ATENCIN FARMACUTICA A PACIENTES ASMTICOS Dra Diana L

ATENCIÓN FARMACÉUTICA A PACIENTES ASMÁTICOS Dra. Diana L. Parma

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Definición Alteración del intercambio de gases entre el aire ambiente y la sangre circulante. Categorías fisiopatológicas: 1. las que se manifiestan fundamentalmente por la obstrucción de las vías aéreas; 2. las que afectan sobre todo el parénquima pulmonar pero no los bronquios; 3. las que consisten en un fracaso primario de la bomba ventilatoria por disfunción primaria del centro ventilatorio, disfunción del aparato ventilatorio neuromuscular o anomalías de las estructuras esqueléticas del tórax que evitan la transmisión eficaz de las fuerzas musculares respiratorias.

ENFERMEDADES OBSTRUCTIVAS DE LAS VIAS AEREAS aparición de una elevación anómala de la resistencia al flujo aéreo durante la espiración forzada a causa de: • retención de secreciones en la vía aérea • edema de la mucosa bronquial • espasmo del músculo liso bronquial • debilidad estructural de los soportes de la pared bronquial

ENFERMEDADES OBSTRUCTIVAS DE LAS VIAS AEREAS Las alteraciones de la resistencia pueden ser: • agudas o crónicas • reversibles o irreversibles

ENFERMEDADES OBSTRUCTIVAS DE LAS VIAS AEREAS • • asma bronquitis asmática crónica bronquitis obstructiva crónica enfisema bronquiectasias difusas fibrosis quística bronquiolitis EPOC

ENFERMEDADES OBSTRUCTIVAS DE LAS VIAS AEREAS • Bronquitis • Enfisema pulmonar: • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC): combinación de bronquitis obstructiva crónica y obstructiva crónica: afección presente en los pacientes con tos y expectoración crónicas y una reducción pequeña del diámetro en grado suficiente para provocar una obstrucción significativa de las vías aéreas, que no mejora significativamente después de la administración de agentes broncodilatadores. agrandamiento de los espacios aéreos que se hallan situados en posición distal a los bronquiolos terminales no respiratorios, acompañado por cambios destructivos de las paredes alveolares. enfisema.

ENFERMEDADES OBSTRUCTIVAS DE LAS VIAS AEREAS • Bronquiectasia: • Fibrosis dilatación focal e irreversible de los bronquios, por lo general acompañada de infección. quística o mucoviscidosis: enfermedad hereditaria de las glándulas exócrinas que afecta principalmente los aparatos digestivo y respiratorio y que cursa casi siempre con la siguiente tríada: enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia pancreática exocrina y cifras anormalmente altas de electrolitos en el sudor. • Bronquiolitis: infección vírica aguda del tracto respiratorio inferior que afecta a lactantes y niños pequeños y se caracteriza por distrés respiratorio, obstrucción respiratoria, respiración sibilante y crepitante.

ASMA: Definición Enfermedad pulmonar crónica, caracterizada por la existencia de obstrucción reversible, inflamación y aumento de la reactividad de las vías aéreas. La definición de asma es funcional y clínica y no implica la presencia de modificación estructural ni una etiología determinada. Se asocia con exposición a un agente sensibilizante específico o con estímulos inespecíficos.

ENFERMEDADES OBSTRUCTIVAS DE LAS VIAS AEREAS • Bronquitis asmática crónica: cuadro asmático subyacente en aquellos pacientes en los que el asma se ha hecho tan persistente que en todo momento existe una obstrucción crónica al flujo aéreo, importante a pesar del tratamiento antiasmático.

ASMA: Prevalencia 4 % en la mayoría de las poblaciones FUNDALER 2001 - Población general en Argentina 10% - Niños 12 -13 % • cualquier edad • aumenta la prevalencia

ASMA: Síntomas y signos • Tos • Disnea • Sibilancias • Flemas (náuseas y vómitos) • Menos frecuentes: dolor torácico, dolor abdominal, sensación de opresión en el pecho, angustia, cianosis, sudoración profusa, manos y pies fríos, palidez, etc.

ASMA: Síntomas y signos Duración: de algunos minutos a varios días. Variables: en frecuencia y grado. Instalación: rara vez brusca sino progresiva en el curso de horas o días. Remisión: si obstrucción severa en el curso de días, curso terapéutico más prolongado que si se desarrolló en forma aguda.

ASMA: Síntomas y signos • Nocturnos: entre las 2 y las 4 de la mañana; imposibilidad de dormir; buen indicador de la necesidad de un tratamiento más intensivo. • Anuncian la llegada de una crisis (empeoramiento súbito de los síntomas de la enfermedad): 1. estornudos 2. moco claro o escurrimiento nasal 3. obstrucción nasal 4. comezón de nariz y ojos.

