El paciente agitado o violento Jos ngel Alcal

El paciente agitado o violento José Ángel Alcalá Partera 12 -Noviembre-2008

ÍNDICE • • Conceptos previos. Etiología y semiología clínica. Indicaciones de contención mecánica. Abordajes alternativos a la contención mecánica. • Procedimiento de contención mecánica. • Aspectos legales.

Conceptos previos. • Agitación es un síndrome psicomotor de intensidad variable que puede originarse por diversas causas, tanto orgánicas como psiquiátricas. • Consiste en un aumento de la actividad psicomotriz de manera persistente, generalmente acompañado de activación vegetativa.

Conceptos previos (II). • La conducta agresiva, es un comportamiento que conlleva el intento de infligir un estímulo nocivo o comportarse de manera destructiva con respecto a otro organismo u objeto. • Distinguir comportamientos agresivos de tipo impulsivo y de tipo premeditado.

Agitación orgánica. Fluctuaciones del nivel de conciencia y desorientación temporoespacial. Discurso incoherente. Alteraciones sensoperceptivas visuales (bastante específico), delirio ocupacional y en ocasiones ideación delirante de perjuicio no sistematizada. Sospecha ante cuadro de instauración brusca, sin antecedentes psiquiátricos conocidos. Alteración en las exploraciones complementarias y física: taquicardia, temblor, ataxia, sudoración, fiebre…

Causas más frecuentes de agitación orgánica. DELIRIUM o cuadro confusional agudo. -Infecciones sistémicas o del SNC. -Insuficiencia respiratoria, cardíaca, renal o hepática. -Estados febriles o postoperatorios. -Alteraciones metabólicas. -Crisis comiciales parciales. -Ictus isquémicos o hemorrágicos. -Tumores intracraneales o metastásicos. -Delirium superpuesto a demencia.

Causas más frecuentes de agitación orgánica (II). • DELIRIUM o cuadro confusional agudo. -Fármacos: Levodopa, litio, digital, cimetidina, ranitidina, anticolinérgicos (atropina, biperideno), antihistamínicos, antiepilépticos, corticoides, benzodiacepinas y neurolépticos sedantes (levomepromacina, tioridacina y clorpromacina).

Causas más frecuentes de agitación orgánica (III). • Intoxicaciones agudas. -Tóxicos: alcohol, cocaína, anfetaminas, cannabis, alucinógenos y fenciclidina. -Fármacos: antidepresivos, neurolépticos, benzodiacepinas y anticolinérgicos. • Síndromes de abstinencia. -Alcohol (delirium tremens). -Benzodiacepinas. -Opiáceos.

Agitación psiquiátrica. • Nivel adecuado de conciencia. No suele existir desorientación temporoespacial. • Discurso en tono elevado, disgregado o en ocasiones con fuga de ideas. • Alucinaciones auditivas (más raro visuales), ideación delirante de perjuicio o megalomaníaca. • Alteraciones de la afectividad: disforia, euforia, irritabilidad o agresividad. • Suelen existir antecedentes psiquiátricos, incluido ingresos previos.

Causas de agitación psiquiátrica. • Agitación psicótica. -Esquizofrenia y trastorno esquizoafectivo. -Episodio maníaco. -Episodio depresivo (“agitado”, más frecuente en niños y ancianos). -Psicosis con ideación delirante persistente. • Agitación no psicótica. -Trastornos de personalidad. -Reacciones de estrés agudo (duelo). -Crisis de angustia. -Crisis conversiva. -Alteración de la conducta en retraso mental o demencia.

Indicaciones de contención mecánica. • Prevención de lesiones al propio paciente: autolesiones, caídas accidentales… • Prevención de lesiones a otras personas: enfermos o personal sanitario. • Evitar disrupciones graves de programas terapéuticos: arranque de vías, sondas… • Refuerzo negativo en programas de terapia de conducta. • Para reducir estímulos sensoriales (aislamiento). • Solicitud voluntaria del paciente y justificación clínica y/o terapéutica.

Contraindicaciones de contención mecánica. • Si la situación se puede resolver por otros métodos de contención como el verbal y/o farmacológico. • Decisión tomada como castigo o pena, condicionada por antipatía hacia el paciente. • Para el descanso del personal sanitario. • Si la conducta violenta es voluntaria, no justificable por una enfermedad sino con carácter delictivo (corresponde a las FOP).

