ASMA II CURSO DE GRADUAO EM PNEUMOLOGIA Porto

ASMA II CURSO DE GRADUAÇÃO EM PNEUMOLOGIA Porto Alegre, 11 -12 de junho de 2010 Profa. Dra. Ana Luisa Godoy Fernandes Prof Associada Livre-docente de Pneumologia - Unifesp Diretora de Ensino e Exercício Profissional da SBPT

ASMA • Asma é um problema sério de saúde pública • Pessoas de todas as idades em todos os países são acometidas • A prevalência de asma está aumentando em todos os locais, especialmente entre as crianças • Acarreta custos com a saúde, perda de produtividade e redução da qualidade de vida Paul O’Byrne www. ginasthma. com

Mapa Mundial da Prevalência da Asma >10, 1 7, 6 -10, 0 Proporção da População (%) 5, 1 -7, 5 2, 5 -5, 0 0 -2, 5 Dados não disponíveis Global Burden of Asthma in www. ginasthma. com

Prevalência de asma nos últimos 12 meses 24, 3 % (6 - 7 anos) 19, 0 % (13 - 14 anos) Solé D. - Estudo Isaac no Brasil, fase 3, 2006

DOENÇA INFLAMATÓRIA CRÔNICA Hiperresponsividade das vias aéreas inferiores Limitação variável ao fluxo aéreo ASMA CONCEITO Episódios recorrentes de sibilância, dispnéia, aperto no peito e tosse Interação entre genética, exposição ambiental e outros fatores específicos que levam ao desenvolvimento e manutenção dos sintomas

ASMA CLÍNICA

ASMA SINTOMAS Episódios recorrentes de tosse, chiado, falta de ar e sensação de aperto no peito. Estes episódios variam em intensidade e freqüência.

ASMA OS SINTOMAS PODEM APARECER QUANDO EM CONTACTO COM ALGUM FATOR DESENCADEANTE, NA GRIPE OU RESFRIADO OU NA REALIZAÇÃO DE ATIVIDADES FÍSICAS GERALMENTE APARECEM OU PIORAM DURANTE A NOITE E MADRUGADA

ASMA Fisiopatologia

Asma Broncoespasmo - Remodelamento EXACERBAÇÃO Sintomas clínicos Inflamação crônica Monitoramento Remodelamento Tempo Adaptado de Barnes PJ

INFLAMAÇÃO AGUDA BRONCOESPASMO Ø Exposição alergeno Ø Viroses Ø Contato com poluentes Ø Ambiental Ø Ocupacional Ø Desconhecida. . . Indução de resposta inflamatória aguda. . .

Alergeno 100 V E F 1 50 S E N S I B I L I Z A Ç Ã O IMEDIATA minutos 0 15 Mastócito 30 8 12 Plasmócito IL 4 Macrófago T linfocito 24 10

Resposta inflamatória

Marginalização e migração do eosinófilo Fukuda et al 1996 Descamação epitelial Infiltrado de células inflamatórias Espessamento da membrana basal Normal Asma Imunohistoquímica da PCE

Descamação epitelial Exposição de terminações nervosas Normal Asmático P Jeffery, in: Asthma, Academic Press 1998

Percentual de queda do VEF 1 basal Hipereatividade das Vias Aéreas 0 Normal 5 10 Asma leve 15 Asma grave Asma moderada 20 25 DP 20 VEF 1 Dose de metacolina 16 mcg

ASMA FUNCIONAL

Conceito da hiperresponsividade direta e indireta

ASMA Diagnóstico Funcional • Espirometria: obstrução com resposta positiva ao broncodilatador – 70 L/min no PFE, 200 m. L no VEF 1 ou 350 m. L na CVF • Medida da Hiperresponsividade brônquica – Teste de Broncoprovocação - dose VEF 1 20% – Teste de exercício - 10% PFE suspeito 15% PFE diagnóstico • PFE seriado em 10 a 14 dias – PFE maior – menor / média 20% para adultos 30% para crianças IV Diretrizes Asma SBPT & GINA 2006

Espirometria Pré Prev %Prev LIN Pós %Prev %var FVC (L) 1, 96 2, 11 93 1, 66 2, 36 112 20 FEV 1 (L)* 1, 28 1, 95 66 1, 55 1, 84 94 43 FEV 1/FVC 0, 65 0, 93 70 0, 83 0, 78 83 19 FEF 25 -75% (L/seg) 0, 77 1, 67 46 1, 31 2, 23 134 192 TFEF 25 -75% (seg) 1, 28 0, 44 -66

