II Curso de Pneumologia na Graduao Porto Alegre

II Curso de Pneumologia na Graduação Porto Alegre Junho 2010 TABAGISMO Dr. José Miguel Chatkin Prof. Titular Medicina Interna / Pneumologia Faculdade de Medicina PUCRS

Tabagismo como doença, não apenas como fator de risco CID 10 1234567 - Epidemiologia Etiologia Quadro clínico Fisiopatogenia Tratamento Complicações Prevenção F 17 F F Z Z T Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de fumo 17. 2 Síndrome de dependência nicotínica 17. 3 Estado de abstinência nicotínica 72 Problemas relacionados com estilo de vida 81. 2 História familiar de abuso de fumo 65. 2 Efeito tóxico do tabaco e da nicotina

TABAGISMO COMO DOENÇA 1 -epidemiologia • 1/3 da população mundial > 15 anos é fumante • 4 milhões mortes anuais tabaco relacionadas • • • Brasil: 1/4 a 1/6 da pop. brasileira >15 anos é fumante 1 milhão mortes tabaco relacionadas 1970 -2000 200 bilhões de cigarros fumados por ano RS: 45% produção nacional; RS: 25 milhões árvores queimadas /ano RS: 80 milhões toneladas fumaça/ano

Comparative Causes of Annual Deaths in the US Mc. Ginnis and Foege, 1993

Prevalência de Tabagismo: América do Sul Consumo/ano por pessoa >15 anos País Argentina 34, 3 23, 5 1014 Bolívia 33, 8 26, 1 178 Brasil 20, 3 12, 8 580 Chile 41, 7 30, 5 909 Colômbia 26, 8 11, 3 479 Equador 23, 6 5, 6 234 Paraguai 32, 6 13, 9 968 Peru 42, 6 22, 5 129 Uruguai 37, 1 28, 0 793 Venezuela 32, 5 27, 0 622 Shafey et al, 2009 Tobacco Atlas 3 rd. Edition

Quantas pessoas fumam no Brasil? Pesquisa Especial de Tabagismo / IBGE 2009 • sub-amostra da PNAD de 2008 • Ex-fumantes: 26, 0 milhões (18, 2%) • Fumantes: 24, 6 milhões (17, 2%) • 93% sabem dos malefícios • região sul: 19% • Acre (22, 1%), RS (20, 7%) e Paraíba (20, 2%) • escolaridade <1 ano: 25% • <1 SM rendimento per capita: 19% • idade início 17 -19 anos • Tentativas de parar: 6, 7% c/medicamentos 15, 2% c/médicos

Proporção estimada de usuários de droga que se tornaram dependentes

PROPORÇÃO DE MÉDICOS FUMANTES Fowler, 1997

Tabagismo em profissionais de saúde em alguns países latino-americanos País % Peru Bolívia Uruguai 42, 6 41, 0 37, 1 Argentina Paraguai Venezuela Colômbia Equador Brasil 36, 0 32, 6 32, 5 26, 0 23, 6 17, 0 Shafey et al, 2009 Tobacco Atlas 3 rd. Edition

TABAGISMO COMO DOENÇA Irritantes de mucosa s a ci s a c 2 -xietiologia tó NO, acetonas, formaldeído (subs. ácidas) produzem sintomas respiratórios n â st Agentes hidrocarbonetos aromáticos (benzopireno) cancerígenos nitrosaminas: dezenas subst. oncogênicas Oxidantes b u s determinam éproteases e êantiproteases inflamação mucosa; écels caliciformes e destruição cels. ciliadas 0 Aditivos pesticidas, 0 agrotóxicos, fertilizantes 5 corantes papel, aromatizantes 4 e Monóxido > afinidade O que hemoglobina: hipoxemia d de carbono 400 ppm CO por tragada s i a M 2

Aditivos presentes no cigarro § Naftalina (afastar insetos em armazenamento) § Amônia (acentuar sabor tabaco e aumentar a absorção da nicotina) § Metoprene (afastar insetos em armazenamento - antipulgas) § Pólvora (facilitar a queima e produzir fumaça suave) § Cádmio (alterar olfato) § Acetona (presente na fumaça) § Fósforo (afastar ratos em armazenamento; qtdes. não informadas) § Formol § Acetato de chumbo § Xileno

