Atendimento inicial do paciente grande queimado Glauco Westphal

Atendimento inicial do paciente grande queimado Glauco Westphal Residência de Clínica Médica – HMSJ Joinville, jeneiro de 2002

40% (28 L) IC H 2 O 60% (42 L) 20% (14 L) EC Interstício Plasma (3 L) (11 L) Distribuição da água corporal

Trauma térmico Exposição do colágeno Mastócitos Calicreína Histamina Cininas PERMEABILIDADE CAPILAR EDEMA Fosfolipase Ác. aracdônico PG Tromboxane

Fisiologia / Fisiopatologia H 2 O + Na+ Albumina

Fisiologia / Fisiopatologia H 2 O + Na+ P Albumina 60. 000 daltons T R O E N I A 250. 000 daltons

Catecolaminas e cortisol Aldosterona Mg++ Na+ K+ ADH H 2 O EDEMA H 2 O ICC

Catecolaminas e cortisol Aldosterona Mg++ Na+ K+ ADH H 2 O EDEMA H 2 O ICC

Na+ H 2 O Mg++ Na+ H 2 O EDEMA K+ H 2 O ICC

Na+ Mg++ H 2 O Na+ K+ H 2 O

ESTÍMULO PG, PAF, NO Dilatação arteriolar Abertura do leito capilar LT, PAF, C 3, C 5 Acúmulo extra-vascular de líquido protéico

Leucometria na inflamação aguda Macrófagos Linfócitos Fator estimulador de colônias leucocitárias Leucocitose com formas jovens

ESTÍMULO PG, PAF, NO Dilatação arteriolar Abertura do leito capilar LT, PAF, C 3, C 5 Acúmulo extra-vascular de líquido protéico IL 1, TNF, LT, PAF, C 3, C 5 a Migração leucocitária Digestão de partículas

O Paciente Grande Queimado ä “É um paciente traumatizado grave, de grande risco, que necessita de atendimento emergencial, multidisciplinar e pré-programado”.

Graduação da Queimadura ä Não é tarefa simples pois durante a evolução do quadro pode haver aprofundamento da lesão. ä Não se deve ser categórico na determinação do grau da queimadura na avaliação inicial. ä Melhor após decorridas primeiras 48 -72 h

ESTÍMULO Calor Rubor PG, PAF, NO Dilatação arteriolar Abertura do leito capilar Tumor Dor LT, PAF, C 3, C 5 Acúmulo extra-vascular de líquido protéico Tumor IL 1, TNF, LT, PAF, C 3, C 5 a Migração leucocitária Digestão de partículas Dor Prejuízo funcional Proteases Rad livres NO Proteólise Lesão do meio interno Dano tecidual

Lesão de Primeiro Grau ä Atinge a camada mais superficial da pele ä Não provoca alterações hemodinâmicas e clínicas importantes ä A região atingida está hiperemiada na auência de bolhas ou flictemas ä Desconsiderar na quantificação da SCQ ä Exemplo: queimadura solar

Lesão de Segundo Grau ä Atinge epiderme e parcialmente a derme ä Caracterizado pela presença de bolhas ou flictemas ä Exemplo: escaldadura ou lesão térmica causada por líquido superaquecido

Lesão de Terceiro Grau ä De espessura total, ou que acomete a totalidade das camadas da pele (epiderme e derme) ä Aspecto esbranquiçado ou marmóreo, com redução da elasticidade tecidual e rigidez ä Não há capacidade de regeneração = enxertia ä Exemplo: lesão direta pelo fogo/eletricidade

O Paciente Grande Queimado ä “É um paciente traumatizado grave, de grande risco, que necessita de atendimento emergencial, multidisciplinar e pré-programado”.

Primeiro Atendimento ao Grande Queimado ä ABC ä Esfriar a lesão (15’c/ compressas umedecidas) ä Analgesia ä Manter cabeceira elevada a 30 graus ä Envolver o paciente em toalhas limpas ä Encaminhar a serviço competente

Primeiro Atendimento Vias aéreas ä Vias aéreas pérvias ä Procurar queimadura em face, nariz, orofaringe e edema de face e pescoço = injúria por inalação de calor ä Considerar laringoscopia direta ä Observar sinais de tiragem, cianose, balanço tóraco-abdominal. . .

