PARENTERAL BESLENME KOMPLKASYONLARI A Kateter 1 Mekanik 2

PARENTERAL BESLENME KOMPLİKASYONLARI A. Kateter 1 - Mekanik 2 - Septik C. Gastrointestinal 1 - Hepatobiliyer 2 - Gastrik 3 - İntestinal B. Metabolik 1 - Karbonhidrat metabolizması 2 - Protein metabolizması 3 - Yağ metabolizması 4 - Elektrolit dengesizlikleri 5 - Eser elementler D. İmmunite

Katetere Bağlı Mekanik Komplikasyonlar • • • Pnömotoraks Hemo-pnömotoraks Hidrotoraks Şilotoraks • Kateter tıkanıklığı • Venöz tromboz • • • Ven perforasyonu Hava embolisi Kateter embolisi Arter ponksiyonu Sinir ve pleksus yar. • Malpozisyon • Kateterin çıkması

Katetere Bağlı Mekanik Komplikasyonlar Genel Mekanik Majör % 0. 4 - % 32 % 2. 3 - % 13. 5 % 12. 0 %. 4. 8 Kulaçoğlu HI, Dener C, Göçmen E, Kama NA. Complications of subclavian catheterization. Asian J Surg 1996; 19: 291 -4.

Deneyimsiz = 2 x Deneyimli Sznajder JI, Zveibel FR, Bitterman H. Central vein catheterization: failure and complication rates by three percutaneous approaches. Arch Intern Med 1986; 146: 259 -61. Deneyim < 25 > 25 Başarı oranı % 83. 1 % 89. 8 Komplikasyon oranı Mekanik Majör % 8. 5 % 4. 2 %13. 9 % 5. 1 Kulaçoğlu HI, Dener C, Göçmen E, Kama NA. Complications of subclavian catheterization. Asian J Surg 1996; 19: 291 -4.

Pnömotoraks Majör % 1 - % 10 Elektif kateterizasyon < % 4 Sitzman JV, Townsend TR, Siler MC, Bartlett JG. Septic and mechanical complications of central venous catheterization: a prospective study of 200 consecutive patients. Ann Surg 1985; 202: 766 -7. Subclavian kateterizasyon > İnternal juguler kateterizasyon

Hemotoraks Majör Hemotoraks + Pnömotoraks Hemo-pnömotoraks Tanı : • Önce şiddetli, sonra hafifleyen ağrı • Takipne • Taşikardi • Hematokrit • Radyografi

Şilotoraks • Siroz • Vena cava superior trombozu • Vena innominata trombozu Lenfatik basınç • Solda ( Ductus thoracicus sol subclavian vene dökülür ! )

Şilotoraks • Berrak veya süt görünümünde sıvı • Sıvının 15 -30 dakikada pıhtılaşması • Sızıntı Enfeksiyon Tedavi : • Kateter çekilir. • Lokal baskı uygulanır. • Sirküler sutür

Ven perforasyonu • • • Sert kateter, kateterin ven duvarına dik poziyonu Türbülan kan akımı - matkap etkisi Kalp ve büyük arterlerin devinimi Solunum hareketleri Ven duvarının erozyonu • Hidrotoraks • Hemomediastinum Geriye doğru serbest kan akımı olmaması • Radyolojik kontrol • Yakın izlem

Hava embolisi En tehlikeli komplikasyon 100 -200 cc hava………………fatal ! Kritik hasta…………… 20 cc hava yeterli Mortalite : % 40 - % 50 Şiddetli göğüs ağrısı, dispne, siyanoz, taşikardi, üfürüm, boyun venöz dolgunluğu Trendelenburg- sol lateral decubitis

Kateter embolisi • Kateterin trokar içinden geri çekilmesi sırasında • Kardiak aritmi • Yüksek oranda fatal Tedavi : • Floroskopi yardımı Önlem: • Kateterin trokarla birlikte geri çekilmesi • Seldinger yöntemi

Arter ponksiyonu Minör % 1. 6 - % 6 İnternal juguler ven kateterizasyonunda yüksek oranda Sağ tarafta daha sık • Doğru pozisyon • Sistolik kan basıncı > 200 mm. Hg • Palpasyon, oskültasyon…. . Anevrizma ?