ADIÇÃO NICOTÍNICA 3 -fisiopatogenia Administração de nicotina altera: • estrutura do SNC aumenta a densidade receptores nicotínicos 100 a 300% • fisiologia do SNC alteração no EEG metabolismo cerebral níveis séricos de neurohormônios aumenta fluxo de DA no nucleus accumbens Administração de antagonistas da nicotina: • sindr. de abstinência: diminuição DA e seus metabolitos no nucleus accumbens

REPRESENTAÇÃO GRÁFICA DOS RECEPTORES NICOTÍNICOS Kellar KJ, 1998

Nicotine Releases Chemicals in the Brain Nicotine Kellar KJ, 1998 Dopamine Pleasure, appetite suppression addiction Norepinephrine Arousal, appetite suppression Acetylcholine Arousal, cognitive enhancement Vasopressin Memory improvement Serotonin Mood modulation, appetite suppression; withdrawal syndr Beta-endorphin Reduction of anxiety and tension Glutamate Memory improvement GABA Reduction of anxiety and tension

Accumbens 250 AMPHETAMINE NICOTINE % of Basal Release 200 DA 150 100 0 0 1 2 3 4 5 hr Time After Amphetamine 0 0 1 1 2 3 hr 2 3 4 5 hr Time After Nicotine Source: Di Chiara and Imperato substancia negra/ATV nucleo accumbens FOOD 200 NAc shell 150 50 0 Empty Box Feeding 0 60 120 180 Time (min) Di Chiara et al. SEX 150 100 15 10 Scr Scr 5 0 Bas. Female 1 Present Female 2 Present 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Sample Mounts Number Intromissions Ejaculations Copulation Frequency 100 DA Concentration (% Baseline) 200 % of Basal DA Output cortex frontal estriado hipocampo 1100 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 Fiorino and Phillips

POR QUE É TÃO DIFÍCIL DEIXAR DE FUMAR? ANTHONY, USA, 1994 Iniciação 3 em cada 4 pessoas experimentam cigarro (75%) Progressão para uso diário 3 em cada 5 dos experimentadores (60%) Dependência nicotínica 1 em cada 5 fumantes diários de cigarro (20%) PORQUE NEM TODOS TEM A MESMA EVOLUÇÃO?

CONTRIBUIÇÃO GENÉTICA PARA O TABAGISMO • INÍCIO DA DEPENDÊNCIA: • PROGRESSÃO À DEPENDÊNCIA: adição à heroína: 50% adição ao álcool: 10% 47 -76% Heath, 1995 67% Sullivan, 1999 True, 1997 • GENES CANDIDATOS: Dopamina: receptores: DRD 2; DRD 4 transportadores: SLC 6 A 3 -9; b-hidrolase dopaminérgica Serotonina: TPH 779 A e 779 C SLC 6 A 4 CYP 2 A 6 / 2 D 6

Tabagismo como doença “Adição tabágica é fundamentalmente uma doença do cérebro. Mas não é apenas isso. É, na verdade, o resultado de uma combinação de fatores ambientais, históricos do próprio indivíduo e biológicos, como sua carga genética. Todos esses itens atuam em conjunto para tornar e manter uma determinada adição” Alan Leshner, National Institute on Drug Abuse Director NIDA, 1998 “Drug addiction is a brain disease that can be treated. ” Nora D. Volkow, Director National Institute on Drug Abuse, 2006

TABAGISMO COMO DOENÇA 4 - Quadro Clínico • Início de consumo: 13 a 16 anos de idade • 1/3 tornar-se-ão drogaditos em ± 1 semana • fatores genéticos • sintomas iniciais: tosse, irritação garganta, c/ predomínio estímulos parasimpáticos: náuseas, vômitos, êPA • sintomas em já treinados: predomínio adrenérgico éFC, éPA, vasoconstrição, estímulo SNC • período de incubação: 5 a 15 anos com pouco sintomas

Smoking-Caused Diseases 4 - Quadro Clínico Cancers Chronic Diseases Oral pharynx Larynx Esophagus Stroke Lung Pancreas Kidney and Ureter Bladder Coronary heart disease Aortic aneurysm Atherosclerotic peripheral vascular disease Chronic obstructive pulmonary disease (COPD)

PORQUE AINDA SE INICIA A FUMAR? 4 - Quadro Clínico Pressão do Ambiente Rebeldia / Padrão de personalidade Afirmação de maturidade Imitação de ídolos, familiares, amigos Associação com pessoa bem resolvida Determinantes genéticos?

