continuidade com o intestino delgado e a composição, início e progressão da alimentação enteral. § NP: nutrientes suficientes para manter o crescimento do paciente e do intestino até que possam ser administrados pela via digestiva – protege infecções

NUTRIÇÃO PARENTERAL NO RECÉM NASCIDO PREMATURO § RNPTs especialmente < 32 semanas: imaturidade anatômico-funcional § Necessidades de nutrientes por via enteral limitada § Risco enterocolite necrosante § Objetivo nutricional no RNPT: imitar o crescimento intrauterino. A NP evitará desnutrição precoce, que diminuirá a morbidade (infecções, prolongamento da ventilação mecânica) e a mortalidade. § Deve ser iniciada nas primeiras horas de vida se a estabilidade hemodinâmica do paciente permitir

NUTRIÇÃO PARENTERAL NO PACIENTE CRÍTICO § Pacientes em UTI: desnutrição e às vezes supernutrição que aumenta, em ambos os casos, morbimortalidade. §Nutrição enteral: iniciada precocemente. § NP: reservada para os casos em que a via enteral não pode ser usada ou é insuficiente (fístulas gastrointestinais de débito alto, isquemia intestinal, sangramento ativo ou quando se prevê um jejum de mais de 3 -7 dias). § Início: depende da idade, estado nutricional do paciente, tipo doença ou cirurgia realizada, embora não haja concordância atualmente unânime neste momento § É preferível a administração da NP por meio de uma bomba de infusão, pois evita grandes variações na glicemia, efeito relacionado a uma aumento da morbimortalidade.

NUTRIÇÃO PARENTERAL PERIOPERATÓRIA § Apoio nutricional em crianças no pré e pós-operatório também pode reduzir o número de complicações pós-operatórias, pois melhoram a imunidade humoral, facilita a reabilitação e diminui o tempo de recuperação, principalmente se desnutridos. § Nutrição perioperatória: sem evidência. § Idealmente, pacientes com risco nutricional devem ser identificados durante o avaliação e tratamento pré-operatórios devem ser implementados antes da cirurgia.

NUTRIÇÃO PARENTERAL NO PACIENTE ONCOLÓGICO § Desnutrição: comum em doenças neoplásicas § Tipo de tumor, efeitos colaterais dos quimioterápicos (náusea, mucosite, atraso no esvaziamento gástrico, má absorção, diarreia), inflamação, aumento do gasto calórico, anorexia e o tipo de resposta metabólica típica da agressão. §Objetivos tratamento nutricional: desenvolvimento infantil, manter reservas corporais e maximizar seu estado funcional. §A NP não é rotineiramente indicada, pois não foi demonstrado ser mais eficaz que a nutrição enteral em crianças bem nutridas, além disso, pode aumentar o risco de complicações, especialmente infeccioso.

NUTRIÇÃO PARENTERAL EM DOENÇAS DO FÍGADO § O manejo nutricional depende do tipo de doença hepática e da idade da criança, mas pacientes com insuficiência hepática, especialmente em uma situação pré-transplante e com doença hepática colestática, necessitam de apoio com mais frequência. §A desnutrição é um indicador de mau prognóstico em relação à sobrevivência e, igualmente, à impossibilidade melhorar o estado nutricional antes do transplante aumenta a complicações pós-operatórias risco e mortalidade. §A NP pode ser usado quando a via enteral é limitada (varizes esofágicas com risco de sangramento, sangramento gastrointestinal, náuseas, anorexia, digestão e absorção prejudicadas) embora deva ser feita uma tentativa de manter a nutrição enteral a medida do possível.

NUTRIÇÃO PARENTERAL EM DOENÇAS RENAIS § O manejo nutricional depende do tipo e grau da alteração renal, tipo de diálise, se realizada, e acima de tudo, a situação nutricional do paciente e sua taxa de crescimento. § A desnutrição protéico-calórica é a forma mais frequente de alteração nutricional em pacientes nefropáticos devido à baixa ingestão, estado inflamatório mantido, perdas por diálise de proteínas, vitaminas e minerais, a alterações hormonais e distúrbios metabólicos e gastrointestinais secundários a uremia (anorexia, gastrite, esofagite, náusea). §Em pacientes com insuficiência renal, a desnutrição parece estar relacionada a aumento da mortalidade. A NP é indicada em pacientes desnutridos que não podem atender a todos os seus requisitos devido a via enteral, especialmente na insuficiência renal aguda.

NUTRIÇÃO PARENTERAL NA PANCREATITE AGUDA § Na pancreatite leve ou moderada: mais de 80% dos pacientes serão capazes de realizar alimentação oral em menos de 3 -7 dias, desde que não havia desnutrição prévia. § A NP administrada rotineiramente não é indicada! Aumento do tempo de internação, impacto negativo na resposta inflamatória sistêmica, pode produzir superalimentação e aumenta as complicações infecciosas. §Pancreatite grave: uso de NP ainda é controverso. A nutrição enteral será o suporte de escolha sempre que o paciente tolerar, preferencialmente por sonda nasogástrica ou nasoentérica em administração contínua. Se a tolerância é ruim ou se as contribuições planejadas não puderem ser gerenciadas, a NP começará, se possível, mantendo uma certa contribuição por via enteral. As complicações da pancreatite (fístulas, pseudocistos ou necrose pancreática) não são contraindicações absolutas para nutrição enteral.