Arter ponksiyonu Tanı : Yüksek basınçlı, fışkırır tarzda, açık kırmızı kan Tedavi : • Lokal baskı - 10 dakika • Aynı taraf perifer atımların kontrolü - 6 saat süreyle • Hasta antikoagülan tedavi alıyor mu ? GEÇ DÖNEM Arteriovenöz fistül

Kateter ucu yerleşim hatası • Uygun yer : Vena cava superior ile sağ atrium bileşkesinin 2 cm veya biraz daha üzeri. • • • % 3. 8 - % 38 Sağ tarafta yüksek oranda Karşı subclavian ven İnternal juguler ven Vena cava inferior Sağ atrium Kardiak aritmi Sağ ventrikül

Kateter tıkanıklığı • Minör Subclavian Yerdel 1991 Henriques 1993 Dinççağ 1992 % 4. 6 % 4. 7 % 8. 5 İnternal juguler % 5. 6

Kateter tıkanıklığı • Kateter veya bağlantılarında kan değiştirilmeli • Enjektörle basınçlı sıvı ? ? ? • Enjektörle aspirasyon !!! • • • Rehber tel Lipid solüsyonları Bekletilmiş “üçü bir arada” solüsyonlar Kan “Pinch-off” sendromu Kalsiyum tuzları

Venöz Tromboz % 0. 3 - % 70 % 20 -30 Otopsi çalışmalarında subklinik tromboz oranı % 50 Kolda ve boyunda şişlik, ağrı Superior vena cava sendromu : yüzde şişlik, görme bozukluğu. Kateter akımında değişiklik olmayabilir.

Septik Tromboz • Kateter çıkarıldıktan sonra bakteriyemi • Özellikle yanık olgularında • Tedavi : - Antikoagülan - Antibiotik - Embolektomi birlikte

• • • Sinir ve pleksus yaralanmaları Kateterin istem dışı çıkması İnternal juguler kateterizasyon Subclavian ven için % 2. 5 - % 5 Servikal pleksus Brakial pleksus Stellate ganglion Vagus Frenik sinir Rekürren sinir • • Yeni kateterizayon Yeni komplikasyon Emek Maliyet

Nadir görülen komplikasyonlar • • Arteriovenöz fistül Vertebral arter psö. anevri. Venobronşial fistül Venokutanöz fistül Akut arter yetmezliği Vena cava superior obstrük. Vena cava inferior obstrük. V. cava sup + inf obstrüksiy. • Kateterin • • • - kıvrılması - kırılması - düğümlenmesi Pulmoner ödem Mediastinal ekstravazasyon Kalp tamponadı Miyokard perforasyonu Psoas absesi

Septik [ Enfeksiyöz ] Komplikasyonlar Kateter giriş yeri enfeksiyonu KATETER SEPSİSİ

Kateter giriş yeri enfeksiyonu • • Kızarıklık Ağrı Hassasiyet Pürülan akıntı • • Nem Kaçak Kan Lenf İnternal juguler ven Tedavi : • Lokal sıcak • Aktif pansuman • Sistemik antibiotik • Kateterin çıkarılması

Kateter Sepsisi Kateter ucundan veya bir segmentinden elde edilen kültür ile kan kültüründe aynı ajanın izole edilmesi ; bu ajana bağlı başka bir enfeksiyon odağı saptanmamış olması : “ Bakteriyolojik olarak kanıtlanmış kateter sepsisi” Kateter kültürü negatif ya da yapılmamış ; başka bir enfeksiyon odağı saptanmamış ; sepsis, kateterin çekilmesiyle gerilemişse : “Klinik kateter sepsisi”

Kateter Sepsisi < % 10 • Kateter bakım protokolü • Beslenme destek ekibi Ryan 1974 Fischer 1997 Önce % 20 % 27 Sonra %3 % 0. 6

Kateter Sepsisi Ani ateş yükselmesi Torba (şişe) ve setler değiştirilir. 8 -24 saat Ateş Kateter çekilir. Kültür - Antibiogram

Kateter kültürü - Kan kültürü • • Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Klebsiella Streptococci E. coli Candida

Kateter tipi Enfeksiyon Çok lümenli > Tek lümenli Silastik < PVC Gümüş “cuff”lı = Standart / 3

Enfeksiyöz komplikasyonda kateter çekme endikasyonları - Norwood 1989 - • Kesin – Kateterin yerleştirilmesinden 48 saat sonra kan kültüründe üreme olması – Kateter giriş yerinde enfeksiyon bulgusu – Kateter sepsisi şüphesi + non-fonksiyone kateter • Relatif – Başka bir odaktan katetere sekonder yayılım şüphesi