Primeiro Atendimento Intubação ä Insuficiência respiratória ä Glasgow < 8 ä Compressão extrínseca por queimadura de pescoço - terceiro grau ä Evidência de injúria por inalação de calor

Pulmão com SARA

Primeiro Atendimento Injúria por inalação de calor “Sempre investigar a presença de queimaduras das vias aéreas, mesmo que aparentemente o paciente não apresente sinais sugestivos de insuficiência respiratória”.

Injúria por Inalação de Calor Caracterização ä Queimadura facial ou vibrissas nasais ä Escarro c/ fuligem ä Hb-CO > 15% ä Pa. O 2/Fi. O 2 < 300 (Observar por 48 h) ä Fogo em local fechado ä História de perda de consciência ä Explosão ä Imersão em ácido, base ou hidrocarbonetos ä Disfonia, estridor laríngeo (Observar por 48 h) ä Edema ou hiperemia supraglótica

Injúria por Inalação de Calor Abordagem Inicial ä ä “Sempre que suspeitar” Cabeceira a 30 graus Se houver dúvida: intube + O 2 a 100% ä Não prescreva ä corticóide Internação em UTI

Injúria por Inalação de Calor Abordagem inicial ä “Sempre que suspeitar” Gasometria arterial seriada (6/6 horas) ä Radiografia de tórax ä Broncoscopia ä Expirometria* ä Cintilografia Xe*

Primeiro Atendimento Classificação e Determinação da SCQ ä “A dimensão e graduação da queimadura devem ser dadas de forma precisa, pois é neste momento que se define a quantidade de líquido a ser utilizada para ressuscitação volêmica do paciente, que não pode ser excessiva e tão pouco subestimada”. ä Identificar queimadura circunferencial risco de garroteamento

Primeiro Atendimento Determinar a SCQ - Lund-Browler ä ä ä ä ä Cabeça Pescoço Tórax ant Tórax post Nádega D Nádega E Genitália Braço D Braço E % 7 2 13 13 2, 5 1 4 4 2. 3. ä % Antebraço D 3 Antebraço E 3 Mão D 2, 5 Mão E 2, 5 Coxa D 9, 5 Coxa E 9, 5 Perna D 7 Perna E 7 Pé D 3, 5 Pé E 3, 5 ä TOTAL ä ä ä ä ä 2. 3. ____

Determinação da Gravidade Parâmetros: Grau + SCQ

Determinação da Gravidade Índice de Garcés Idade + SCQ de 1. grau + (SCQ de 2. grau x 2) + (SCQ de 3. grau x 3) Pontuação: G I = até 40 pontos G II = 41 -70 pontos G III = 71 -100 pontos G IV=101 -150 pontos Óbito > 150

Critérios de Internação SCQ + Garcés ä G I (até 40): curativos diários em ambulatório ä G II (41 a 70): internação em unidade específica (STQ) ä G III (71 a 100): internação em unidade específica, considerar UTI ä G IV (101 a 150): internação em UTI ä Queimadura de períneo, face e lesão inalatória, circunferencial, elétrica: (STQ)

Internação em UTI Outras indicações ä Idade < 5 e > 60 anos ä Injúria de inalação de calor ä Insuficiência respiratória ä Ressuscitação hídrica mal realizada nas primeiras seis horas ä Choque refratário ä Oligúria ä FC > 140

Primeiro Atendimento Sondas, catéteres ä Catéter venoso periférico - venocath 14 -16 ä Catéter venoso central - só em último caso, preferir áreas não queimadas para punção, pode-se puncionar áreas queimadas se não houver opção + curativo c/ PVPI e gaze ä Infusão intra-óssea - crianças ä Catéter vesical ä Catéter naso-gástrico 12

Primeiro Atendimento Ressuscitação hídrica - indicação SCQ > 20% Idade < 2 e > 60 anos

Primeiro Atendimento Ressuscitação hídrica - Parckland ä 2 - 4 ml/kg/% em cristalóide “morno” - 1/2 em 8 horas 1/2 nas 16 horas seguintes Preferir volumes menores 2 a 3 ml/kg (principalmente em pacientes com estigmas de inalação de calor, + de 50 anos e cardiopatas) ä Não prescreva SG 5% -

Primeiro Atendimento Ressuscitação hídrica - Parckland äPreferir em: ä Paciente não chocado ä Queimadura de tronco ä Sem lesão circular de extremidades ä SCQ < 30% ?

