ATENDIMENTO INICIAL AO POLITRAUMATIZADO DR ETTORE FERRARI FRANCIULLI

ATENDIMENTO INICIAL AO POLITRAUMATIZADO DR. ETTORE FERRARI FRANCIULLI EFF 2008

INTRODUÇÃO ü Trauma Doença do século - 3º causa de óbito EUA - 60 milhões/ano ( 145. 000 mortes/ano) - custo: U$ 400 bilhões/ano ATLS 2004 ü Brasil: - 2° causa de morte - 130000 mortes/ano ; 15 mortes/hora SIMÕES et al. , 2001 EFF 2008

INTRODUÇÃO ü São Paulo: - 6000 homicídios; 1% Grajaú: 184 homicídios - Hospital Grajaú EFF 2008 903 casos/ 3 meses 70% masculino 29% acidente trânsito 27, 57% agressão 11, 73% atropelamento 2, 87% óbito FMUNISA 2003

INTRODUÇÃO - 130639 politraumatizados/ano 7314 internações PUC-RS 2006 - custo: U$ 578, 08 (U$91, 76/dia) PUC-PR 2006 EFF 2008

HISTÓRICO • • Bíblia (Juízes 2; 3: 22) Séc. XIII - Saliceto Séc. XX - automóveis e violência 1965 - LPD - Root 1971 - USG Kristensen (Alemanha) 1976 - VL trauma (Gazzaniga e Carnevale) 1978 – ATLS Década 80 – TC abdome (Boulanger et al. , 1999) EFF 2008

ATLS • • • 1976 - Nebraska 1978 - ATLS 1979 - ACS (American College of Surgeons) 1980 - curso em nível nacional nos EUA 1986 – América Latina Atualmente – 13000 médicos/ano; 750 cursos; 15 países ATLS 2004 EFF 2008

ATLS ü Distribuição trimodal de óbitos: • 1º pico segundos a minutos do trauma. (ex: lesão aorta, coração, gdes vasos). • 2º pico minutos a várias horas do trauma. (ex: ruptura de baço, fígado, fraturas pélvicas). • 3º pico trauma. ATLS 2004 EFF 2008 dias a semanas do

ATLS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Preparação Triagem Exame primário (ABC) Reanimação Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé) Reavaliação Cuidados definitivos ATLS 2004 EFF 2008

ATLS ü 282 PACIENTES / 2 MESES/ ATLS ü MÉDICOS (58, 54%) ü ACADÊMICOS (76, 76%) PUC-PR 2003 EFF 2008

PREPARAÇÃO ü Fase intra-hospitalar -planejamento antecipado da equipe médica -equipamentos organizados e testados -cristalóides aquecidos(RL) -laboratório e radiologia -equipe médica protegida ATLS 2004 EFF 2008

ATLS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Preparação Triagem Exame primário (ABC) Reanimação Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé) Reavaliação Cuidados definitivos ATLS 2003 EFF 2008

TRIAGEM ü Classificação de acordo com o tipo de tratamento e recursos disponíveis ü Escolha do hospital a ser transportado( centro de trauma) ü Pacientes e gravidade das lesões não excedem a capacidade de atendimento do hospital prioridade aos com risco de vida eminente e politraumatizados ü Pacientes e gravidade das lesões excedem a capacidade de atendimento do hospital prioridade aos pacientes com maiores possibilidades de sobrevida ATLS 2004 EFF 2008

ATLS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Preparação Triagem Exame primário (ABC) Reanimação Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé) Reavaliação Cuidados definitivos ATLS 2003 EFF 2008

EXAME PRIMÁRIO üA ü B ü C üD üE Vias aéreas com proteção da coluna cervical Respiração e ventilação Circulação com controle da hemorragia Incapacidade , estado neurológico Exposição ATLS 2004 EFF 2008

A Vias aéreas com controle da coluna cervical ü Assegurar a permeabilidade CE, fraturas faciais, mandibulares ou tráqueo-laríngeas ü Técnicas de manutenção das VAS: - “chin lift”: elevação do queixo - aspirador rígido - “jaw thrust”: anteriorização da mandíbula subluxações de até 5 mm, mesmo com o colar cervical (APRAHAMIAN - 1984 ). EFF 2008 -cânula orofaríngea

A Vias aéreas com controle da coluna cervical ü Considerar inicialmente lesão de coluna cervical em todo politrauma ü Retirar o colar -conscientes -após palpação -dúvida: Rx Coluna cervical EFF 2008

VIA AÉREA DEFINITIVA • Indicações: • Apnéia • Impossibilidade de manter uma via adequada por outros métodos • Proteção das vias aéreas contra aspirações • comprometimento iminente ou potencial das vias aéreas • TCE necessitando de hiperventilação • TRM • Necessidade de via aérea adequada antes de afastar lesão cervical ACS 2004 EFF 2008

INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL • Método mais rápido ( 64 segundos ) • Estabilização cervical • Não exacerba lesões cervicais quando bem realizada. Uso de drogas: • • Midazolan Propofol Ketamina Succinilcolina SAWIN - 1996 EFF 2008

INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL • Colocação correta - ruídos respiratórios em ambos pulmões - ausência de borborigmos epigástricos -insuflação do “cuff” e fixação da sonda • CI: fratura em face, coluna cervical ou sangramento na cavidade oral “Todo paciente que chegar ao hospital com intubação traqueal prévia, deve ser considerada a possibilidade de que a sonda esteja mal posicionada” EFF 2008 ATLS 2003

INTUBAÇÃO NASOTRAQUEAL • Indicações -fratura de coluna cervical -impossibilidade de Rx coluna cervical • CI : fraturas de base de crânio e médio – faciais; apnéia • 276 segundos x 64 segundos - IOT SAWIN - 1996 EFF 2008

VIA AÉREA CIRÚRGICA • Indicações – Impossibilidade na intubação orotraqueal • • edema de glote fratura de laringe hemorragia copiosa lesões faciais extensas • Tipos - Cricotireoidosmia por punção - Cricotiroidostomia cirúrgica - Traqueostomia EFF 2008 ATLS 2004

CRICOTIREOIDOSTOMIA POR PUNÇÃO • • Cânula plástica calibrosa Conector em “Y” - 1 / 4 segundos 30 a 45 minutos 15 l/min O 2 ATLS 2004 EFF 2008

CRICOTIREOIDOSTOMIA CIRÚRGICA • BRETTENEAU e TROSSEAU - 1880 • GROW - 1976 • Técnica: abertura da membrana cricotireoídea + cânula traqueostomia (5 - 7 mm) • Acima dos 12 anos/ cartilagem cricóide SAWIN 1996 EFF 2008

TRAQUEOSTOMIA • • Crianças abaixo dos 12 anos Trauma laríngeo Laceração traqueal extensa percutânea ATLS 2003 EFF 2008

EXAME PRIMÁRIO üA ü B ü C üD üE EFF 2008 Vias aéreas com controle da coluna cervical Respiração e ventilação Circulação com controle da hemorragia Incapacidade , estado neurológico Exposição

RESPIRAÇÃO E VENTILAÇÃO ü Expor o tórax do paciente ü Inspeção, palpação, ausculta, percussão ü Lesões: -Pneumotórax - trauma contuso de tórax / pulmão Hipertensivo - “válvula unidirecional” - diagnóstico clínico; nunca radiológico - QC: dispnéia, hipotensão, desvio traquéia contralateral, ausência MV, distensão veias pescoço, timpanismo à percussão - Tto: descompressão imediata( agulha 2ºEIC linha hemiclavicular; drenagem 5° EIC) EFF 2008 ATLS 2004

PNEUMOTÓRAX ABERTO ü Solução de continuidade meio interno/externo ü P. intratorácica = P. atmosférica hipóxia ü Tratamento - curativo 3 pontas (efeito de válvula) -drenagem torácica ( longe do ferimento) ATLS 2004 EFF 2008

HEMOTÓRAX ü ü Sg cavidade torácica causas: ferimentos penetrantes; trauma contuso Tto: drenagem torácica 5º EIC linha axilar média Toracotomia - > 1500 ml Sg após drenagem - 200 ml/h 4 hs - PCR com ferimento torácico - ferimento área de Ziedler EFF 2008 ATLS 2004

TAMPONAMENTO CARDÍACO ü Tríade de Beck -elevação PVC (estase jugular) -hipotensão arterial -abafamento de bulhas cardíacas ü causas: ferimentos penetrantes; trauma contuso ü diagnóstico: punção Marfan; janela pericárdica, FAST ü tto: pericardiocentese, janela pericárdica, pericardiotomia via toracotomia ATLS 2004 EFF 2008

EXAME PRIMÁRIO üA ü B ü C üD üE EFF 2008 Vias aéreas com controle da coluna cervical Respiração e ventilação Circulação com controle da hemorragia Incapacidade , estado neurológico Exposição

CIRCULAÇÃO ü Hemorragia: principal causa de óbito no trauma ü Avaliação -nível de consciência(menor perfusão cerebral) -cor da pele (cianose – perda 30% volemia) - PA (diminuição – perda 30% volemia) - pulso ( taquicardia, filiformes, ausentes) - diurese (50 ml/h); PVC ATLS 2004 EFF 2008

CIRCULAÇÃO ü tto - identificar e controlar hemorragia (pressão direta) -acesso venoso adequado -2 catéteres curtos e calibrosos -dissecção veia braço ou perna (safena) -cças < 6 anos –punção intra-óssea -reposição volêmica -RL 2 L(cristalóides) 39º C - Sg (choque grau III e IV) EFF 2008 ATLS 2004

CIRCULAÇÃO • Os estudos em grandes animais sugerem que o coágulo é destamponado quando se atinge a pressão de 80 mm de Hg(pulso palpável). • Na ausência de pulso radial (ou pulso central nas lesões penetrantes do torso) recomenda-se a administração de líquidos “em bolus” de 250 ml no máximo. MATTOX EFF 2008