Metabolik Komplikasyonlar 1 - Glukoz metabolizması ile ilgili • Hiperglisemi ve hiperozmolar koma • Hipoglisemi • Karbondioksit retansiyonu 2 - Protein metabolizması ile ilgili • Azotemi • Hiperamonyemi • Metabolik asidoz 3 - Yağ metabolizması ile ilgili • Esansiyel yağ asidi eksikliği • Hipertrigliseridemi 4 - Elektrolit ve mineral dengesizlikleri 5 - Eser elementler ile ilgili

Glukoz metabolizması • 1. 0 (0. 4 -1. 2) g/kg/saat • 7 mg/kg/dakika • 500 g (20 g/saat) • Yaş ……. . . β hücre 1500 g Glukoz kullanımı

Glukoz metabolizması için olumsuz etkenler • • Diabetes mellitus Ciddi enfeksiyon Sepsis Şok Majör operasyon Majör travma Eksojen steroid

Hiperglisemi ve Hiperozmolar Koma • Hızlı infüzyon • Stabil hastada hiperglisemi Kan şekeri Her 180 mg/dl artış Tedavi : • TPN durdurulur. • Hipoozmolar sıvı infüzyonu • İnsülin • Potasyum replasmanı Sepsis Ozmolalite 10 mozm/L artış Beyin ödemine dikkat

Karbondioksit retansiyonu Aşırı glukoz Metabolik hız Karbondioksit birikimi Respiratuar distres

Bazal enerji harcaması Oksijen tüketimi Dakika ventilasyonu Alveoler ventilasyon Karbondioksit üretimi Respiratuar oran

Karbondioksit retansiyonu • Glukoz infüzyonu yavaşlatılır. • Respiratuar Oran • Respiratory Quotient • RQ CO 2 üretimi/O 2 tüketimi • İzokalorik yağ infüzyonu RQ Glukoz Yağ 1. 0 0. 7

Hipoglisemi • Glukoz infüzyonunun sonlandırılması • Yüksek hızda glukoz infüzyonuna bağlı endojen hiperinsülinizm Baş ağrısı Terleme Dezoryentasyon Parestezi Konvülzyon • Cerrahi öncesi TPN yükünün azaltılması Glukoz infüzyon hızı : 50 ml/saat β blokür alan hastalara DİKKAT • Silik klinik tablo • Serebral komplikasyon

Protein metabolizması ile ilgili komplikasyonlar • Azotemi : Prerenal, dehidratasyon varlığında • Hiperamonyemi : Kazein ve fibrin hidrolizatları Solüsyonun serbest amonyak düzeyi > 40000 μg/dl Arginin eksikliği • Metabolik asidoz : Asidik protein hidrolizatları [ Cl iyonları ]

Yağ Metabolizması ile ilgili Komplikasyonlar • Esansiyel yağ asidi eksikliği [EFAD] • Hipertrigliseridemi

Esansiyel Yağ Asidi Eksikliği • Ortalama 3. haftada • Deride kuruma ve pullanma • Küçük kırmızı papüller • Alopesi • Bozulmuş yara iyileşmesi • Hepatomegali • Kemik değişiklikleri • • • Serum linoleik asit Serum arakidonik asit Serum eikosatetranoik asit Serum trien/tetran > 0. 2 KCFT bozukluğu Eritrosit frajilitesi Anemi Trombositopeni Serum prostoglandin Haftada 2 kez %10 yağ emülsiyonu - Toplam kalorinin %4’ü Yağ

Hipertrigliseridemi • Pankreatit • Glukoz intoleransı • Hemoglobin satürasyonunda düşme • Hücresel ve humoral immunitenin baskılanması • Serum trigliderid < 400 mg/dl

“Refeeding” Sendromu Malnütrisyon……………. . TPN • • Glukoz Fosfor Potasyum Magnezyum • • • Sıvı dengesi Vitamin dengesi Eritrosit fonksiyonu Lökosit fonksiyonu Kalp fonksiyonu HİPOFOSFATEMİ

Hipofosfatemi Fosfat İntrasellüler volümün majör anyonu Membran fosfolipidleri ATP Protein sentezi

