Colestase associada a nutrio parenteral CANP em recmnascidos

Colestase associada a nutrição parenteral (CANP) em recémnascidos pequenos para a idade gestacional (Parenteral Nutrition-Associated Cholestasis (PNAC) in Small for Gestational Age Infants) Daniel T. Robinson and Richard A. Ehrenkranz J Pediatr 2008; 152: 59 -62 Apresentação: Cynthia Bettini L. de C. Monteiro Clarice de Menezes Alberto Guerra Dias Coordenação: Paulo R. Margotto www. paulomargotto. com. br 18/3/2008

Introdução n A maioria dos neonatos prematuros recebe nutrição parenteral (PN), como primeiro aporte nutricional. n Nutrição parenteral (NP) é um dos principais fatores para desenvolvimento de colestase em bebês prematuros. Principal complicação n Insuficiência hepática Outros contribuintes para colestase associada a NP: n Sepse tardia, enterocolite necrosante (NEC), cirurgia intestinal e falta de nutrição enteral. n Baixo peso extremo (<1000 g) n Não há como prevenir; CANP >50%

Introdução n Tratamento colestase n Estudos com ácido ursodeoxicólico lipídicas n RN Pequenos para a idade gestacional (PIG) ou com crescimento intra-uterino restrito (CIUR) apresentam maior número de anormalidades metabólicas hepáticas que quando comparados com RN AIG Autópsias de RN PIG expostos a Nutrição Parenteral: mais severa lesão hepática n n nutrição enteral plena e emulsões Hipótese: RN pré-termo PIG é um fator de risco independente para CANP

Objetivo Demonstrar que RN pré-termo PIG é fator de risco de independente para a colestase associada a nutrição parenteral

Materiais e Métodos n Estudo caso-controle n Retrospectivo n Aprovado pelo Comitê de pesquisa em humanos do Yale University School of Medicine

Materiais e Métodos n Critérios de inclusão: n Pacientes atendidos na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Yale New Haven Children’s Hospital n Período: 1º de janeiro de 1994 e 31 de dezembro de 2003 n IG < 34 semanas (estimativa obstétrica e exame físico); n Nutrição parenteral por mais de sete dias n Colestase: bilirrubina direta ≥ 2 mg/dl

Materiais e Métodos Grupo Controle: sem colestase Pareamento Caso – Controle (1: 2): 1) = IG e nascimento dentro de 3 meses; 2) =IG e nascimento dentro de 6 meses; 3) IG com diferença de 1 semana. n Critérios de exclusão: Colestase atribuída a: infecção congênita, obstrução anatômica das vias biliares, doença metabólica, desordem do TGI que requer cirurgia

Materiais e Métodos n Dados coletados: n incidência de colestase entre lactentes PIG n Prematuros PIG: peso ao nascimento < 10% do esperado para a IG (Curva de Alexandre et al, 1996) n Tempo de vida em que foi constatada a colestase e valor da BD no diagnóstico n Incidência de sepse tardia, enterocolite necrosante ou displasia broncopulmonar

Materiais e Métodos n Número de dias de exposição à nutrição parenteral antes do diagnóstico e tempo total de NP; n História de alimentação enteral: n o número de dias que não foram ofertados nutrição enteral aos bebês imediatamente após o nascimento n o número de dias que a alimentação foi interrompida antes e depois da nutrição enteral plena n o dia em que foi se obteve nutrição enteral plena (100 kcal/kg/dia);

Materiais e Métodos n Protocolo Nutricional no Período do estudo: n Soluções de aminoácidos Trophamine® e Liposyn® n Mudança no período de vida para início da nutrição enteral: n 24 -48 h e lipídeos: nos primeiros anos de estudo n Primeiras 24 h nos anos mais recentes

Materiais e Métodos n Infusões máximas de proteínas e lipídios: 33, 5 g/kg/dia; n Controle do nível lipídico n Dextrose: iniciada no 1° dia para atingir TIG entre 6 -8 mg/kg/min com máximo de 15 mg/kg/min no sétimo dia de vida n Não houve mudanças na NP após diagnóstico de colestase

Materiais e Métodos n Análise Estatística: n Para OR = 3 n n=71 (casos PIG) Incidência estimada de RN PIG na população estudada: 10% (α 5%, poder de 80%); n Teste T Student freqüências e análise do x² para médias e n Análise multivariada: regressão logística n Software SPSS versão 13. 0 (SPSS, Chicago, IL) n P>0, 05