PORQUE É TÃO DIFÍCIL DEIXAR DE FUMAR? 4 - Quadro Clínico § globalização § droga lícita – desafio às regras § abundância de situações gatilho § poucos malefícios curto prazo (vs. álcool) § marketing / interesses econômicos § facilidade de controle da dose ingerida - controle da gratificação esperada § baixo custo cada dose da droga § Adição – genética

globalização

CHEST, out 2002

ADIÇÃO TABÁGICA 1. Uso freqüente de tabaco: tolerância e dependência ós p a nte 2. Rápido efeito estimulante; efeitosm desagradáveis se e l a u s houver sua falta. A sensação de calma e relaxamento u e. r s r ocasionada p/onicotina do da abstinência co ocorreainibição m o u ã f ç i s d o r 3. A adição pela soma dos dois fatores opostos: A ocorre r a g i c 3. 1 as 0 sensações boas produzidas pela droga 0 1 3. 2 a eliminação das ruins conseqüentes à sua falta 4. Efeitos estimulantes e tranquilizantes (norte e sul simultâneos)

Nicotine Withdrawal Syndrome § § § § § Anxiety – 87% Sleep disturbance – 84% Irritability – 80% Impatience or anger– 76% Difficulty concentrating – 73% Restlessness – 71% Craving – 62% Hunger or weight gain – 53% Gastrointestinal problems – 33% Headaches – 24% Drowsiness – 22% Hungry nicotine receptors Source: J Henningfield §

TABAGISMO COMO DOENÇA 5 - Diagnóstico • História clínica • Testes auxiliares cotinina sérica, urinária ou salivar monóxido de carbono exalado

PROCESSO DE SUSPENSÃO DO FUMO ESTÁGIOS DE MUDANÇA Prochaska & Di Clemente, 1983 1. PRÉ-CONTEMPLATIVO: não pretendem parar em 6 meses; negam malefícios do tabagismo 2. CONTEMPLATIVO: pretendem parar nos próximos 6 meses / ambivalente aceitam malefícios, mas valorizam o tabagismo 3. PREPARAÇÃO PARA AÇÃO: pretendem parar no próximo mês uso intuitivo de técnicas comportamentais 4. AÇÃO: houve a suspensão efetiva do tabagismo 5. MANUTENÇÃO: até 6 meses após a suspensão

Dependência Nicotínica Escala de Fageström 1) Quando você fuma o 1º cigarro após acordar? 5 min (3) até 30 min (2) a até 1 hora (1) após 1 h (0) ênci n i t s 2) É difícil abster-se de fumar em locais aproibidos? b a d Sim ( 1 ) Não (0) e m roabandonar? 3) Qual o cigarro mais difícilnde d sí( 0) O 1º da manhã (1) Qualquer e outro l v r á a v o vocêfufuma m por dia? 4) Quantos cigarros r p : (1) e (2) 6 d <10 (0) 11 -21 21 -30 > 31 (3) > r a e x r i o e p/ manhã do que outras horas do dia? 5) Você fumarmais c d s E Sim ( 1 )enta Não (0) t se fuma mesmo estando acamado doente? 6) Você Sim ( 1 ) Não (0)

TABAGISMO: TIPOS DE TRATAMENTO 6 -Tratamento - Métodos Indiretos Taxação / impostos Proibições locais públicos Combate contrabando: 50 bilhões cigs/ano - Métodos Diretos: Aconselhamento médico / TCC Tratamento farmacológico Outros: hipnose, acupuntura, cigarro s/ tabaco

Trends in Cigarette Consumption and Real Prices, Brazil, 1983 -94 Source: Silva and others (1999)

QUÃO DIFICIL É CESSAR O TABAGISMO? Tabagismo – doença crônica e recidivante dos fumantes desejam parar de fumar dos que tentam sozinhos têm sucesso a cada ano Fiore M. Treating tobacco use and dependence: 2008 update. Clinical practice guideline. Rockville Md: U. S. Dept. of Health and Human Services, Public Health Service, 2008.