Hipofosfatemi Malnütrisyonda fosfat gereksinimi artmıştır ! Serum inorganik fosfat < 1 mg/dl • • • Anoreksi Letarji Adele güçsüzlüğü Parestezi Uzun kemiklerde ağrı

Hipofosfatemi • • • Oksihemoglobin eğrisinde sola kayma Eritrosit ve trombosit yaşam sürelerinde kısalma Nötropeni Kemotaksis ve fagositoz bozuklukları İnfeksiyona yatkınlık Miyokard depresyonu Her 1000 kalori 20 m. Eq fosfat

Eser elementler • Krom…………………. glukoz kullanımı • Krom…………………. kronik böbrek yetmezliği • Aşırı çinko……………. immun supresyon • Manganez ve bakır…. . . hiperbilirubinemi

Gastrointestinal Komplikasyonlar 1. Hepatobiliyer komplikasyonlar 2. Gastrik komplikasyonlar 3. İntestinal komplikasyonlar

Hepatobiliyer Komplikasyonlar • Karaciğer fonksiyon testlerinde değişiklikler • Karaciğer yağlanması • Kolestaz Multifaktöriyel • Mevcut hastalık • İlaçlar • Malnütrisyonun derecesi

Hepatobiliyer Komplikasyonlar TPN’nin 1. -3. haftasında Hepatik steatoz • Aspartat aminotransferaz ( AST ) • Alkalen fosfataz ( AP ) %25 -50 • Nadiren, geç dönemde bilirubin yüksekliği [%0 -46]

Hepatobiliyer Komplikasyonlar • AST sensitif • GGT sensitif • [GGT + AP] spesifik değil spesifik

Hepatobiliyer Komplikasyonlar Steatoz 1 ay Hafif ve geçici enzim yükseklikleri Kolestaz Nekroz Siroz HOME NUTRITION İnfant TPN sonrası geç dönemde SİROZ !

Kolelitiazis • Uzun süreli TPN • TPN > 3 yıl • İleal hastalık % 23 % 40 Proflaktik kolesistektomi Safra asidi sentezi • Kolesistokinin Kolelitiazis

Hepatobiliyer Komplikasyonlar • Aşırı glukoz • Aşırı kalori • Aşırı yağ ( > %50) • Triptofan • Esansiyel amino asitten fakir solüsyon • Kolin eksikliği • Karnitin eksikliği • Portal insülin/glukagon

Hepatobiliyer Komplikasyonlar Önlemler : • MCT + LCT • Siklik lipid infüzyonu (12 -16 saat) • Kalori/nitrojen = 100: 1 • Kalori gereksiniminin %20’si enteral • Ursodeoksikolik asit ( UDCA ) • Kolin • Kolesistokinin

Gastrik Komplikasyonlar • Hiperasidite • Mukozal erozyon • Kanama Önlem ve tedavi : • H 2 reseptör blokürü

İntestinal Komplikasyonlar • Mukozal incelme • Villus boyunda kısalma • Barsak nitrojen içerinde azalma • Panreatobiliyer sekresyonlarda azalma • İntraluminal uyarımın kaybolması • S-Ig. A düzeyinde düşme • Bakteriyel üreme • Bakteriyel translokasyon

İmmunite ilgili komplikasyonlar Uzun zincirli trigliseridler [LCT] Omega-6 poliansatüre yağ asitleri Arakidonik asit PGE 2 Omega-6 eikosanoidler

İmmunite ilgili komplikasyonlar Önlemler : • Orta zincirli trigliseridler [MCT] • Omega-3 yağ asitleri (balık yağı) • Linoleik asit • Lipid < 1 -1. 5 g/kg • Lipid < %30 total kalori • Sepsiste ; Lipid < %20 total kalori

ENTERAL BESLENME KOMPLİKASYONLARI 1. Tüp yerleşim yöntemine bağlı 2. Tüp beslenme donanımıyla ilgili 3. Aspirasyon ve pnömoni 4. Solüsyonların kontaminasyonu 5. Gastrointestinal sisteme ait 6. Metabolik

Nazogastrik ve Nazoenterik Tüpler • • • İrritasyon, anksiyete, ajitasyon Hatalı tüp yerleşimi Kusma Aspirasyon Sinüzit, otitis media

Tüpün hatalı yerleşimi % 0. 3 - % 15 • Distal hava yolları, akciğer • Pnömotoraks Önlem : • Oskültasyon • p. H testi • Cathlocator • TPV (tube placement verifier)