ASMA: Síntomas y signos • Ataques de asma: 1. utilización de los músculos respiratorios accesorios 2. hiperinsuflación 3. sonoridad aumentada a la percusión 4. sibilancias inspiratorias y espiratorias

ASMA: Síntomas y signos • Asma severa: 1. fatiga de los músculos inspiratorios 2. sibilancias atenuadas debido a una hipoventilación progresiva 3. presencia de cianosis 4. movimiento paradójico del abdomen con la inspiración 5. disminución del nivel de conciencia.

ASMA: Fisiopatología • Espasmo del músculo liso de las vías aéreas • Edema de la mucosa de las vías aéreas • Aumento de la secreción de moco • Infiltración celular, especialmente eosinófilos, en las paredes de las vías aéreas • Lesión y descamación del epitelio de las vías aéreas

Asma: vías aéreas

ASMA: Diagnóstico médico Se basa en demostrar la obstrucción bronquial reversible, reiterada, y sin causas infecciosas que la justifiquen. (en pacientes con sibilancias) • PRUEBAS DE FUNCION RESPIRATORIA: espirometría forzada (*) (FEV 1=volumen espiratorio forzado en un segundo = grado de obstrucción) • PRUEBA DE BRONCODILATACION: tras inhalación de un broncodilatador, el criterio de positividad para el diagnóstico de asma es la mejoría de FEV 1 (volumen espiratorio forzado en un segundo ) mayor a un 15%. • PRUEBA DE METACOLINA, o prueba de obstrucción tras la inhalación de metacolina: el criterio de positividad para el asma es una dosis baja inhalada que produce un descenso de FEV 1 mayor a un 20%. • MEDICION DE FLUJO MAXIMO ESPIRATORIO (PEAK-FLOW)

Espirometría forzada

ASMA: Diagnóstico médico Se basa en demostrar la obstrucción bronquial reversible, reiterada, y sin causas infecciosas que la justifiquen. (en pacientes con sibilancias) • PRUEBAS DE FUNCION RESPIRATORIA: espirometría forzada (FEV 1=volumen espiratorio forzado en un segundo = grado de obstrucción) • PRUEBA DE BRONCODILATACION: tras inhalación de un broncodilatador, el criterio de positividad para el diagnóstico de asma es la mejoría de FEV 1 (volumen espiratorio forzado en un segundo ) mayor a un 15%. • PRUEBA DE METACOLINA, o prueba de obstrucción tras la inhalación de metacolina: el criterio de positividad para el asma es una dosis baja inhalada que produce un descenso de FEV 1 mayor a un 20%. • MEDICION DE FLUJO MAXIMO ESPIRATORIO (PEAK-FLOW)

Trazados típicos de una Espirometría Volumen FEV 1 Individuo Normal Asmático (después de BD) Asmático (antes de BD) 1 2 3 4 Tiempo (segundos) 5 Nota: Cada curva de FEV 1 representa la mayor de 3 medicones

ASMA: Diagnóstico médico Se basa en demostrar la obstrucción bronquial reversible, reiterada, y sin causas infecciosas que la justifiquen. (en pacientes con sibilancias) • PRUEBAS DE FUNCION RESPIRATORIA: espirometría forzada (FEV 1=volumen espiratorio forzado en un segundo = grado de obstrucción) • PRUEBA DE BRONCODILATACION: tras inhalación de un broncodilatador, el criterio de positividad para el diagnóstico de asma es la mejoría de FEV 1 (volumen espiratorio forzado en un segundo ) mayor a un 15%. • PRUEBA DE METACOLINA, o prueba de obstrucción tras la inhalación de metacolina: el criterio de positividad para el asma es una dosis baja inhalada que produce un descenso de FEV 1 mayor a un 20%. • MEDICION DE FLUJO MAXIMO ESPIRATORIO (PEAK-FLOW)

ASMA: Seguimiento PEAK FLOW o FLUJO PICO Instrumento portátil para medir el flujo de aire máximo espiratorio o flujo pico espiratorio (PEF) Usos: • Registro de variaciones diurnas de obstrucción al flujo aéreo • Planificación de las estrategias terapéuticas individuales • Determinación de la severidad del asma • Control de la respuesta al tratamiento en episodios agudos • Decisión de conducta a seguir en episodio agudo • Monitoreo del tratamiento crónico • Identificación de factores provocadores • Reconocimiento de los síntomas que anuncian una crisis • Detección de empeoramiento de la función pulmonar

ASMA: Seguimiento PEAK FLOW o FLUJO PICO

ASMA: Seguimiento PEAK FLOW o FLUJO PICO V. N. : edad, altura, peso, sexo y raza Mejor valor personal de Flujo Pico (MVP): mayor valor obtenido midiéndolo: • 3 veces por día, con el paciente sin crisis • durante 15 días • si BD, medición antes y 20‘ después

Valores promedio previstos de FLUJO PICO para ADULTOS normales (litros por minuto)

