ATENDIMENTO INICIAL AO PACIENTE INTOXICADO Carlos Fernando Collares

ATENDIMENTO INICIAL AO PACIENTE INTOXICADO Carlos Fernando Collares

DIAGNÓSTICO DAS INTOXICAÇÕES

QUANDO SUSPEITAR DE INTOXICAÇÃO? Quando houver: - alterações súbitas nos sinais vitais (FC, FR, TA, PA), no estado mental ou no nível de consciência - crises epilépticas; arritmias cardíacas; distúrbios hidroeletrolíticos, ácido-básicos ou metabólicos aparentemente inexplicáveis Lembrar que situações constrangedoras para pacientes e familiares (tentativas de homicídio, suicídio, abortamento; maus tratos ou uso de drogas ilícitas) podem provocar a distorção ou omissão de informações importantes !

O QUE PERGUNTAR ? - cronologia dos sinais e sintomas - dados relativos agentes tóxicos suspeitos - pedir para trazer rótulos e embalagens quando necessário - tipo, via e magnitude da exposição - antecedentes clínicos e psiquiátricos - atividade profissional Muitas vezes o indivíduo não está acompanhado por pessoas conhecidas, sendo trazido por profissionais de atendimento pré-hospitalar, policiais, ou por “amigos” que fogem rapidamente.

O QUE PROCURAR NO EXAME FÍSICO ? - ABC (intubação se reflexo de vômito for ausente) - palidez, sudorese, cianose, icterícia - hálitos e odores - exame de tórax e abdome - traumatismos - temperatura - nível de consciência - resposta à estímulos (verbais, táteis e dolorosos) - pupilas (diâmetro, isocoria, fotorreatividade) - manobras - tônus e força muscular - reflexos superficiais e profundos - presença de fasciculações - movimentos e posições anormais

“Doenças ambientais freqüentemente se manifestam tanto através de problemas médicos comuns, quanto por sintomas inespecíficos. ” (Agency for Toxic Substances and Disease Registry, 1992; Marshall et al, 2002)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS INTOXICAÇÕES - hemorragia e infarto encefálico - meningite - encefalite - sepse - hepatites - estado pós-ictal - uremia - transtornos metabólicos e eletrolíticos - transtornos psiquiátricos - delirium tremens - encefalopatia de Wernicke

ANÁLISES TOXICOLÓGICAS - cromatografia por camada delgada (triagem) - cromatografia gasosa (alcoolemia) - espectrofotometria (Ch. E, Meta. Hb, Carboxi. Hb, PC, AAS) - imunoensaio – ELISA - imunofluorescência polarizada - TDX - cromatografia líquida de alta pressão - HPLC - cromatografia gasosa + espectrometria de massa - espectroscopia por absorção atômica – EAA (metais) - cromatografia líquido-gás – LC/GC Na maioria dos casos o diagnóstico pode ser feito pelo quadro clinico e o resultado não altera a abordagem.

EXAMES COMPLEMENTARES - gasometria arterial - ECG - enzimas - eletrólitos - funções hepática e renal - coagulograma - glicemia - bilirrubinas - parcial de urina (Urina I) c/ pesquisa de oxalato - análise do líquido cefalorraquidiano - imagem (RX, TC, RNM)

CONDUTAS TERAPÊUTICAS

TRATAMENTO - Objetivos SUPORTE DAS FUNÇÕES VITAIS ANTAGONIZAR AÇÕES OU EFEITOS antídotos e antagonistas IMPEDIR A ABSORÇÃO DO AGENTE AUMENTAR A ELIMINAÇÃO DO AGENTE SUPORTE NUTRICIONAL PREVENIR SEQÜELAS

TRATAMENTO DE SUPORTE Vias aéreas, ventilação e estabilidade hemodinâmica Correção de fluidos e eletrólitos Controle da temperatura corpórea – físicas Analgésicos (dipirona, meperidina) e sedativos (diazepam, midazolam, fenobarbital); evitar haloperidol Tratar crises epilépticas com cautela (BZDs) Antídotos - TIAMINA, GLICOSE E NALOXONA PODEM SER UTILIZADOS COMO MEDIDA EMPÍRICA INICIAL NO COMA Suporte geral ao paciente em coma Suporte nutricional – calórico e vitamínico Conforto ao paciente e sua família