Primeiro Atendimento Ressuscitação hídrica - hipertônica ä Demora no primeiro atendimento Indicação ä Chocado na admissão ä SCQ > 30% e grande edema de face/pescoço ä Injúria de inalação ä Idade > 50 anos ä Queimadura circular

Primeiro Atendimento Ressuscitação hídrica - hipertônica ä Diminui carga hídrica em 40% nas primeiras 24 horas Vantagens ä Diminui EAP ä Diminui edema e infecção “sub-escara”

Primeiro Atendimento Ressuscitação hídrica - hipertônica Na. Cl 7, 5% = 35 ml Na. Cl 20% + SF 0, 9% 65 ml

Primeiro Atendimento Ressuscitação hídrica - hipertônica Na. Cl 7, 5% 4 ml/Kg (ou 0, 55 meq Na/kg/%SCQ) + Ringer Lactato (o necessário para manter diurese de 0, 5 a 1 ml/h)

Primeiro Atendimento Monitorização da ressuscitação ä ä ä ä ä Diurese = 0, 5 a 1 ml/kg/h* (não faça diurético) PAS > 100 mm. Hg FC < 120/140 bpm Manutenção do sensório Restaurar função gastrointestinal PVC > 8 - 12 cm. H 2 O p. H do sangue arterial e BE* Na sérico de 8/8 h se utilizar hipertônica PCP = 12 “na falência dos objetivos acima”

V o l u m e te c i d u a l p u l m o n a r (v o l. a l v e o l a r (m l ) Colóide X Cristalóide 200 175 150 Colóide Cristalóide 100 1 2 3 Dias pós-queimadura 4

Primeiro Atendimento Analgesia Nunca subestime a dor do paciente queimado

Primeiro Atendimento Analgesia Morfina 0, 1 mg/kg EV (repetir SN e atentar para depressão respiratória) Chame anestesista se necessário

Primeiro Atendimento Profilaxia - tétano ä Avaliar estado da imunização anti-tetânica ä Imunização incompleta ou dúvida: Tetanogama 250 UI IM + Toxóide tetânico

Primeiro Atendimento Profilaxia - trombose venosa profunda ä Heparina 5000 U SC 8/8

Primeiro Atendimento Profilaxia - HDA â Ressuscitação hídrica efetiva â Dieta enteral ä Se em dieta zero: Ranitidina 50 mg EV 8/8

Primeiro Atendimento Profilaxia antibiótica ä Risco de doença sexualmente transmissível ä Cirurgia ortopédica ou fratura exposta ä Neurocirurgia ou fístula liquórica ä Cirurgia abdominal ä Cirurgia torácica ou inserção de tubo torácico ä Período perioperatório de escarotomia

Primeiro Atendimento Exames preliminares ä Gasometria arterial, hemograma, Na, K, glicemia, creatinina, urinálise ä CPK se queimadura elétrica ä ECG se > 45 anos ä Radiografia de tórax ä Broncoscopia ( se injúria de inalação) ä Outros exames, de acordo com outros traumas ou aspectos clínicos peculiares

Primeiro Atendimento Curativo ä Estabilidade hemodinâmica é prioridade ä Curativo é o último procedimento a ser realizado ä Se for transferido para unidade próxima realizar curativo nesta unidade ä Se houver estabilidade hemodinâmica, e a transferência for demorar - realizar curativo ä Sempre proporcionar analgesia potente

Primeiro Atendimento Curativo ä Manter cabeceira elevada a 30 graus ä Analgesia potente ä Lavar a área queimada com água corrente ä Remover pele descamada e necrótica ä Degermar com PVPI 1% / Cloroexidina 1% ä Aguardar 5 a 10’

Primeiro Atendimento Curativo ä Lavar com água corrente ä Aplicar sulfadiazina de prata a 1% em uma camada de 3 mm. Sulfadiazina de cério em SCQ > 50% ä Curativo contensivo compressas cirúrgicas (“Não apertar”) ä Atadura de crepon (não apertar) ä Face, orelha, períneo: Sulf. Ag 1% e não enfaixar

Primeiro Atendimento Queimadura elétrica ä É geralmente mais séria do que aparenta ä Destruição de músculos, nervos e vasos = mioglobinúria = urina escura = necrose tubular aguda (NTA)