Contención verbal. Objetivos: lograr alianza terapéutica, disminuir la hostilidad o agresividad, potenciar autocontrol en el paciente y negociar otras salidas terapéuticas. Recomendaciones. -Recabar información sobre el paciente. -Asegurar vía de salida accesible. -Colocarse fuera del espacio personal. -Evitar gestos espontáneos y bruscos. -No mirar de forma continuada y directa al paciente. -No forzar interrupción del discurso del paciente y evitar actitudes intimidatorias o provocativas. -No buscar confrontaciones directas, sino alianzas sencillas.

Contención verbal (II). • Ante el riesgo de violencia inminente: -Ofrecer tratamiento farmacológico: “para ayudar a ver las cosas más relajadas”, “para no pasar este momento tan desagradable sin apoyo”… -Informar de que se recurrirá a la sujeción mecánica si la ocasión lo requiere. -Hacer una exhibición de fuerza: que el paciente vea personal sanitario, incluso vigilantes de seguridad dispuestos a poner en práctica la sujeción.

Contención farmacológica. Conocimiento adecuado de las características del fármaco: -Rapidez en el inicio de acción. -Duración de acción no prolongada. -Administración vía oral o intramuscular. -Ausencia de metabolitos activos y de acumulación del fármaco. -Bajo riesgo de aparición de efectos adversos importantes. • Forma más usada en agitación vía IM. Inyección en músculo deltoides=absorción más rápida.

Contención farmacológica (II). Benzodiacepinas. -Valorar la posibilidad de reacciones paradójicas o intoxicación: obnubilación, hipotonía somnolencia… *Lorazepam: 0, 5 -2, 5 mg v. o puede repetirse a intervalos de 30 min-1 h, siendo recomendable no superar 6 mg/hora ni 10 mg/día. Mayor rapidez, vía sublingual. *Diazepam: 5 -10 mg puede repetirse cada 1 -2 h. De elección vía oral. Vía intramuscular: absorción errática y posibilidad de acumulación. *Clorazepato dipotásico: 25 -50 mg/día. Buena absorción vía oral e intramuscular (mayor duración de acción).

Contención farmacológica (III). • Neurolépticos típicos. -Haloperidol: 2, 5 -10 mg i. m. Puede repetirse cada 30 minutos hasta una dosis máxima de 100 mg/día. -Clorpromacina: 25 -50 mg i. m. Mayor acción anticolinérgica e hipotensora, además de los posibles SEP. -Zuclopentixol “acufase”: 50 -150 mg i. m. Mantiene concentraciones plasmáticas eficaces tras una aplicación durante 3 días. Produce sedación de larga duración.

Contención farmacológica (IV). • Neurolépticos atípicos. -Risperidona: 3 -9 mg v. o. (comps, flas o sol. ) Comienzo gradual con incremento de 2 mg/24 h. -Olanzapina: vía oral e i. m. Dosis inicial de 5 -10 mg y máxima hasta 30 mg. Máximo 3 días de tratamiento. Cuidado con el uso simultáneo con benzodiacepinas vía i. m. -Ziprasidona: 20 -40 mg vía i. m. Máximo 3 días de tratamiento. Bajo perfil de efectos secundarios extrapiramidales.

Contención farmacológica en situaciones espaciales. • Gestante. En caso de requerirse tratamiento, usar BZD de acción corta (lorazepam) y si se precisara neurolépticos es más seguro haloperidol. Alternativa=Dexclorfeniramina (Polaramine®) 5 mg vía Im. • Agitación de origen orgánico. -Evitar benzodiacepinas (agitación paradójica en ancianos). Sólo indicadas si alto riesgo de convulsiones o cuadros de abstinencia a alcohol y opiáceos. -Como neuroléptico recomendado haloperidol. Evitar levomepromacina y clorpromacina. El uso preventivo de biperideno puede agravar el cuadro confusional. -Alternativas: risperidona, olanzapina o tiapride (100 -200 mg/día vía oral, IM o IV).

Contención farmacológica en situaciones espaciales (II). Agitación asociada a demencia. -Indicado haloperidol, efectivo a dosis mínimo de 2 mg al día (1 mg=10 gotas). -Precaución con olanzapina (relación con aumento de mortalidad global) y risperidona (relación con aumento de ACVA en mayores de 75 años). -Dosis bajas de lorazepam pueden ser una alternativa. -Precaución con neurolépticos ante la sospecha de demencia por cuerpos de Lewy. -Quetiapina es buena alternativa en casos de parkinsonismo asociado. Más de 300 mg=riesgo de hipotensión -Efectividad de betabloqueantes (propanolol) en el caso de agitación y/o agresividad asociada a paciente con daño cerebral adquirido.