PRINCIPAIS ANTÍDOTOS (I) flumazenil (BZDs) – NÃO USAR COMO MEDIDA EMPÍRICA INICIAL NO COMA N-acetilcisteína (paracetamol) atropina (organofosforados e carbamatos) pralidoxima (organofosforados) corticóides e anti-H (anafilaxia) azul de metileno (agentes metemoglobinizantes, anafilaxia) biperideno (fenotiazinas, metoclopramida e butirofenonas) deferoxamina (ferro) dimercaprol (arsênico e outros metais)

PRINCIPAIS ANTÍDOTOS (II) EDTA cálcico (chumbo) DMSA (metais) etanol (metanol, etilenoglicol) fitomenadiona (cumarínicos) naloxona (opióides) piridoxina (isoniazida) hidroxocobalamina (cianeto) nitrito de amila e/ou de sódio (cianeto) tiossulfato de sódio (cianeto) octreotida (hipoglicemiantes orais)

DESCONTAMINAÇÃO CUT NEA – lavagem corporal com sabão e escova macia OCULAR – irrigação com solução neutra GASTRINTESTINAL – métodos discutíveis

DESCONTAMINAÇÃO GI VÔMITOS (ipeca) LAVAGEM GÁSTRICA CARVÃO ATIVADO – Dose única – Doses repetidas

Lavagem gástrica - procedimento Características da sonda (orogástrica) Adolescentes/adultos: 36 – 40 F (12 -13, 3 mm) Crianças: 22 – 28 F (7, 8 - 9, 3 mm) Suficientemente firme e flexível para ser facilmente introduzida e não lesar a mucosa. Medir o comprimento antes de inserção do tubo no estômago.

Lavagem gástrica - procedimento Proteção de vias aéreas Inconsciente: preferir intubação nasotraqueal. Posição do paciente: DLE, cabeça e tronco em nível mais baixo que os pés (Trendelemburg) – facilita o retorno do conteúdo gástrico e evita a aspiração brônquica. Posição da sonda: confirmar sua presença no estômago antes da infusão do líquido.

Lavagem gástrica - procedimento Introdução do líquido Aspirar o conteúdo gástrico (30 ml) e reservar para análise toxicológica. Infundir e retirar 250 ml de SF ou água em adultos e 10 ml/kg em crianças (aquecido). O volume retornado deve ser próximo ao volume ofertado. Considerar o uso de carvão ativado.

Lavagem gástrica - contra-indicações Ingestão de álcalis ou ácidos fortes Ingestão de materiais sólidos com pontas Ingestão de pacotes contendo drogas Hemorragia digestiva significativa Varizes esofágicas Hidrocarbonetos de alta volatilidade Pacientes com diminuição do nível de consciência, exceto se forem intubados.

Lavagem gástrica – efeitos indesejáveis ou iatrogênicos Intubação traqueal inadvertida Traumatismo de vias aéreas Laringoespasmo Pneumonia aspirativa Perfuração de esôfago ou estômago Êmese excessiva Hemorragia gastrintestinal Desequilíbrio hidroeletrolítico (hipernatremia)

Carvão ativado Dose única: Ingestão de substâncias químicas adsorvidas pelo CA, exceto quando houver contra-indicações. Doses múltiplas: Ingestão de substâncias de alta toxicidade, bem adsorvidas pelo CA, com as seguintes características: – fase de absorção lenta; – pequeno volume de distribuição (< 1 L/Kg ); – baixa taxa de depuração endógena; – baixa ligação proteica; – ciclo êntero-hepático ou êntero-entérico; – diminuição da motilidade gastrintestinal.

Carvão ativado - posologia Dose única GOLDFRANK – Toxicologic emergencies (2002) Adultos e crianças: 1 – 2 g/Kg de peso corporal ou 10 g para cada 1 g de agente tóxico ingerido. ELLENHORN – Medical toxicology (1997) Crianças: 1 – 2 g/Kg; adultos: 50 – 100 g Doses repetidas GOLDFRANK: adultos e crianças: 0. 5 – 1 g/Kg de peso corporal, com intervalo de 1 – 4 h, máximo 4 doses diárias.

Carvão ativado: procedimento Decúbito dorsal em 45 -60 o (evitar aspiração) Preparar suspensão para uso oral ou SOG: – 1 g de CA/8 m. L de água (50 g/400 m. L em adultos) – misturar pelo menos por um minuto, para formar uma suspensão estável. Repetir em doses menores e mais freqüentes ou continuamente, se houver vômitos. Acrescentar catárticos à mistura se o CA for administrado em doses múltiplas (1 - 2 x).