Variabilidade do PFE com tratamento

EVOLUÇÃO DIN MICA DA ASMA BRONCO CONSTRICÇÃO SINTOMAS INFLAMAÇÃO CRÔNICA DE VIA AÉREA REMODELAMENTO DE VIA AÉREA EXACERBAÇÃO HRB OBSTRUÇÃO FIXA DE VIA AÉREA

VEF 1 ajustado pela altura (L) Declínio do VEF 1 na asma Homens não tabagistas p < 0. 001 22 ml/ano SEM ASMA (N = 5480) ASMA (N = 314) 38 ml/ano Idade (anos) Lange P et al, NEJM 1998

ASMA Tratamento OBJETIVOS

IV Diretrizes Asma da SBPT GINA 2009 Recomendações para Acessar Tratar e Manter O CONTROLE DA ASMA

Avaliação clínica Monitorização dos sintomas Intensidade e Freqüência Monitorização da função pulmonar Espirometria - PFE Monitorização qualidade de vida Impacto da doença sobre a atividade e vida do paciente Monitorização história Exacerbações - comorbidades Monitorização da farmacoterapia Monitorização da comunicação e satisfação do paciente

Nível de controle do paciente com asma Bem controlado Parcialmente controlado Nenhum ou Min < 2 x/sem >2 x/sem Lim de atividades nenhuma alguma Desp noturnos nenhum pelo menos 1 Uso med alívio nenhum 2 ou + /sem PFE ou VEF 1 nl próxima ao nl < 80 % prev ou MVR (se conhecido) Exacerbações nenhuma 1 ou mais por ano Características Sint diurnos Não controlado 3 ou mais parametros presentes em qualquer semana 1 em qq semana

Perda de Controle • Sintomas de asma persistente apesar de recomendação de tratamento adequado. • É necessário uma avaliação anterior IV Diretrizes Asma SBPT & GINA 2006

Exacerbação Grave Evento que exige uma ação urgente por parte do doente e do médico para prevenir a ocorrência de um evento sério tal como internação ou morte por asma Exacerbação Moderada Evento que interrompe a atividade normal do paciente e exige uma intervenção medicamentosa para resolução, não sendo obrigatóriamente grave ATS/ERS Statement: Asthma Control and Exacerbation AJRCCM 180: 59 -99, 2009

CONTROLADO PARCIALMENTE CONTROLADO NÃO CONTROLADO EXACERBADO Conduta Manter e encontrar a mínima dose suficiente para o controle Considerar o aumento de uma etapa para obtenção do controle aumento Nível de controle redução Manejo Baseado no Controle Subir uma etapa para o controle Tratar a exacerbação IV Diretrizes Asma SBPT & GINA 2006

ASMA Tratamento MEDICAÇÕES

Terapêutica medicamentosa Últimos 40 anos 4 Risco de morte com β 2 -longa ação 2010

redução Etapa 1 ETAPAS DO TRATAMENTO Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4 aumento Etapa 5 Educação e Higiene ambiental β 2 curta s/n Medicamentoma nutenção Selecione um Adicione 1 ou mais Adicione 1 ou ambos 1 a opção CI baixa dose+LABA CI media alta dose +LABA Corticoide Oral Anti-LT CI media + Anti-LT Anti-Ig. E CI baixa +Anti-LT Teofilina Outras opções CI baixa +Teofilina

Tratamento da asma: Efeitos celulares Estímulo β 2 - agonista AGUDO ß 2 -agonistas podem afetar outros componentes da asma Vírus? não afetados pelos corticóides Adenosina Exercício músculo liso – mastócito – permeabilidade - nervos Antígeno mastócito Macrófago broncoconstricção Aumento permeabilidade nervo Eosinófilo Corticóides suprimem a inflamação mas a curva Vírus? dose-resposta é achatada CRÔNICO T linfócito Corticódes

Corticóides Inalatórios Efetivos para o Controle da Asma Benefícios do uso diário: sintomas diurnos e noturnos exacerbações uso de medicação de resgate melhora função pulmonar www. ginasthma. com

Corticóides Inalatórios Efetivos para o Controle da Asma Benefícios do uso diário a inflamação das vias aéreas absenteísmo ao trabalho e escola visitas aos serviços de emergência hospitalizações melhora qualidade de vida www. ginasthma. com