Resultados A Odds Ratio para o desenvolvimento de colestase quando o RN foi PIG foi de 3, 3 (IC a 95%: 1, 6 -6, 6)

Resultados

Resultados n Foram identificados 79 RN com colestase para o estudo n 73 dispunham de 2 sujeitos controle n Controle: 14, 5% estavam no critério 3 de IG n Não havia diferenças entre características maternas n Lactentes com colestase tiveram maior incidência de comorbidades

Resultados n Colestase e sepse: Gram-negativos n Lactentes com colestase tinham o primeiro aporte nutricional enteral introduzido mais tarde que bebê sem colestase n Lactentes sem colestase alcançaram a nutrição enteral plena mais cedo n Os lactentes que apresentaram colestase, tiveram uma exposição maior à NP e houve mais dias em que a alimentação sofreu mais interrupções. n Embora crianças PIG tenham sido expostas à NP por 4 dias ou menos no momento do diagnóstico, essa diferença não foi significativa

Discussão n RNPT + PIG + NP de pelo menos 7 dias: aumento do risco de colestase; n Entretanto, fator de risco PIG pode ser independente e precisa de mais estudos; n Aumento na incidência de gram-negativos nas sepses do grupo com colestase;

Discussão n Possibilidade da influência do metabolismo hepático naqueles com baixo crescimento (alterações na transcrição, tradução e função das proteínas na produção de bile); n Outro fator contribuinte: metabolismo do cobre dois impactos: protetor como cofator aintioxidante, mas hepatotóxico quando em excesso (autópsias de RN PIG com CANP mostrou ausência de cobre no fígado, sugerindo insuficiente atividade antioxidante) n A maior incidência de displasia broncopulmonar nos RN prematuros com CANP pode ser explicado pela diminuição da biodisponibilidade da Vitamina A (tem sido relatado redução significativa de displasia broncopulmonar mos RN que receberam vitamina A); outra explicação é a coexistência de inflamação tanto na colestase quanto na displasia broncopulmonar

Discussão n Limitação do estudo: tipos e variações práticas no design retrospectivo (exames, resolução da doença, etc).

Conclusão n n O fator de o risco PIG é um fator independente para colestase em RN com nutrição parenteral; Bebês PIG requerem menos nutrição parenteral desenvolver colestase

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Abstract n n n n Objective To identify small for gestational age (SGA) as an independent risk factor for parenteral nutrition-associated cholestasis (PNAC). Study design In a case-control study, records of infants treated in the neonatal intensive care unit from 1994 through 2003 with gestational ages (GA) <34 weeks and exposure to parenteral nutrition (PN) ≥ 7 days were reviewed. The primary outcome was the incidence of cholestasis in infants who were SGA. Secondary outcomes included PN duration, age at full enteral nutrition (FEN) and incidence of late-onset sepsis, necrotizing enterocolitis (NEC) and bronchopulmonary dysplasia (BPD). Analysis was by t test, logistic regression, and χ2 analysis. Results Cases (n = 79) and control subjects (n = 152) had similar birth weights and GA (963 ± 465 g versus 1090 ± 463 g; 27 ± 2 weeks versus 27 ± 2 weeks; [mean ± SD]). Of the infants who were SGA, 58% developed cholestasis (OR = 3. 3, P <. 01). Infants with cholestasis achieved FEN later (43 ± 25 days versus 23 ± 11 days) and had higher rates of sepsis (80% versus 34%), NEC (51% versus 7%), and BPD (65% versus 25%; P <. 01). Of infants with cholestasis, infants who were SGA received fewer days of PN than infants who were appropriate for GA (49 ± 24 days versus 68 ± 36 days, P =. 024). Conclusion Being SGA is an independent risk factor for PNAC. Infants who are SGA require less PN for cholestasis to develop.

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n Colestase associada a nutrição parenteral total: prematuridade ou aminoácidos ? Autor(es): Paulo R. Margotto

n Terapia com o ácido ursodeoxicólico (UDCA) em neonatos de muito baixo peso ao nascer com colestase associada à nutrição parenteral Autor(es): Chien-Yi Chen Po-Nien Tsao

"É melhor tentar e falhar que se preocupar e ver a vida passar. É melhor tentar, ainda que em vão, que sentar-se fazendo nada até o final. Eu prefiro na chuva caminhar que, em dias tristes, em casa me esconder. Prefiro ser feliz, embora louco, que na conformidade viver. " Martin Luther King

Dr. Paulo R. Margotto, Dda. Cynthia, Dda. Clarisse e Ddo Alberto