NUTRIÇÃO PARENTERAL NA DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL (DII) § Pacientes com DII: grupo de risco para desnutrição, deficiências de micronutrientes, osteoporose e distúrbios do crescimento, em crianças com inflamação grave; §Origem da desnutrição (anorexia, baixa ingestão, dor abdominal, diarreia, má absorção), nos tratamentos administrados e pelo aumento dos gastos secundário energético à inflamação sustentada; é necessário monitorar o estado nutricional e a composição corporal do paciente, principalmente na adolescência. § A NP não é uma terapia primária, pois não é necessário repouso intestinal para obter remissão da doença ou diminuir a necessidade de cirurgia; será usado principalmente em o caso de insuficiência intestinal secundária.

NUTRIÇÃO PARENTERAL DOMICILIAR § Nutrição parenteral domiciliar (NPD) é indicada em crianças com insuficiência intestinal primária ou secundária e constitui a primeira opção terapêutica. § Este tratamento nutricional alcança, na maioria dos casos, a recuperação e adaptação intestinal em períodos variáveis de tempo. § Permite que o paciente seja integrado à sua vida familiar e social de sempre. A NP não é indicada se os riscos ou os sofrimentos impostos pela técnica forem maiores que os benefícios. § Requisitos: - O paciente deve estar em uma situação clínica estável com necessidades nutricionais (macronutrientes, água e eletrólitos) conhecidos e constantes. - Os pais ou cuidadores regulares da criança devem receber treinamento específico para a administração de NPD e devem ser capazes de armazenar e gerenciar a NP com segurança em casa.

REFERÊNCIAS Consulte no artigo original clicando em Indicaciones de la nutrición parenteral com o eslide aberto

Nota do Editor da página neonatal www. paulomargotto. com. br, Dr. Paulo R. Margotto. Consultem também! Aqui e Agora! Drs. Sandra Lins, Paulo R. Margotto e Marta David Rocha de Moura

Nos pré-termos, principalmente os extremos (<28 semanas) em Nutrição Parenteral (NP) ter sempre em mente a necessidade da combinação da nutrição parenteral com a nutrição enteral, com o objetivo de diminuir as complicações da NP (colestase), a sepse, a retinopatia da prematuridade e a enterocolite necrosante, além de atingir mais rapidamente a nutrição enteral plena (150 mg/kg) e melhor crescimento e desenvolvimento desses bebês. NUTRIÇÃO ENTERAL PLENA: UMA META PRECOCE OU TARDIA Cléa Leone (SP). XIX Congresso Brasileiro de Perinatologia, 25 -28 de novembro de 2007, Fortaleza. Realizado por Paulo R. Margotto Clique Aqui! (com o eslide aberto) O grande objetivo de uma boa nutrição aos recém-nascidos (RN) pré-termos é promover o seu crescimento e desenvolvimento da forma mais plena. A nossa responsabilidade é muito grande, existem muitos desafios, muitas dúvidas. O que fazer então? Temos que garantir uma boa nutrição. A NP nos mostra cada vez mais que ela não é uma solução; é uma alternativa, diria, um acessório, para nos ajudar a chegar aonde deveremos chegar.

A grande característica metabólica do pré-termo extremo é a intensa proteólise (tem catabolismo intenso Regulation of proteolysis and optimal protein accretion in extremely premature newborns. Denne SC. Am J Clin Nutr. 2007 Feb; 85(2): 621 S-624 S. PMID: 17284766. Similar articles O nosso desafio é suprimir esta proteólise e implementar a síntese protéica e assim, alcançar um balanço protéico que vá promover o crescimento. Por outro lado, estes pré-termos extremos têm uma resistência grande de resposta à oferta endovenosa de aminoácidos (embora se preconize o uso precoce de aminoácidos e este, seguramente é um avanço) os efeitos sobre a proteólise são muito limitados. Assim, quando se atinge a NP Plena, 17% dos RN de termo conseguem suprimir a proteólise. Nos prematuros, praticamente não se tem resposta. Portanto, para se alcançar os objetivos propostos com a nutrição, temos que investir na NE (esta é muito mais efetiva na diminuição da proteólise e aumenta a incorporação protéica).