Valores promedio previstos de FLUJO PICO para NIÑOS Y ADOLESCENTES normales (SAP) (litros por minuto) Altura (cm) Varones y niñas 109, 2 147 142, 2 320 111, 7 160 144, 8 334 114, 3 173 147, 3 347 116, 8 187 150, 0 360 119, 4 200 152, 5 373 121, 9 214 155, 0 387 124, 5 227 157, 5 400 127, 0 240 160, 0 413 129, 5 254 162, 6 427 132, 0 267 165, 1 440 134, 6 280 167, 7 454 137, 2 293 170, 2 467 139, 7 307

ASMA: Seguimiento PEAK FLOW o FLUJO PICO

ASMA: Seguimiento FLUJO PICO: zonas • Zona verde: 80 -100% del MVP→ tratamiento habitual • Zona amarilla: 50 -80% del MVP→ medicación de rescate→sin rta→ médico • Zona roja: – del 50% del MVP→ medicación de rescate y médico

ASMA: Clasificación según la etiología Extrínseco Intrínseco Edad de aparición < 18 > 18 Variabilidad estacional +++ + Desencadenantes externos específicos Atopía (Ig. E, tests +++ + cutáneos positivos) Historia familiar

¿Por qué un individuo atópico se transforma en asmático? Factores Ambientales ASMA Genes de Suceptibilidad ATOPÍA Genes de Suceptibilidad PULMÓN

ASMA: Clasificación según la edad • Asma del lactante: la gran mayoría son de origen viral, por los mismos virus que causan las bronquiolitis. • Asma de la edad escolar: afecta sobre todo a varones (de 2: 1 a 4: 1, según los grupos de edad), y se asocia con alergia a neumoalérgenos en la mayor parte de los casos. • Asma de la adolescencia: se caracteriza por la negación de síntomas y de regímenes terapéuticos, y es el rango de edad con mortalidad más alta. • Asma del adulto.

ASMA: clasificación según la evolución clínica/severidad Nivel de asma Síntomas diurnos Síntomas nocturnos Intermitente < 1 / semana asintomático ≤ 2 / mes ≥ 80 % predicho variabilidad < 20% Persistente leve > 1 / semana < 1 / día > 2 / mes ≥ 80 % predicho variabilidad 20 -30% Persistente moderado Persistente grave diariamente afectan actividad continuos limitada act. física FEV 1/PEF > 1 / semana 60 -80% predicho variabilidad >30% frecuentes ≤ 60 % predicho variabilidad >30%

Tratamiento del ASMA: Objetivos • Prevenir los síntomas. • Mantener la función respiratoria lo más cercana posible a la normalidad. • Mantener una actividad normal. • Prevenir las exacerbaciones y minimizar el número de veces de asistencia al cuerpo de guardia y la frecuencia de ingresos. • Uso óptimo de los fármacos con un mínimo riesgo de efectos indeseables. • Evitar la mortalidad por asma.

Tratamiento del ASMA • • • educación sanitaria control ambiental manejo de los aspectos psicosociales entrenamiento físico tratamiento farmacológico inmunoterapia

Inmunoterapia Es la aplicación de sustancias específicas en cada paciente para inducir tolerancia del organismo a estas sustancias y disminuir con ello las reacciones alérgicas • Mejora el asma en pacientes alérgicos • No necesariamente es mejor que el tratamiento convencional • Disminuye la cantidad de medicamento necesaria para controlar el asma • Útil en pacientes que: -no adhieren al tratamiento convencional -no quieren depender del uso de medicamentos -tienen rinitis alérgica

ASMA: Tratamiento farmacológico Vías de administración de fármacos • • Oral Inhalatoria Intramuscular Endovenosa

Tratamiento farmacológico ORALES INHALADOS Lugar de acción indirecto Rapidez de inicio de efecto lenta rápida Dosis altas bajas Ajuste de dosis Riesgo de contam. preparado difícil posible fácil mínimo Efectos colaterales muchos pocos Interacciones medicam. muchas pocas 6/12 horas fácil instrucciones Duración del efecto Administración

TIPOS DE INHALADORES 1. Sistemas presurizados (ICP) • • Sólo (Aerosol) Activados por la inspiración ( Autohaler®) 2. Sistemas no presurizados • • Nebulizadores: air-jet ultrasónicos De polvo seco: unidosis (Aplicador de cáps. ®) multidosis (Turbuhaler®, Diskhaler®)

Aerosol presurizado

Aerosol presurizado Ventajas: • • • tamaño pequeño fácil de transportar dosificación muy exacta percepción de la inhalación, que refuerza el efecto placebo no precisa flujos inspiratorios altos se pueden acoplar a espaciadores y cámaras bajo costo