Carvão ativado: contra-indicações Pacientes com risco de aspiração e vias aéreas desprotegidas Ingestão de agentes cáusticos ou corrosivos TGI não intacto anatomicamente, com risco de hemorragia/perfuração (cirurgia recente) Obstrução intestinal Íleo adinâmico

CA: efeitos indesejáveis/iatrogênicos Problemas técnicos na administração Vômitos Aspiração brônquica Impregnação da mucosa gastrintestinal Constipação intestinal Obstrução intestinal

Substâncias bem adsorvidas pelo CA Anfetamínicos Digitálicos Antidepressivos Dapsona Anticonvulsivos Estricnina Anti-histamínicos Fenotiazínicos Barbitúricos Furosemida Benzodiazepínicos Opióides ß-bloqueadores Teofilina

Substâncias moderadamente adsorvidas pelo CA AINES Paracetamol Clorpropamida Salicilatos Fenóis Tolbutamida Hidrocarbonetos Malation

Substâncias praticamente não adsorvidas pelo CA Cianetos Etanol, metanol e etilenoglicol Ferro e outros metais pesados Lítio Ácidos e bases fortes

Catárticos Sulfato de magnésio ou sulfato de sódio: - 250 mg/Kg (máx. 30 g)

Catárticos: recomendações Não utilizar catárticos em intoxicações leves. Catárticos não devem ser usados mais que uma ou duas vezes ao dia. Sorbitol ou manitol, se utilizados, ter cautela em crianças (desequilíbrio hidroeletrolítico). Catárticos à base de fosfato não devem ser utilizados em crianças ou adultos. Catárticos oleosos não são indicados devido ao risco de aspiração brônquica e ao aumento da absorção de várias substâncias químicas.

Catárticos: contra-indicações Traumatismo abdominal Obstrução intestinal Íleo adinâmico Insuficiência renal Diarréia

ELIMINAÇÃO DO AGENTE Remoção extracorpórea: indicações Sinais Piora e sintomas de intoxicação grave progressiva com medidas de suporte Quantidade ingerida ou nível plasmático indica alta morbidade ou mortalidade Taxa de eliminação normal prejudicada Agente produz efeitos tardios, mas sérios Paciente em grupos de risco de gravidade

Remoção extracorpórea: técnicas Manipulação do p. H urinário Diálise peritoneal Hemodiálise Hemofiltração Hemoperfusão Exsangüíneo-transfusão Plasmaferese Técnicas combinadas – Hemodiafiltração: hemodiálise + hemofiltração – Plasmaperfusão: plasmaferese + hemoperfusão

PREVENÇÃO DE SEQÜELAS Identificação do paciente Monitorização Exames clínica complementares Tratamento dos efeitos tóxicos Tratamento das complicações

CASOS CLÍNICOS E QUESTÕES

PROVÃO 1999 - Relacionam-se antídoto e agente tóxico, EXCETO: corretamente, a) azul de metileno para intoxicação digitálica. b) oxigênio para intoxicação por monóxido de carbono. c) tiossulfato de sódio para intoxicação cianídrica. d) atropina para intoxicação por organofosforados. e) N-acetilcisteína (NAC) para intoxicação por acetaminofeno.

CONCURSO UFC 2003 - Assinale a alternativa que apresenta a condição clínica em que estaria indicada a utilização de azul de metileno. a) Intoxicação por organoclorados. b) Intoxicação por organofosforados. c) Metahemoglobinemia. d) Barbitúricos. e) Salicilatos.

Caso clínico PROVÃO 2001 - Um menino de 2 anos, previamente hígido, chega ao pronto-socorro com história de ter sido encontrado desacordado no seu quarto. Próximo a ele foi achado um frasco vazio de remédio para tosse, que estava sendo usado pelo seu avô. Ao exame físico, a criança encontra-se inconsciente, com respiração superficial e apresenta pupilas puntiformes. Diante deste caso, estabeleça: a) O grupo farmacológico a que pertence a droga responsável pela provável intoxicação. Justifique. b) As condutas direcionadas para o tratamento da intoxicação.