Cerrahi -açık. Gastrostomi ve Jejunostomi % 15 • • Sızıntı Peritonit Kanama Yara enfeksiyonu Aspirasyon Tüpün istem dışı çıkması Gastrointestinal obstrüksiyon

Perkutan Endoskopik. Gastrostomi [PEG] Komplikasyonları Majör : % 3 • • Aspirasyon Peritonit Tüpün istem dışı çıkması Perforasyon Gastrokolokutanöz fistül Kanama Tümör implantasyonu

Perkutan Endoskopik. Gastrostomi [PEG] Komplikasyonları Minör • • Peristomal inflamasyon Yara enfeksiyonu Sızıntı Granülasyon dokusu Tüp migrasyonu Tüpün kırılması Tüpün tıkanması

Tüp beslenme donanımıyla ilgili mekanik sorunlar Tüp obstrüksiyonu : • Küçük çaplı tüpler • Toz ya da ezme halindeki materyal • Asit veya alkali ilaçlar • Gastrik beslenme • İrrigasyon İnfüzyon pompası ve setler: • Motor • Kumanda düğmeleri • Alarm sistemi • Elektrik devresi • Set tıkanıklığı

Aspirasyon Pnömonisi • • • Genel durumu bozuk Şuur sorunu var Ağır travma Ağır malnütrisyon İlaçlar Cerrahi prosedürler Nöromusküler problemler Gastrik boşalım güçlüğü Özofageal sfinkter disfonksiyonu

Aspirasyon Pnömonisi Tanı yöntemi Teknik % Winterbauer Glukoz oksidaz NG beslenme 95 Montecalvo Radyografi Mide beslenmesi Jejunal beslenme 32 21 Strong Radyografi Mide beslenmesi 29 Duodenal beslenme 40

Aspirasyon Pnömonisi Önlemler : • Hastanın başının 30 o- 45 o yüksekte tutulması • Tüpün doğru yerleştirilmesi • Rezidüel volümün kontrolü • Sürekli besleme • Prokinetik ajanlar

Aspirasyon Pnömonisi Mortalite % 40 - % 100 • • Aspirasyon materyalinin volümü p. H Partikül içeriği Mikrobiyoloji Tedavi: • Aspirasyon (nazotrakeal - bronkoskopi) • Solunum desteği - PEEP

Kontaminasyon riskini azaltmak için Mikrobiyal üreme için mükemmel ortam • El yıkamak • Hazır enteral solüsyonları kullanmak • Yarım kalan materyali bekletmemek ya da bir daha kullanmamak • Torbaya, pompaya, setlere ve tüpe özen göstermek • Tüpü düzenli olarak irrige etmek • Gastrik rezidüyü kontrol etmek • İmmunitesi baskılanmış Özel dikkat ! • H 2 reseptör blokürü alıyor

Diare Nedenleri • • • Yüksek ozmolalite İlaçlar GİS hastalıkları - disfonksiyon Malnütrisyon, hipoproteinemi Aşırı hızlı, yüksek volümlü besleme İntolerans, allerji Fırsatçı GİS enfeksiyonları Fizyolojik “stress” Diabet Hipertiroidizm

Diareye neden olabilecek maddeler • • Antibiotikler H 2 -reseptör antagonistleri Antiasitler Magnezyum içeren ilaçlar Sorbitol içeren ilaçlar Hipertonik ilaçlar Antineoplastik ajanlar

Diareyi önlemek için • Enteral formülasyonda değişiklik – bileşim – yoğunluk – infüzyon hızı • Malabsorpsiyon - GİS enfeksiyonu sorgulaması • Verilen ilaçların denetimi • Fiber • Glutamin • Pankreatik enzimler • Safra asidi bağlayıcıları

Konstipasyon • Akut dönemde nadir • Uzun süreli TPN • Evde TPN • • • Yetersiz sıvı İmmobilizasyon Motilite hastalıkları Nöromusküler hastalıklar Yetersiz fiber desteği İlaçlar • Yeterli sıvı • Gaita yumuşatıcılar • Laksatifler • Prokinetik ajanlar

Tüp Beslenme Sendromu • Azotemi • Hipernatremi • Dehidratasyon • Yüksek protein - Yetersiz sıvı • Renal kapasitesi sınırlı hastalar • Çok genç - Çok yaşlı Tedavi : • Yeterli sıvı • Protein yükü < 1. 5 g/kg