Aerosol presurizado Desventajas: • • • agitar el envase antes de cada disparo sólo entre un 10 -20% de la dosis alcanza las vías aéreas inferiores el resto queda retenido en el sistema de liberación o se deposita en la orofaringe deglución dosis deglutida se absorbe en el tracto GI no enfriar no congelar ciertos propelentes afectan la capa de ozono (hidroclorofluorados) es difícil realizar la sincronización pulsación-inspiración. efecto freón-frío (detención de la inspiración al impactar los propelentes a baja temperatura en la orofaringe) no ofrece control de dosis restantes

ESPACIADORES desarrollados para acoplarlos a la boquilla de un aerosol presurizado, han conseguido aumentar el depósito del medicamento en el pulmón

AEROCAMARAS desarrolladas para acoplarlas a la boquilla de un aerosol presurizado, han conseguido aumentar el depósito del medicamento en el pulmón y favorecer la inhalación con el disparo, evitando la coordinación

AEROCAMARAS

AEROCAMARAS Ventajas: • no es necesaria una coordinación tan exacta entre la activación del ICP y la inspiración • disminuyen el depósito orofaríngeo de fármaco • aumentan la disponibilidad del fármaco en los pulmones • anulan el efecto freón-frío • necesitan flujos inspiratorios aun menores que los ICP • de elección para tratar la mayoría de las crisis (leves y moderadas) • administración de fármacos inhalados a niños pequeños, ancianos o pacientes inconscientes Desventajas: • poca manejabilidad debido a su tamaño • mantenimiento • alto costo

TIPOS DE INHALADORES 1. Sistemas presurizados (ICP) • • Sólo (Aerosol) Activados por la inspiración ( Autohaler®) 2. Sistemas no presurizados • • Nebulizadores: air-jet ultrasónicos De polvo seco: unidosis (Aplicador de cáps. ®) multidosis (Turbuhaler®, Diskhaler®)

NEBULIZADOR COMPRESOR NEBULIZADOR ULTRASÓNICO

Nebulizadores Ventajas: • • crisis agudas pacientes hospitalizados más de un paciente no se necesita coordinación ni destreza Desventajas: • no se conoce exactamente dosis inhalada • grandes dimensiones • difícilmente transportables • cuidados especiales

TIPOS DE INHALADORES 1. Sistemas presurizados (ICP) • • Sólo (Aerosol) Activados por la inspiración ( Autohaler®) 2. Sistemas no presurizados • • Nebulizadores: air-jet ultrasónicos De polvo seco: unidosis (Aplicador de cáps. ®) multidosis (Turbuhaler®, Diskhaler®)

Inhaladores de polvo seco Ventajas: • no necesitan coordinación entre pulsación e inspiración • de pequeño tamaño y fácilmente transportables • control de las dosis restantes • 85% buena técnica sólo leyendo las instrucciones Desventajas: • necesitan un flujo inspiratorio más elevado • alto costo • se alteran por la humedad ambiente • falta de percepción de la inhalación por el paciente • abandono del tratamiento

ASMA: Tratamiento farmacológico 1. Broncodilatadores • β 2 adrenérgicos: • • acción corta (fenoterol, salbutamol, clembuterol, terbutalina) acción prolongada (salmeterol, formoterol) Metilxantinas: teofilina, aminofilina Anticolinérgicos: bromuro de ipratropio 2. Antiinflamatorios • • • Corticoides: sistémicos (betametasona, dexametasona, meprednisona) inhalatorios (beclometasona, budesonida, fluticasona, ciclesonida) Cromoglicato disódico Antileucotrienos: montelukast, zafirlukast 3. Otros: Ketotifeno, Oxatomida, Omalizumab

ASMA: Tratamiento farmacológico • Ipratropio + fenoterol = Berodual® • Ipratropio + salbutamol = Combivent®, Salbutral AC® • • • Budesonide 200 + formoterol 6 = Neumoterol® Budesonide 100/200 + formoterol 4. 5 = Symbicort® Fluticasona 100/250 + salmeterol 50 = Seretide® Beclometasona 50 + salbutamol 100 = Ventide®, Butocort® Beclometasona 50 + salbutamol 67. 5 = Beclasma®

ASMA: Tratamiento farmacológico Broncodilatadores 1. β 2 adrenérgicos de acción corta: fenoterol (Berotec®, Alveofen®) salbutamol levosalbutamol (Ventoplus®) clembuterol (Bronq. C®, Clembumar®, Oxibron®) terbutalina (Bricanyl®) • Relajación de músc. liso bronquial y disminución de la liberación de mediadores inflamatorios Administración oral e inhalatoria Posología: 1 -2 inh. c/4 -6 hs (hasta 2 disparos c/ 20’) Tras su inhalación, comienzo de acción rápido (unos minutos), pero actividad durante 4 -6 horas como máximo RAM: palpitaciones, temblores musculares, nerviosismo, cefaleas, hipokalemia, rubor, hipotensión, hiperglucemia • •