QUÃO DIFICIL É CESSAR O TABAGISMO? Percentual de recaída em abstinentes após 6 meses 100 80 60 40 3%-5% 20 0 0 50 100 150 200 Dias desde a data em que parou • Abstinência a longo prazo dos que tentam parar sem ajuda = 3%– 5% • A maioria tem recaída nos primeiros 8 dias Hughes JR et al. Addiction. 2004; 99: 29– 38.

INTERVENÇÕES BREVES PARA CESSAÇÃO DO TABAGISMO • ASK Systematically identify all tobacco users at every visit. • Pergunte • ADVISE • Avalie • ASSESS • Aconselhe • ASSIST • Prepare • ARRANGE • Acompanhe Strongly urge all tobacco users to quit. Determine willingness to make a quit attempt. Aid the patient in quitting. Schedule follow-up contact.

PROGRAMAS DE TERAPIA COMPORTAMENTAL PARA CESSAÇÃO DO TABAGISMO 13 estudos programa de grupo vs. auto ajuda OR 2, 10 (95% CI: 1. 64 -2. 70) ; programa de grupo vs. sem intervenção OR 1. 91 (95% CI: 1. 20 -3. 04)

Quem deve receber tratamento farmacológico? Todo paciente que desejar parar de fumar e não tiver contra indicações aos medicamentos. Exceções Populações específicas em que não há suficiente evidência sobre efetividade (gestantes, adolescentes, usuários de tabaco não-fumado) Fiore M. Treating tobacco use and dependence: 2008 update. Clinical practice guideline. Rockville Md: U. S. Dept. of Health and Human Services, Public Health Service, 2008.

TERAPIA DE REPOSIÇÃO NICOTÍNICA Cochrane Database Syst Rev 2000 100 ensaios (88 com grupo controle) 34. 734 pacientes TIPO Nº ENSAIOS TRN(%) goma 48 17. 5 adesivo 30 13. 9 spray nasal 04 23. 8 inalatório 04 17. 2 sublingual 02 20. 2 TOTAL 88 16. 4 CONTROLE(%) 11. 6 08. 3 11. 8 09. 1 12. 7 10. 4 OR: 1, 71 95%CI: 1, 60 -1. 83

TERAPIA DE REPOSIÇÃO NICOTÍNICA Royal College of Physicians, Nicotine in Britain, 2000

Medicamentos 1ª linha: Bupropiona Diminui sintomas Controla ansiedade Acredita-se que a bupropiona aumente a disponibilidade de dopamina no n. Acc Nucleus accumbens (n. Acc) Área tegmentar ventral (VTA) Nicotina Dopamina

Medicamentos 1ª linha: Bupropiona Medicamento OR (IC: 95%) Tx cessação (IC: 95%) Bupropiona 2, 0 (1, 8 -2, 2) 24, 2 (22, 2 -26, 4) Contra-indicações: convulsão, anorexia, transtorno bipolar descompensado, uso de IMAOs; uso de teofilina. Precauções: uso concomitante outras drogas metabolizadas pelo citocromo P 450 (betabloqueadores, antiarrítimicos, antipsicóticos). Efeitos adversos: Insônia, cefaléia, boca seca, tonturas, convulsões. Fiore M. Treating tobacco use and dependence: 2008 update. Clinical practice guideline.