UNICAMP 2002 - Paciente de 3 anos, previamente hígido, é atendido em sala de emergência com história de ter sido encontrado pela mãe, no início da noite, inconsciente, pálido, sem resposta a comandos verbais. Foi solicitado resgate por ambulância, e a equipe médica de pré-atendimento hospitalar detectou quadro clínico composto de depressão respiratória (FR=12 mrm), depressão neurológica e hipotermia. Repetiu-se a entrevista e a mãe relatou que a criança apresentava diarréia há 3 dias e usou um medicamento para diarréia indicado pelo balconista da farmácia. Após estabilização do paciente, qual hipótese diagnóstica deveria ser considerada em primeiro plano para justificar o quadro depressivo neurológico e respiratório? a. Intoxicação por opióides b. Hiponatremia c. Encefalite por enterovírus d. Intoxicação por dipirona e. Acidose metabólica e hipopotassemia

UNICAMP 2002 - Homem, 18 anos, trabalhador rural, epiléptico e em acompanhamento psiquiátrico por depressão, utilizando fenobarbital, carbamazepina e haloperidol regularmente. É admitido no Serviço de Emergência com GLASGOW= 12, FC= 50 bpm, miose bilateral, sialorréia, estertoração pulmonar e fasciculações musculares. Assinale a causa mais provável que justifica este quadro: a) Intoxicação exógena por fenobarbital b) Intoxicação exógena por inseticida inibidor da acetilcolinesterase c) Intoxicação exógena por haloperidol d) Intoxicação exógena por carbamazepina e) Síndrome neuroléptica maligna

PROVÃO 2003 - Agricultor de 45 anos é admitido num pronto-socorro com dor abdominal, diarréia e vômitos há 4 horas. Ao exame físico os achados relevantes são sialorréia, sudorese profusa, broncorréia, pupilas mióticas e pulso de 50 bpm. Foi feita a hipótese de intoxicação exógena. A provável etiologia e o medicamento a ser introduzido são, respectivamente: a) herbicida paraquat e terra de fuller. b) inseticida organofosforado e atropina. c) inseticida organoclorado e pralidoxima. d) inseticida organofosforado e nitrito de sódio. e) herbicida paraquat e atropina.

UNICAMP 2002 - Homem de 55 anos, lavrador com exposição ocasional (3 semanas/ano) a agrotóxicos, operado há 2 anos com ressecção da parte distal (1/3) do intestino delgado por adenocarcinoma (sem outros antecedentes patológicos), vem ao ambulatório apresentando, desde há 6 meses, queixas de amnésia, períodos depressivos, fraqueza e parestesias nos membros inferiores. Nega problemas miccionais. Ao exame apresenta apatia (mais que depressão), amnésia para fatos recentes, paraparesia com reflexos quadricipitais vivos (mas com reflexos aquileus abolidos), sinal de Babinski bilateral e déficit da sensibilidade vibratória e proprioceptiva (estando intacta a sensibilidade tátil e dolorosa). Qual o diagnóstico mais provável, capaz de explicar todo o quadro clínico? a) Demência por agrotóxicos b) Deficiência nutricional (hipovitaminose B 12) c) Metástases cerebrais disseminadas d) Encefalopatia de Wernicke e) Demência de Alzheimer (variante rapidamente progressiva)

CONCURSO UFC 2003 - Assinale a alternativa que indica a droga que deveria ser utilizada no tratamento de uma criança de 4 anos de idade internada com relato de ingestão de altas doses de acetaminofen há 6 horas. a) Carvão ativado. b) N-acetil cisteína. c) Xarope de ipeca. d) Bicarbonato de sódio. e) Atropina.

Na intoxicação aguda por cocaína, observa-se inicialmente uma síndrome: a) Colinérgica b) Adrenérgica c) Sedativo-hipnótica d) Anestésica e) Anticolinérgica

USP 1997 - Homem de 45 anos é trazido ao Pronto Socorro alcoolizado, vomitando, em mau estado geral e com fala pastosa. Após ser medicado com glicose a 50% e metoclopramida EV, passou a apresentar piora do nível de consciência, ataxia e oftalmoplegia. A respeito desse caso, provavelmente o agravamento deveu-se a : A) Acidente vascular cerebral isquêmico transitório, freqüente em alcoolistas dessa faixa etária. B) Descompensação diabética em função da administração de glicose. C) Reação anafilática à metoclopramida. D) Insuficiência relativa de tiamina, ocasionada pela administração de glicose. E) Interrupção abrupta da ingestão de álcool.

Centro de Controle de Intoxicações do Município de São Paulo – CCI/SP 0800 771 3733 (11) 5012 5311 Tenha consigo os dados clínicos do paciente

As intoxicações graves são mais comuns nos países pobres, justamente onde a disponibilidade de exames complementares e o estabelecimento da relação doseefeito é problemática (Bateman, 2000; Ray, 2000)