ASMA: Tratamiento farmacológico Broncodilatadores 1. β 2 adrenérgicos de acción prolongada: salmeterol (Serevent®) formoterol (Oxis®, Xanol®) • • • Administración inhalatoria Posología: 1 -2 inh. c/12 hs Tras su inhalación, pico de acción entre las 3 y 5 hs y actividad durante 12 horas RAM: palpitaciones, temblores musculares, nerviosismo, cefaleas, hipokalemia, rubor, hipotensión, hiperglucemia •

ASMA: Tratamiento farmacológico Broncodilatadores 2. Metilxantinas: teofilina (3/6 mg/kg c/6 hs) aminofilina (EV 4/6 mg/kg c/6 hs) • • • Relajación del músculo liso bronquial Administración oral y EV Efectos colaterales y toxicidad potencialmente letal; carácter imprevisible del patrón de toxicidad. Ataques agudos Preparados de liberación prolongada muy útiles para el tratamiento del asma nocturno RAM: náuseas, vómitos, diarreas, cefaleas, nerviosismo, temblores, taquicardias

ASMA: Tratamiento farmacológico Broncodilatadores 3. Anticolinérgicos: bromuro de ipatropio (Atrovent®, Iprabron®) • • Bloqueo del receptor muscarínico M 3 del músculo liso bronquial Administración inhalatoria Posología: 2 inh. c/ 6 hs Con β 2: ipatropio + fenoterol = Berodual® 1 -2 inh. c/8 hs ipatropio + salbutamol = Combivent® 1 -2 inh. c/8 hs • • • los anticolinérgicos actúan más en los bronquios centrales y los β 2 en los periféricos. • los anticolinérgicos comienzan a actuar más tarde y su efecto dura más que el de los β 2 que tienden a actuar más rápido, pero su efecto dura menos. Dosis recomendadas: ↑↑ seguro RAM: sequedad de garganta o boca, sabor metálico, cefaleas leves

ASMA: Tratamiento farmacológico Antiinflamatorios (antialérgicos) 1. Corticoides • • inhibición de la atracción de leucocitos polimorfonucleares hacia el lugar de desarrollo de la reacción alérgica estimulación de la síntesis de receptores β 2 bloqueo de la síntesis de leucotrienos propiedades antiinflamatorias

ASMA: Tratamiento farmacológico Antiinflamatorios (antialérgicos) 1. Corticoides sistémicos: betametasona dexametasona meprednisona • • Administración oral, IM y EV Cuadros más difíciles de tratar (asma agudo grave o asma crónico resistente) No problemas importantes si uso a corto plazo y a dosis elevadas (5 -7 días) RAM: aumento del apetito y del peso, excitación nerviosa, síndrome ácido-sensible y úlcera gástrica, retención hídrica, hipertensión, hiperglucemia, osteoporosis, miopía

ASMA: Tratamiento farmacológico Antiinflamatorios (antialérgicos) 1. Corticoides inhalatorios: beclometasona (Egosona®, Propavent®) budesonida (Budeson®, Neumotex®, Proetzonide®, Neumocort®, Spirocort®) fluticasona (Flixotide®) ciclesonida (Alvesco®)

ASMA: Tratamiento farmacológico Antiinflamatorios (antialérgicos) 1. Corticoides inhalatorios: • • Bloquean la respuesta tardía pero no la inicial frente a alérgenos inh. Con tratamientos prolongados, ↓ hiperreactividad bronquial en forma gradual Administración inhalatoria Posología: 1 -2 inh. c/6 -12 hs Con β 2, para el tratamiento del asma leve persistente y moderado: budesonide 200 + formoterol 6 = Neumoterol® budesonide 100/200 + formoterol 4. 5 = Symbicort® fluticasona 100/250 + salmeterol 50 = Seretide® beclometasona 50 + salbutamol 100 = Ventide®, Butocort® beclometasona 50 + salbutamol 67. 5 = Beclasma® Por absorción limitada y aplicación tópica, efectos locales y acción sistémica mínima Grado variable de absorción RAM: candidiasis orofaríngea, tos por irritación, disfonía

Dosis diarias comparativas para corticoides inhalatorios, según la edad Droga Dosis diaria baja ( g) > 5 a Edad < 5 a Dosis diaria media ( g) > 5 a Edad < 5 a Beclometasona 200 -500 100 -200 >500 -1000 >200 -400 Budesonide 200 -600 100 -200 600 -1000 >200 -400 Budesonide para nebulizar 250 -500 Fluticasona 100 -250 Ciclesonida 80 – 160 Dosis diaria alta ( g) > 5 a Edad < 5 a >1000 >500 -1000 100 -200 >250 -500 >200 -500 80 -160 >160 -320 >400 >1000 >500 >320 -1280 >500 >320

ASMA: Tratamiento farmacológico Antiinflamatorios (antialérgicos) 2. Cromoglicato disódico (Intal®) • • • Inhibición de la liberación de mediadores y reducción de la hiperreactividad de las vías aéreas Administración inhalatoria Posología: 1 -2 inh. c/6 hs Tratamiento de mantenimiento, pero no para episodios agudos Fármaco más seguro de todos los que se utilizan en el tratamiento del asma RAM: náuseas, vómitos, cefaleas, vértigo, dolor y edema articular