Este é um outro estudo que verifica a possibilidade de diminuição da proteólise associando a nutrição parenteral com a nutrição enteral (60% dos prematuros receberam NP e 40% NE), sendo comparados com o RN em NE Plena. Os autores relataram que o grupo da NE Plena conseguiu reduzir a taxa de proteólise. Então vejam que é a NE que realmente vai reduzir a proteólise. (van der Schoor SR, Reeds PJ, Stellaard F, Wattimena JD, Sauer PJ, Büller HA, van Goudoever JB. Gut. 2004 Jan; 53(1): 38 -43. PMID: 14684574. Free PMC Article. Similar articles. Artigo Livre!) Prematuros extremos não alcançam NE plena por um período de semanas sendo proveitoso combinar NP e NE, podendo assim diminuir proteólise e aumentar incorporação proteica RN em Nutrição Parenteral devemos sempre combinar com a Nutrição Enteral

NUTRIÇÃO PARENTERAL NO RECÉM-NASCIDO-2020 Maria Rita Carvalho Garbi Novaes, Marta David Rocha de Moura, Paulo R. Margotto, Fabiana Moreira Pontes, Cira Ferreira Antunes Costa. CAP ÍTULO DO LIVRO ASSISTÊNCIA AO RECÉM-NASCIDO DE RISCO, 4 a EDIÇÃO, 2020, EM PREPARAÇÃO O número de crianças nascidas prematuras que sobrevivem aumentou expressivamente nas últimas décadas. Um dos fatores com grande impacto neste incremento foram os avanços na NP do prematuro. O maior objetivo da NP é assegurar que o prematuro cresça como se ainda estivesse no ambiente intrauterino com satisfatório desenvolvimento funcional. A necessidade da nutrição adequada para o recém-nascido prematuro é um dos maiores desafios da neonatologia porque dela dependem a sobrevida, o crescimento e o desenvolvimento cognitivo e motor satisfatório e, em longo prazo, a prevenção das doenças crônicas não transmissíveis. Trata-se de um dos grupos mais vulneráveis no ciclo da vida, necessitando avaliação e recomendações nutricionais diferenciadas. Esta modalidade de terapia nutricional exige o comprometimento e a capacitação de uma equipe multiprofissional visando à garantia da sua eficácia e segurança. Esta equipe deve ser constituída por médicos, farmacêuticos, nutricionistas, enfermeiros, psicólogos, fisiatras, entre outros, resultando em ações mais especializadas ao paciente. Este capítulo visa apresentar e discutir estudos publicados sobre aspectos principais da nutrição parenteral em neonatologia, considerando a composição e a manipulação da nutrição parenteral, problemas relacionados à nutrição parenteral total (NPT) em recém-nascidos (RN) e a gestão, a avaliação e a informatização dos protocolos, prescrições e serviços.

INDICAÇÕES A nutrição parenteral (NP) é necessária ao paciente RN nos casos em que a alimentação oral em especial o leite humano não é possível ser oferecido ou é indesejável ou quando o paciente se encontra ao estado de desnutrição. Entre as indicações do uso de nutrição parenteral em recém-nascidos (RN) podem ser destacados os seguintes casos: -RN prematuros com peso de nascimento < 1. 500 g que não tenham expectativa de receber nutrição enteral em 3 dias; -RN com obstrução no trato gastrintestinal (TGI); -quando O TRATO GASTRINTESTINAL é insuficiente para suprir as necessidades do paciente; -quando a dieta enteral for suspensa por mais de 3 dias.

CONTRA-INDICAÇÕES OU LIMITAÇÕES A NP deve ser prescrita de forma individualizada e criteriosa devendo ser suspensa ou na presença das seguintes situações : desidratação, acidose metabólica grave, desequilíbrios eletrolíticos , distúrbios graves da glicemia e do cálcio, fase aguda da sepse, insuficiência renal aguda, insuficiência hepática aguda e hipertrigliceridemia com valores acima de 250 mg/dl de triglicerídeos. . Em algumas situações associadas ao stress (ex. cirurgia, cardiopatias em uso de prostaglandina E 1 ), não está preconizado interromper a NP, mas sim proceder a ajustes individuais.

AMINOÁCIDOS Na Unidade de Neonatologia do HMIB, recomendamos Nos RN menores 1500 g: Iniciar com 3 g/kg de aminoácidos na primeira prescrição – Aumento diário de 0, 5 -1 g/kg/dia – De acordo com a idade de gestação, máximo de: 4 g/kg/dia se 25 a 28, 6 semanas; 3, 5 g/kg/dia se 29 a 36, 6 semanas e 2, 8 -3 g kg/dia se ≥ 37 semanas

LIPÍDEOS Na Unidade de Neonatologia do HMIB, recomendamos RN menores de 28 semanas e 1000 g: Iniciar com 1 g/ kg de lipídeos no segundo dia de vida Aumentar até o máximo de 3 g/kg/dia independentemente da idade gestacional ao nascimento. Na presença de hiperbilirrubinemia indireta com níveis próximos aos indicativos de exsanguíneo transfusão, de acordo com o peso ao nascer, deve-se usar as seguintes doses máximas de emulsão de lipídeos: - <1000 g: dose máxima 0, 5 g/kg ◦ 1000 -1500 g: 1 g/kg ◦ >1500 g: 2 g/kg

CARBOIDRATTOS Na Unidade de Neonatologia do HMIB, recomendamos Prematuros: iniciar a 4 -6 mg / kg / min RNT iniciamos 5 – 6 mg/kg/min Utilizamos NPT padrão calculada para peso de 1000 g e assim, garantir a oferta de aminoácidos na primeira hora de vida dos recém-nascidos prematuros que oferece: Taxa hídrica de 60 ml/kg TIG 5 mg/kg/min Aminoácidos 3 gramas Gluconato de Cálcio 10% 2 ml

OBRIGADA!