AUDITORIA E REGISTROS EM ENFERMAGEM Objetivo Apresentar a

AUDITORIA E REGISTROS EM ENFERMAGEM

Objetivo ü Apresentar a importância das anotações de enfermagem, visando respaldar o profissional de enfermagem na execução de suas ações. ü Facilitar os processos de auditoria através da comprovação dos procedimentos realizados, além de auxiliar na contabilização dos gastos hospitalares, minimizando glosas.

Introdução 4 O objetivo da assistência de enfermagem é proporcionar um atendimento seguro, ágil, criativo, eficaz, legal e eficiente aos nossos pacientes. 4 A auditoria, enquanto um processo educativo, fornece subsídios para a implantação e gerenciamento de uma assistência de qualidade.

Auditoria 4 Na área hospitalar, um dos meios utilizados na auditoria é a avaliação da qualidade da assistência ao paciente através da análise dos registros nos prontuários. 4 Tem o objetivo de promover uma ação educativa. 4 Diante de um problema não se deve procurar um “culpado” para erros e sim o “porque aconteceu”.

Auditoria Cabe privativamente ao enfermeiro: 4 Organizar; 4 Dirigir; 4 Coordenar; 4 Avaliar; 4 Prestar consultoria; 4 Auditoria; 4 Emissão de parecer sobre os serviços de auditoria em enfermagem.

Registro Conceito 4 “. . . assento ou cópia, em livro próprio do ato que se tenha praticado ou de documento que se tenha passado. ” (Plácido e Silva) 4 É um documento com valor legal.

Critérios para avaliação da qualidade da assistência de enfermagem: 4 Grau de satisfação do paciente e família com o cuidado prestado; 4 Motivação do pessoal para o trabalho; 4 Nível de absenteísmo; 4 Custo operacional dos serviços; 4 Distribuição eqüitativa das tarefas; 4 Autonomia dos enfermeiros na tomada de decisão; 4 Apoio administrativo na resolução de problemas.

Registro Finalidade: 4 Continuidade do tratamento; 4 Avaliação da eficiência e qualidade da instituição; 4 Ensino e pesquisa; 4 Investigação e levantamento epidemiológico; 4 Fornece elementos para auditoria; 4 Respaldo legal.

Objetivo principal do registro “Manter uma perfeita comunicação entre os membros da equipe de saúde, de maneira a garantir uma adequada assistência por toda a equipe multiprofissional. ” (Scmidt)

Registro de Enfermagem Aspectos ético-legais: Direito do paciente e Dever dos profissionais que prestam assistência da comunidade ao paciente.

Registro de Enfermagem Aspectos ético-legais: 4 “Aquele que por ação ou omissão voluntária, negligência ou por imprudência, violar o direito ou causar a outrem, ficará obrigado a reparar o dano” (art. 150 do Código Civil) 4 Ex. : Se houver danos no paciente resultantes das anotações de enfermagem no prontuário, o mesmo poderá exigir reparação e o profissional responsável deverá indenizá-lo dos prejuízos.

Registro de Enfermagem Aspectos ético-legais: 4 “é crime omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante” (art. 299 do Código Penal) 4 Ex. : Anotações deliberadamente incorretas ou incompletas podem caracterizar tal crime. (Omissão de informações).

O Prontuário 4 Constitui o instrumento legal porque pode atestar, pela documentação de dados, a qualidade da assistência prestada ao paciente durante o tratamento. 4 Representa testemunho documental na defesa legal, de todo o pessoal que prestou a assistência ao paciente.

Visão atual 4 Com a necessidade dos hospitais se organizarem como empresa, sob a pena de não sobreviverem no mercado, foi exigido do profissional de saúde, além do nível de qualidade dos serviços prestados ao paciente, a sua avaliação e a visão econômica destes.

Visão atual 4 Todos os procedimentos e ações de enfermagem geram custos e o principal meio de assegurar o recebimento do valor gasto durante a assistência de enfermagem prestada, evitando glosas (desvio, perdas), é a realização adequada das anotações de enfermagem.

Visão atual 4 Na medida em que os pacientes recebem alta, as ordens de produção médica são encerradas e seus valores são lançados em folhas de custos que, totalizados mensalmente constituem planilha de custo mensal do hospital. 4 A administração hospitalar enfrenta dificuldades no controle de gastos, provenientes dos cuidados prestados ao paciente e registrados no prontuário, para comprovação junto às instituições pagadoras.

Visão atual 4 Os gastos devem ser compatíveis com aqueles referidos nas prescrições médicas e checados pelos membros da equipe de enfermagem no prontuário do paciente, e os preços devem ser cobrados de acordo com a tabela estabelecida contratualmente. 4 O convênio só paga os procedimentos mediante prescrição médica.

Procedimentos sem prescrição médica, executados pela enfermagem e que repercutiram em prejuízos para o hospital: 4 Curativos pequenos, médios e grandes; 4 Salinização de cateter; 4 Higiene oral utilizando cepacol; 4 Aspiração de secreções oro e endotraqueais; 4 Glicemia capilar; 4 Punção venosa.

Como registrar? 4 Segundo o COREN, o registro deve ser: 4 Claro; 4 Objetivo; 4 Com precisão de dados; 4 Utilização de letra legível; 4 Sem rasuras; 4 Identificação do autor(nome, COREN, carimbo); 4 Constar no impresso os dados do cliente com data e hora

O registro deve: 4 Conter subsídios que permitam a continuidade do planejamento dos cuidados de enfermagem; 4 Permitir e favorecer a inclusão de elementos administrativos e clínicos para auditoria; 4 Fazer parte do prontuário do paciente e servir de fonte de dados para um processo administrativo de caráter legal, de ensino e pesquisa.

Evolução de Enfermagem As etapas são as seguintes: 1. Hora 2. Onde e como o paciente foi encontrado? 3. Com quem? 4. Descrição dos equipamentos (soro, respirador, sonda, monitor) – GASTO OPERACIONAL 5. Nível de consciência 6. Procedimentos realizados (banho, higiene oral, troca de fraldas, punção venosa);

Evolução de Enfermagem 7. Exame físico (pele e mucosas – coloração, hidratação, membros superiores – MMSS, membros inferiores – MMII, sons cardíacos e pulmonares) 8. Eliminações vesicais (urina) e intestinais (fezes) – coloração, aspecto e quantidade. 9. Sinais vitais TPR e PA (temperatura, pressão, respiração e pressão arterial). 10. Categoria, assinatura/ rubrica.

Gasto Operacional 4 Utilização e gastos com procedimentos de micronebulização, nutrição enteral e parenteral, oximetria de pulso, monitorização cardíaca, instalação de respiradores, oxigenioterapia, bombas de infusão.

Gasto Operacional Falta de cobrança de materiais fracionados utilizados no cuidado aos pacientes: 4 Ypoglós; 4 Óleo mineral; 4 PVP-I degermante e tópico; 4 Lidocaína geléia; 4 Álcool a 70%; 4 Colagenase.

CONCLUSÃO 4 Todos os procedimentos e ações da equipe de enfermagem e médica geram um custo e o principal meio de assegurar o recebimento do valor gasto da assistência de enfermagem prestada evitando glosas é a realização de anotações de enfermagem precisas, claras, objetivas, completas e abrangentes, sendo estas imprescindíveis e de grande valor para o hospital. 4 Além disso, constituem o amparo legal do profissional que as executou.