• Se, nesse grupo, elevarmos a PA a níveis iguais aos pré-trauma- hiperhidratação cíclica -antes do controle cirúrgico das lesões, ocorrerá: – Re-sangramento progressivo e repetido, com consumo de plaquetas e fatores de coagulação em cada episódio de sangramento. - Ativação de citocinas e coagulopatia dilucional. -Alteração do TP, TTPA, plaquetas e tromboelastograma. EFF 2008 MATTOX

EFF 2008

CIRCULAÇÃO ü 282 Pacientes/ 2 meses ü cobertor (37, 94%) ü cristalóide aquecido (20, 88%) ü tipagem sanguínea (19, 78%) PUC-PR 2003 EFF 2008

EXAME PRIMÁRIO üA ü B ü C üD üE EFF 2008 Vias aéreas com controle da coluna cervical Respiração e ventilação Circulação com controle da hemorragia Incapacidade , estado neurológico Exposição

AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA ü nível de consciência -Glasgow (< 8 – intubação) - A (Alerta) - V ( resposta ao estímulo Verbal ) - D ( só responde a Dor ) - I ( Inconsciente ) ü pupilas tamanho e reação (nl: isocóricas fotorreagentes) ü rebaixamento diminuição oxigenação lesão cerebral ou choque hipovolêmico ü diagnóstico de exclusão álcool e/ou outras drogas ATLS 2004 EFF 2008

AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA ü exames complementares - Rx crânio: pouca utilidade - TC crânio: exame de escolha ü fraturas de base de crânio - otorréia - rinorréia - sinal de Battle(equimose reg. mastóidea) - sinal de guaxinim (equimose periorbitária) EFF 2008 ATLS 2004

AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA EFF 2008

EXAME PRIMÁRIO üA ü B ü C üD üE EFF 2008 Vias aéreas com controle da coluna cervical Respiração e ventilação Circulação com controle da hemorragia Incapacidade , estado neurológico Exposição

EXPOSIÇÃO ü despir totalmente o paciente ü cobrir o paciente prevenir hipotermia ü cobertores aquecidos ü fluidos aquecidos ü ambiente aquecido ATLS 2004 EFF 2008

ATLS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Preparação Triagem Exame primário (ABC) Reanimação Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé) Reavaliação Cuidados definitivos EFF 2008

REANIMAÇÃO ü Vias aéreas ü Respiração/ Ventilação/ Oxigenação ü Circulação ü Sondas Urinárias e Gástricas (reduz distensão, riscos de aspiração) ü Monitorização (oximetria de pulso, PA, gasometria arterial, monitorização eletrocardiográfica) ü Transferência (lesões específicas) ATLS 2004 EFF 2008

REANIMAÇÃO ü Radiografias - tórax (AP) - bacia panorâmica - lesões específicas ATLS 2004 EFF 2008

ATLS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. EFF 2008 Preparação Triagem Exame primário (ABC) Reanimação Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé) Reavaliação Cuidados definitivos

EXAME SECUNDÁRIO ü Exame “da cabeça aos pés” ü avaliação de todas as regiões do corpo ü lavado peritoneal ü exames laboratoriais (Hb, Ht, tipagem sanguínea, teste de gravidez, toxológico) ü “tubos e drenos em todos os orifícios” ATLS 2004 EFF 2008

EXAME SECUNDÁRIO ü História - A (Alergia) - M (Medicação) - P (Passado médico) - L (Líquidos e alimentos ingeridos) - A (Ambiente e eventos relacionados ao trauma) ATLS 2004 EFF 2008

ATLS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Preparação Triagem Exame primário (ABC) Reanimação Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé) Reavaliação Cuidados definitivos EFF 2008

REAVALIAÇÃO ü Deve haver reavaliações constantes do paciente ü Controle hematimétrico (Hb, Ht) ü PA, pulso, gasometria arterial, débito urinário ATLS 2004 EFF 2008

ATLS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Preparação Triagem Exame primário (ABC) Reanimação Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé) Reavaliação Cuidados definitivos EFF 2008

CUIDADOS DEFINITIVOS ü Paciente evolui estável ü Paciente instável alta cirurgia ü Lesões que excedem a capacidade da instituição transferência ATLS 2004 EFF 2008

ESTABILIZAÇÃO E TRANSPORTE ü não causar dano adicional ü transferir o paciente para o hospital mais próximo que possua recursos necessários e de preferência com centro de trauma ü prognóstico diretamente proporcional ao tempo ü intervenção cirúrgica antes da transferência é uma decisão do cirurgião ATLS 2004 EFF 2008

ESTABILIZAÇÃO E TRANSPORTE ü tentar estabilizar o paciente ü médico que encaminha -escolha do transporte -nível de cuidado (UTI, simples) -passar caso para o médico -garantir nível e qualidade tto ü médico que recebe -consultado previamente -certificar da capacidade da instituição -auxiliar o médico encaminha sobre tto durante ATLS 2004 o transporte EFF 2008

OBRIGADO!!!!!!! EFF 2008