ASMA: Tratamiento farmacológico Antiinflamatorios (antialérgicos) 3. Antileucotrienos: montelukast (Singulair®) zafirlukast (Accolate®) • • Bloqueo del receptor de unión al leucotrieno, desinflamando Administración oral Posología: montelukast 4 -5 -10 mg/día (dosis única al acostarse) zafirlukast 20 -40 mg c/12 hs (lejos de las comidas) RAM: bien tolerado; dolores de cabeza y trastornos GI leves, urticaria, angiodema, rash

ASMA: Tratamiento farmacológico Otros agentes 1. Ketotifeno (Respimex®, Zaditen®) • • Acción antihistamínica, estabilizador de mastocitos Papel semejante al cromoglicato pero de administración oral 2. Oxatomida (Fensedyl®, Tinset®) • Acción antihistamínica 3. Omalizumab (Xolair®): Ac monoclonal anti. Ig. E • • Inhibe la unión de la Ig. E al receptor Fce. RI sobre la superficie de mastocitos y basófilos Reduce el nº de Fce. RI en los basófilos de pacientes atópicos Para mayores de 12 años, con asma persistente moderado a severo y con test cutáneo positivo o reactividad in vitro perenne a aeroalérgenos y cuyos síntomas no se controlan adecuadamnete con corticoides inhalatorios. Administración SC, cada 2 -4 semanas (150 -375 mg)

ASMA: Tratamiento farmacológico 1. Controladores: tomados diariamente y a largo plazo, logran mantener el control del asma persistente; también se denominan profilácticos, preventivos o de mantenimiento. - agentes antiinflamatorios (corticoides inhalados) - inhibidores de liberación de mediadores de inflamación - broncodilatadores adrenérgicos de efecto prolongado - teofilina de liberación sostenida. 2. Aliviadores: son medicamentos que actúan rápidamente, aliviando la broncoconstricción y los síntomas agudos que la acompañan, tales como tos, opresión torácica y sibilancias; también se denominan medicamentos de alivio inmediato, supresores o de rescate. - broncodilatadores adrenérgicos inhalados de corta duración - anticolinérgicos (ipratropio) - corticoides orales e inyectables - teofilina.

ASMA: Tratamiento farmacológico Nivel de asma Controlador Intermitente No precisa medicación diaria Aliviador Broncodilatador de acción corta, beta-agonista inhalado, a demanda, sin exceder 3 veces/sem Beta-agonista o cromoglicato antes del ejercicio o exposición al alérgeno. Persistente leve -Corticoide inhalado 200 -500 mcg o cromona diarios -Considerar antileucotrienos Broncodilatador de acción corta, beta-agonista inhalado, a demanda, sin exceder 3 -4 veces/día Persistente moderado -Corticoide inhalado diario >= 500 mcg -Broncodilatador de acción prolongada diario: beta-agonistas, teofilina de liberación sostenida -Considerar antileucotrienos Broncodilatador de acción corta, beta-agonista inhalado, sin exceder 3 -4 veces/día Persistente grave -Corticoide inhalado diario 800 -2000 mcg -Broncodilatador de acción prolongada diario: beta-agonistas, teofilina de liberación sostenida -Corticoide oral diario o días alternos Broncodilatador de acción corta, beta-agonista inhalado, según se precise por síntomas

ASMA: Tratamiento farmacológico Resolución 310/2004 FORMULARIO TERAPEUTICO del PMOE 70% • Salbutamol, terbutalina, formoterol, salmeterol • Teofilina • Ipratropio • Budesonida, fluticasona, beclometasona • Salmeterol/fluticasona • Montelukast

ASMA: Rol del FARMACEUTICO • Educar al paciente para que pueda participar del control de su enfermedad • Educar al paciente sobre el uso adecuado y conservación de la medicación • Instruir al paciente sobre la técnica correcta de uso de inhaladores (aerocámaras) • Monitorear el uso de la medicación y prevenir y detectar posibles PRMs • Derivar a los pacientes sin tratar y a los tratados con bajo grado de cumplimiento o falta de eficacia del tratamiento FT

Material educativo ¿Qué es el Asma? Consejos farmacéuticos • Definición • Síntomas • Factores provocadores • Tratamiento • Consejos farmacéuticos: control ambiental, alimentos, medicación, crisis.