Contención farmacológica en situaciones espaciales (III). • Delirium tremens: varias pautas de tratamiento. -Tiapride: 1 ampolla (100 mg) cada 6 h. -Diazepam: dosis de ataque de 20 mg/día vía IM cada 30 minutos hasta sedación. Luego dosis de mantenimiento decrecientes de 10 -20 mg cada 6 h. -Clorazepato dipotásico: dosis de ataque de 50 -75 mg/día vía IM cada 30 minutos hasta sedación. Luego dosis de mantenimiento decrecientes de 50 mg cada 6 h.

Procedimiento de contención mecánica. Toma de decisiones. -La decisión deberá ser tomada por el médico responsable del paciente o el facultativo de guardia. -El ATS/DUE está expresamente autorizado para iniciar el procedimiento por su cuenta, debiendo ser cumplimentado el formulario de indicación de contención física por el médico responsable lo antes posible. • Personal y medios materiales. -Mínimo cuatro personas y lo recomendable cinco. -Material: una sujeción de tórax, dos sujeciones de manos y dos de pies, cuatro alargaderas, número de ganchos necesario para cada sujeción y al menos un imán. Importante el sistema de frenado de la cama. Debe existir un juego completo de sujeciones en cada unidad asistencial de ingreso y servicio de urgencias.

Procedimiento de contención mecánica (II). • Medidas generales. -Posición ideal en decúbito supino, con la cabecera de la cama elevada. Esto facilita la administración de fármacos, aspiraciones y autolesiones por cabeceo. -Se sujetará un mínimo de dos miembros alternos (brazo derecho y pierna izquierda o viceversa) y un máximo de cinco puntos (cintura más cuatro extremidades). • Observación y seguimiento del paciente sujeto. - Médico responsable o facultativo de guardia: primera valoración siempre antes de las 3 horas posteriores a la sujeción. Posteriormente cada 8 h. Anotar en formulario de sujeción. -Personal de enfermería: visita cada 2 h mínimo recomendable. Toma de costantes vitales cada 6 -8 h.

Procedimiento de contención mecánica (III). • Consecuencias perjudiciales de la sujeción: -Úlceras por presión. -Incontinencia urinaria. -Aumento de la tasa de infecciones nosocomiales. -Contracturas musculares, neuropatías. -Tromboembolismo pulmonar: profilaxis a partir de las 12 -24 h con heparina sc. -Decúbito prono: asfixia, autolesiones…

Aspectos legales. • La sujeción física conlleva: 1. Privación de la libertad del sujeto. 2. Acción terapéutica sin el consentimiento del paciente. • Legislación básica. -Artículo 211 del Código Civil (tutela judicial). -Artículo 10 de la Ley General de Sanidad (consentimiento informado). -Artículo 20. 5 del nuevo Código Penal (eximente de responsabilidad).

Aspectos legales (II). Privación de la libertad del sujeto. -Debe estar sometida a la tutela judicial, toda inmovilización de un paciente: involuntarias, aceptadas por el paciente o la familia e incluso las sujeciones “a petición propia”. -Debe solicitarse autorización judicial con anterioridad a la inmovilización y comunicar las razones por las que se considera necesario la sujeción (art. 211 del Código Civil). -En caso de urgencia, la ley permite al facultativo responsable ejercer la acción, pero dando cuenta al juez en un plazo de 24 horas.

Aspectos legales (III). • Acción terapéutica sin el consentimiento del paciente. -Excepciones recogidas en el artículo 10 de la Ley General de Sanidad: a. Riesgo para la salud pública. b. No existe capacitación para tomar decisiones (corresponde a sus familiares). c. Posibilidad de lesiones irreversibles o riesgo de fallecimiento. -Eximente de responsabilidad penal, que surge del artículo 20. 5 del nuevo Código Penal: “la aplicación del procedimiento es un mal menor que la no aplicación del mismo”.

Aspectos legales (IV). • Actuación en la inmovilización de un paciente de acuerdo con la ley vigente. -Ingreso voluntario y consentimiento del paciente. -Ingreso voluntario y ausencia del consentimiento del paciente: comunicación al juzgado del cambio del régimen de internamiento a involuntario. -Ingreso involuntario.

Consentimiento Ingreso voluntario del paciente . Sí No Ingreso involuntario -Formulario de consentimiento (II). -Formulario de comunicación (IV). -Formulario de 1. Comunicación al comunicación (IV). juzgado del cambio del régimen de internamiento. 2. Formulario de comunicación (IV). 3. Formulario de consentimiento familiar (III).