Corticóides Inalatórios FÁRMACO Dose baixa (mcg/d) Dose média (mcg/d) Dose elevada (mcg/d) Adultos Beclometasona 200 -500 500 -1000 > 1000 Budesonida 200 -400 400 -800 > 800 Ciclesonida 80 - 160 -320 > 320 Fluticasone 100 -250 250 -500 > 500 Crianças Beclometasona 100 -400 400 -800 >800 Budesonida 100 -200 200 -400 >400 Budeso Neb. 250 -500 500 -1000 >1000 Fluticasona 100 -200 200 -500 >500 Ciclesonida > 4 anos 80 a 160 mcg/dia

EFEITO DO CORTICÓIDE INALATÓRIO NA INFLAMAÇÃO DA ASMA Eos Antes do tratamento Budesonida 1200 mcg/d por 3 meses Laitimen et al, JACI 1992

Educação dos pacientes O QUE É ASMA CRONICIDADE INFLAMAÇÃO x BRONCOSPASMO Diferença entre medicação de alívio e controladora

Crise de Asma: Definição Episódio agudo ou subagudo de piora progressiva da falta de ar, chiado, tosse, aperto no peito

Avaliação Clínica: História • • Data do diagnóstico da asma Comorbidades Medicação de manutenção Visitas ao pronto socorro último ano Internações por asma (IOT) Uso de corticóide oral ou parenteral/ano Uso de Bd alívio /mês

Diagnóstico Diferencial de Asma em adultos • Isquemia miocárdica ou ICC • DPOC • Obstrução de vias aéreas tumor ou corpo estranho • TEP • Disfunção de corda vocal

Gravidade da Crise de Asma Crise leve a moderada Estado geral e mental normal Dispnéia ausente ou leve; FC < 110 bpm Sibilos ausentes, localizados ou difusos Pico de fluxo > 50% previsto Crise grave Estado geral e mental normal Dispnéia moderada; FC > 110 bpm Sibilos ausentes, localizados ou difusos Pico de fluxo : 30 - 50% previsto Crise muito grave: Estado geral: cianose, exaustão, sudorese Estado mental: agitação, confusão, sonolência Dispnéia intensa ; FC > 140 bpm Sibilos ausentes; Pico de fluxo < 30% previsto

Tratamento da Crise de Asma Avaliação rápida: desconforto respiratório - f- Sp. O 2 Beta-2 agonista 4 doses/cd 15 min se PFE <70% Paciente com exaustão cianose, confuso AVALIAR RESPOSTA CUIDADOS INTENSIVOS

ALGORRITMO DE AVALIAÇÃO BOA: PFE>70% AUSÊNCIA SINAIS GRAVIDADE PREDNISONA VO 40 MG NO PS PREDNISONA 40 MG VO 5 -10 dias CI BUD 400 a 800 mcg/d + LABA PARCIAL: PFE 50 -70% REDUÇÃO DA GRAVIDADE MANTER OBSERVAÇÃO- PS BETA-2 A 30 -60 MIN ATÉ 4 HS ADICIONAR BI+PREDNISONA VO 40 mg AUSENTE OU PEQUENA: PFE 35 -50% PERSISTÊNCIA DESCONFORTO RESPIRATÓRIO AVALIAR IRPA/COMORBIDADE BETA-2 A CADA 20 -30 MINATÉ 4 HS ADICIONAR BROMETO DE IPRATROPIO CORTICOTERAPIA SISTEMICA NUNCA SEDAR VENT. ASSISTIDA PIORA: PFE <35% OU NÃO MENSURÁVEL PIORA DA GRAVIDADE CUIDADOS INTENSIVOS AVALIAR IRPA/COMORBIDADE MONITORIZAÇÃO DA IRPA BD e CORTICÓIDE PARENTERAL

Probabilidade de não ter recaída conforme o uso de prednisona Kenneth Chapman, New England-1991

ORIENTAÇÕES DE ALTA • • • Técnica correta da medicação Pulso de corticóide oral 5 a 10 dias CI + LABA – manutenção Reavaliação em 10 -15 dias Educação do paciente

Missão do tratamento da ASMA Melhoria da qualidade de vida diminuindo a ansiedade e estimulando a auto-estima e a auto-confiança. Assegurar à criança asmática para que possa participar de todas as atividades próprias para a sua idade Assegurar ao adulto asmático condições para que possa ter uma vida normal nos aspectos profissional e de lazer