ASMA: Factores provocadores • • • Alérgenos Infecciones Contaminación atmosférica Ejercicio Reflujo gastroesofágico Rinitis/sinusitis Aire seco y frío Alimentos y bebidas frías Emociones Analgésicos Inspiración profunda Factores diversos: asma profesional

ALÉRGENOS

ASMA: Rol del FARMACEUTICO • Educar al paciente para que pueda participar del control de su enfermedad • Educar al paciente sobre el uso adecuado y conservación de la medicación • Instruir al paciente sobre la técnica correcta de uso de inhaladores (aerocámaras) • Monitorear el uso de la medicación y prevenir y detectar posibles PRMs • Derivar a los pacientes sin tratar y a los tratados con bajo grado de cumplimiento o falta de eficacia del tratamiento FT

EDUCACIÓN AL PACIENTE (Medicación) • No tenerle miedo a los inhaladores • No sobrepasar las dosis indicadas • Almacenar los medicamentos lejos de la humedad, la luz solar y el alcance de los niños • Descartar adecuadamente la medicación vencida • Primero β 2, luego corticoide inhalados • Primero β 2, luego anticolinérgico inhalados • Nebulizaciones: soluciones fisiológicas estériles • Limpieza correcta de inhaladores • Técnica correcta de uso de inhaladores

ASMA: Rol del FARMACEUTICO • Educar al paciente para que pueda participar del control de su enfermedad • Educar al paciente sobre el uso adecuado y conservación de la medicación • Instruir al paciente sobre la técnica correcta de uso de inhaladores (aerocámaras) • Monitorear el uso de la medicación y prevenir y detectar posibles PRMs • Derivar a los pacientes sin tratar y a los tratados con bajo grado de cumplimiento o falta de eficacia del tratamiento FT

Material educativo Uso del Aerosol • Instrucciones para el uso correcto • Mantenimiento • Limpieza • ¿Cómo saber cuánto medicamento queda en el aerosol?

Uso correcto del aerosol presurizado FIG. 5

Uso correcto del aerosol presurizado

¿Cómo saber cuánto medicamento queda en el aerosol?

Material educativo Uso de la Aerocámara • Instrucciones para el uso correcto • Mantenimiento • Limpieza

Uso correcto de la aerocámara

Material educativo Uso del inhalador de polvo seco en Cápsulas • Instrucciones para el uso correcto • Mantenimiento del inhalador y sus cápsulas • Limpieza del inhalador

Uso correcto del Aplicador de cápsulas®

Material educativo Uso del inhalador de polvo seco Turbuhaler® • Instrucciones para el uso correcto • Mantenimiento • Limpieza • ¿Cómo saber cuánto medicamento queda en el inhalador y cuándo esta vacío?

Uso correcto del Turbuhaler®

Material educativo Uso del inhalador de polvo seco Diskus® • Instrucciones para el uso correcto • Mantenimiento • Limpieza • ¿Cómo saber cuánto medicamento queda en el inhalador y cuándo esta vacío?

Uso correcto del Diskhaler®

ASMA: Rol del FARMACEUTICO • Educar al paciente para que pueda participar del control de su enfermedad • Educar al paciente sobre el uso adecuado y conservación de la medicación • Instruir al paciente sobre la técnica correcta de uso de inhaladores (aerocámaras) • Monitorear el uso de la medicación y prevenir y detectar posibles PRMs • Derivar a los pacientes sin tratar y a los tratados con bajo grado de cumplimiento o falta de eficacia del tratamiento FT

MONITOREO DEL USO DE LA MEDICACIÓN PREVENCIÓN Y DETECCIÓN DE PRM • Soluciones oftálmicas con β bloqueantes o AINEs: agravamiento de síntomas • Ipratropio: anisocoria o ↑ presión intraocular en glaucoma de ángulo estrecho. • β bloqueantes: contraindicados • Inhibidores de la ECA: tos • Cimetidina, Verapamilo: interfiere en metabolismo de teofilinas (↑) • Alimentos y antiácidos: reducen absorción de metilxantinas • Evitar o disminuir la aparición de RAM: candidiasis orofaríngea por corticoides inhalados

ASMA: Rol del FARMACEUTICO • Educar al paciente para que pueda participar del control de su enfermedad • Educar al paciente sobre el uso adecuado y conservación de la medicación • Instruir al paciente sobre la técnica correcta de uso de inhaladores (aerocámaras) • Monitorear el uso de la medicación y prevenir y detectar posibles PRMs • Derivar a los pacientes sin tratar y a los tratados con bajo grado de cumplimiento o falta de eficacia del tratamiento FT

PREGUNTAS DEL FARMACÉUTICO AL PACIENTE ASMÁTICO • NO DIAGNOSTICADO 1. 2. 3. 4. ¿Ha tenido algún ataque o jadeos recurrentes? ¿Sufre de tos molesta por las noches? ¿Tiene tos o jadeo después de la actividad física? ¿Sus resfríos duran más de 10 días en desaparecer?