Medicamentos 1ª linha: Vareniclina Diminui sintomas Diminui o efeito recompensa Diminui fissura Nucleus accumbens (n. Acc) Área tegmentar ventral (VTA) Coe JW et al. Apresentado no 11º Annual Meeting e 7ª European Conference of the Society for Research on Nicotine and Tobacco. 2005. Praga, República Tcheca. Picciotto MR et al. Nicotine Tob Res. 1999; Suppl 2: S 121 -S 125. Vareniclina Dopamina

Medicamentos 1ª linha: Vareniclina Abstinência nos que deixaram de fumar recebendo anteriormente 12 semanas de vareniclina¹ Taxa de Resposta AC (%) Semanas 13– 24 OR (IC 95%) VAR vs PBO 2. 47 (1. 95– 3. 15) P<0. 0001 N=602 VAR 24 semanas N=604 VAR 12 semanas +12 semanas PBO Semanas 13– 52 OR (IC 95%) VAR vs PBO 1. 35 (1. 07– 1. 70) P=0. 0126 N=602 VAR 24 semanas N=604 VAR 12 semanas +12 semanas PBO Os eventos adversos freqüentemente relatados (>10%) com vareniclina foram náuseas, cefaléia, insônia e sonhos anormais.

Maintenance Study: a 2 -stage investigation Stage 1: Open Label Stage 2: Double Blind 12 weeks - varenicline 1 mg bid 12 additional weeks - varenicline 1 mg bid vs placebo 35. 9% did not quit (n= 692) 61. 1% quit (n=1236) Week 12 603 subjects who quit randomized to varenicline 70. 5% stayed quit 607 subjects who quit randomized to placebo 49. 6% stayed quit varenicline placebo Weeks 13 -24 P<0. 001 vs placebo

Monoterapia: Metanálise USDHHS Treating Tobacco Use and Dependence, 2008 Medicações eficazes Placebo OR 1. 0 Vareniclina (2 mg/ dia) 3. 1 (2. 5 - 3. 8) Spray Nasal de Nicotina 2. 3 (1. 7 - 3. 0) Adesivo altas doses 2. 3 (1. 7 - 3. 0) Goma de nicotina longo prazo (> 14 sems) 2. 2 (1. 5 - 3. 2) Vareniclina (1 mg/dia) 2. 1 (1. 5 - 3. 0) Inhaler de nicotina 2. 1 (1. 5 - 2. 9) Clonidina 2. 1 (1. 2 - 3. 7) Bupropiona 2. 0 (1. 8 - 2. 2) Adesivo de nicotina longo prazo (>14 sems) 1. 9 (1. 7 - 2. 3) Nortriptilina 1. 8 (1. 3 - 2. 6) Goma de nicotina (6 - 14 sems) 1. 5 (1. 2 - 1. 7)

Tratamento combinado: Metanálise USDHHS Treating Tobacco Use and Dependence, 2008 Medicações eficazes OR Placebo Adesivo de nicotina longo prazo (>14 sems) + TRN ad lib 3. 6 (2. 5 - 5. 2) Adesivo de nicotina + Bupropiona 2. 5 (1. 9 - 3. 4) Adesivo de nicotina + Nortriptilina 2. 3 (1. 3 - 4. 2) Adesivo de nicotina + ATD 2ª geração 2. 0 (1. 2 - 3. 4) Medicações ineficazes OR ISRS 1. 0 (0. 7 - 1. 4) Naltrexone 0. 5 (0. 2 - 1. 2)

Recaídas em tabagismo: 50% dos operados por câncer de pulmão 30% dos que sofreram infarto do miocárdio 40% dos que fizeram laringectomia

TABAGISMO COMO DOENÇA 6 -prevenção

Convenção Quadro para Controle do Tabagismo (Framework Convention) • Controle da poluição tabágica • Aumento de preços e impostos • Banimento da propaganda e promoção • Regulamentação da produção • Controle do mercado ilegal • Aumento do acesso ao tratamento do tabagismo • Responsabilidade e litígio

Tabagismo século XXI Juvenilização

Tabagismo século XXI Feminização

Tabagismo século XXI Pauperização 1. TBC como doença tabaco-relacionada 2. Encaminhamento a países pobres 3. Início do tabagismo em classes sociais menos privilegiadas

Tabagismo século XXI Pauperização 1. TBC como doença tabaco-relacionada 2. Encaminhamento a países pobres 3. Início do tabagismo em classes sociais menos privilegiadas

Gramado: cidade-candidata 2014 XXXVII Congresso Brasileiro de Pneumologia e Tisiologia Gramado te espera!