Primeiro Atendimento Queimadura elétrica ä IVESTIGAÇÃO Urinálise 3 CPK 3

Primeiro Atendimento Queimadura elétrica ä CONDUTA 3 3 Hidratação vigorosa (1 a 3 ml/Kg de D. U. ) Se mioglobinúria persistir: ä Bic. Na 8, 4% 0, 8 a 1 meq/Kg + cristalóide ä Bic. Na 8, 4% manutenção = 44 -88 meq + SF 0, 45% 1000 ml - 250 a 500 ml/h ä Considerar manitol 25 g se D. U. baixo ä p. H urinário de 6/6 h - Manter > 6, 5

Gráfico manitol X SF na IRA C r e a ti n a s é r i c a (m g / d l ) 2, 0 1, 7 SF + manitol + Bic Na SF 1, 3 1. 0 1 2 3 Dias 4

Primeiro Atendimento Queimadura elétrica ä Mioglobinúria mantida por mais de 6 horas = considerar debridamento muscular ou amputação ä CPK > 15000 = debridamento ou amputação

Primeiro Atendimento Prescrição de internação ä 1 - SNG 12 ä 2 - Dieta enteral VO/SNG se SCQ > 30 ( ) Dieta livre ( ) DM ( ) HAS( ) ä 3 - Ringer Lactato 2 -3 ml/Kg/% se SCQ> 20 - 1/2 em 8 hs e 1/2 em 16 hs; ou ___. 000 ml/8 hs e ___. 000 em 16 hs. ä 4 - Vitamina C 14 mg/kg/h nas 24 hs ( não se queimadura elétrica e SCQ < 30% ( ) ä 5 - Ringer Lactato 1000 ml se DU < 50 ml/h ( )

Primeiro Atendimento Prescrição de internação ä 6 - Monitorar diurese (50 a 100 ml/h) ä 7 - Macronebulização de O 2 a 10’ ( ä 8 - Nebulização c/ N-acetil-cisteína (Fluimicil) 1 amp + SF de 4/4 h ( ) ä 9 - Oximetria contínua ( ) ä 10 - Modulação metabólica: äCorticoesteróide ä -bloqueador )

- bloqueador

ESTRESSE RESPOSTA DE FASE AGUDA Catecolaminas Adenilato ciclase

Catecolaminas -bloqueador Adenilato ciclase DO 2 OO 2 2 ATP Glicose Proteína + AMPc

Catecolaminas -bloqueador demanda Adenilato ciclase DO 2 ATP O 2 Glicose Proteína AMPc

Primeiro Atendimento Prescrição de internação ä 11 - Morfina 0, 05 -0, 1 mg/kg ev de 4/4 h ( ) ä 12 - Heparina 5000 U SC de 8/8 h ä 13 - Ranitidina 50 mg EV de 8/8 h (só se NPO) ( ) ä 14 - Metoclopramida 1 amp EV de 8/8 h ä 15 - Dipirona 1 amp EV de 6/6 h se Tax > 38 graus ä 16 - Tetanogama 1 amp EV IM ( )

Primeiro Atendimento Prescrição de internação ä ä ä ä 17 - Toxóide tetânico 1 amp IM ( ) 18 - Avisar clínico CTQ 19 - Avisar cirurgião plástico 20 - Avisar psicólogo 21 - Avisar nutricionista 22 - Avisar fisioterapeuta 23 - Curativo c/ SF 0, 9% morno + sulfadiazina de prata 1% 2 vezes

Primeiro Atendimento Prescrição de internação ä 24 - Peso diário ä 25 - Bicarbonato de sódio 8, 4%: (se mioglobinúria secundária a choque elétrico veja protocolo específico) ä 26 ä 27 ä 28 -

Primeiro Atendimento Exames de admissão ä Gasometria arterial, hemograma, glicemia, creatinina, Na, K, albumina, CPK se queimadura elétrica, urinálise, p. H urinário de 6/6 h se quimadura elétrica, Radiografia de tórax, ECG, broncoscopia se estigmas de inalação de calor.

Primeiro Atendimento Bibliografia ä Gomes D. Tratamento de Queimaduras - 1997; ä Schoemacker - 1995; ä Parrillo - 1995; ä Bendlin A. Tratamiento inicial de quemaduras graves. in Tratado de Quemaduras, Arnaldo Bendlin. Interamericana, 1993, p 149. ä Anais do 1. Congresso Brasileiro de Quemaduras - 1997; ä Ann Surg Apr 1996 p. 223

Primeiro Atendimento Bibliografia ä Clinical surgery of North America ä Pain in Critical Care