PREGUNTAS DEL FARMACÉUTICO AL PACIENTE ASMÁTICO • DIAGNOSTICADO 1. ¿Está 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. siendo tratado por un médico? ¿Su médico le ha preparado un plan de trat. por escrito? ¿Cómo le dijo el médico que debe utilizar su medicación? ¿Tiene HTA, enf. cardíacas, DBT o glaucoma? ¿Qué medicación recetada o de V. L. está tomando? ¿Cuántas veces no pudo ir a la escuela o a su trabajo el año pasado debido al asma? ¿Estuvo alguna vez en una sala de emerg. por el asma? ¿Cada cuánto usa su inhalador? ¿Me mostraría como lo hace? ¿Cómo lo limpia?

CRITERIOS DE DERIVACION AL MEDICO En pacientes no diagnosticados: • Tos, especialmente nocturna o después de un ejercicio • Silbidos en el pecho al respirar • Sensación de falta de aire o de opresión torácica • Falta de respiración al hacer ejercicios • Síntomas más marcados con cambios de tiempo • Si hay resfríos que bajan al pecho • Si se está en contacto con polvo o con elementos químicos como aerosoles, etc

CRITERIOS DE DERIVACION AL MEDICO En pacientes diagnosticados y tratados: 1. Con síntomas no habituales del asma: • hipertensos o con enfermedad CV con nuevos síntomas pulmonares • tos o disnea que despierta en la mitad de la noche (ICC) • respiración corta y dolor de pecho en mujeres que toman ACO (embolia pulmonar) • bronquitis crónica y enfisema 2. Con algunos de estos síntomas: • malestar que persiste al descansar y luego de usar BD • los síntomas empeoran después de usar el BD • jadeos y disnea progresiva con el uso de BD

ASMA: Rol del FARMACEUTICO • Instruir al paciente sobre la técnica correcta de uso del peak flow y realizar mediciones regulares a sus pacientes asmáticos • Actuar como asesor FT del médico y complementar sus tareas específicas con los objetivos globales del prescriptor • Salvo contraindicación específica, sugerir la administración anual de la vacuna antigripal y cada 5 años la vacuna antineumocócica • Aconsejar cambios en el estilo de vida. Deporte • Brindar consejos para los momentos de crisis asmática

Material educativo Uso del medidor de Flujo Pico • ¿Qué es? • ¿Cómo se obtiene el mejor valor personal? • Instrucciones para el uso correcto • Zonas del Flujo Pico • Mantenimiento • Limpieza

FLUJO PICO: Tarjeta personal ZONAS DEL FLUJO PICO ¿QUÉ TENGO QUE HACER? _______________________ Verde____________________________ ____________ Amarillo__________________________ ____________ Rojo__________________ TE de emergencia_________ Nº afiliado_____________

ASMA: Rol del FARMACEUTICO • Instruir al paciente sobre la técnica correcta de uso del peak flow y realizar mediciones regulares a sus pacientes asmáticos • Actuar como asesor FT del médico y complementar sus tareas específicas con los objetivos globales del prescriptor • Salvo contraindicación específica, sugerir la administración anual de la vacuna antigripal y cada 5 años la vacuna antineumocócica • Brindar consejos para los momentos de crisis asmática • Aconsejar cambios en el estilo de vida. Deporte

Material educativo Asma y Deporte • Todos los pacientes con asma pueden y deben hacer deporte • Ventajas • ¿Qué deporte se puede practicar? • Normas generales para hacer ejercicio • ¿Qué se debe evitar y qué no se debe hacer?

ASMA Y DEPORTE • Los pacientes con Asma no sólo PUEDEN, sino que DEBEN practicar deportes, incluso de alto rendimiento, como parte de su tratamiento. • El deporte NO cura el Asma.

El deporte permite: • Mejorar la mecánica respiratoria, usando adecuadamente el diafragma y evitando usar la musculatura respiratoria accesoria. • Disminuir la contractura de los músculos respiratorios. • Disminuir la rigidez torácica. • Corregir defectos posturales. • Mejorar la función pulmonar y aumentar la resistencia física. • Posibilitar un correcto desarrollo físico y psíquico del niño. • Favorecer la integración social y una mejor autoestima del paciente. • Mejorar la calidad de vida del paciente con asma y su familia.

ASMA Y DEPORTE Natación Ventajas: • Ambiente de práctica: Húmedo: 60 a 70% Cálido: 24 a 30 ºC • Posición horizontal (mejor movilización de las secreciones) Desventajas: • Irritación por el Cloro La cantidad de Cloro que llega a los pulmones depende de: -Concentración de Cl en el agua de la pileta -Número de personas en la pileta -Intensidad y duración del entrenamiento • Pasaje brusco de un ambiente cálido a uno frío. • Respiración bucal.

SEGUIMIENTO FARMACEUTICO • Cuando síntomas agudos y derivación al médico: AF al comprar medicación prescripta y entrevista farmacéutica a las 72 hs (personal o TE) • Cuando asma crónico: cada vez que el paciente regresa a la farmacia a comprar su medicación BPF: • agendar la entrevista • registrar la IF y sus resultados en la ficha personal del paciente

GRACIAS Dra. Diana L. Parma dlparma@yahoo. com