ASMA AGUDA GRAVE RELATO DE UM CASO ASMA

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ASMA AGUDA GRAVE RELATO DE UM CASO

ASMA AGUDA GRAVE RELATO DE UM CASO

ASMA AGUDA GRAVE l l L. C. P. O, sexo feminino, 7 anos ,

ASMA AGUDA GRAVE l l L. C. P. O, sexo feminino, 7 anos , deu entrada na UTIP, com história de tosse + “cansaço” há 24 h; vômitos (20 vezes). Mãe relatava que a menor durante as crises de tosse , eliminava pequena quantidade de fezes amolecidas. Referiu também que a paciente apresentou dor abdominal e no corpo durante todo o dia. Negava febre, ou qualquer outra sintomatologia.

ASMA AGUDA GRAVE l l Havia passado 12 h em um PS, recebendo HV

ASMA AGUDA GRAVE l l Havia passado 12 h em um PS, recebendo HV com SGF, (manutenção 4: 1), 01 dose de antiemético, e 03 nebz com B 2 (8/8 h) + 01 dose de hidrocortizona. + O 2. Genitora ainda relatava que cada vez a criança ia ficando mais “cansada”, com dificuldade para falar, suando e sem conseguir adormecer. Mãe chamava plantonista para avaliar, e que a mesma falava ser uma “forte crise de asma” e já a havia medicado.

ASMA AGUDA GRAVE l De antecedentes: l l l Aos 5 anos fez correção

ASMA AGUDA GRAVE l De antecedentes: l l l Aos 5 anos fez correção de CIA E CIV (diagnosticado no berçário sic) Estreitamento de reto, já tratado Várias crises de asma até os 4 anos de id, embora estivesse sem crises desde então. Vacinação- em dia. Evoluiu com piora do cansaço, cianose, aumento da sudorese e foi então solicitado vaga na utip.

ASMA AGUDA GRAVE l l l TRANSPORTADA PARA UTIP, EM AMBUL NCIA COM 02

ASMA AGUDA GRAVE l l l TRANSPORTADA PARA UTIP, EM AMBUL NCIA COM 02 A 50% (MV) PACIENTE INTENSAMENTE TAQUIDISPNEICA, AGITADA, SUDORÉTICA, PÁLIDA E POUCO CONTACTANTE ? ? ACIANÓTICA TIC E SC, PULSOS FINOS, TAQUICÁRDICA E MUCOSAS BEM SECAS; NEGAVA DIURESE NAS 12 H DE PS.

ASMA AGUDA GRAVE l l l FR=60 ipmin FC= 150 BAT/MIN SATO 2=96% (em

ASMA AGUDA GRAVE l l l FR=60 ipmin FC= 150 BAT/MIN SATO 2=96% (em MV 50%) PA=100 X 60 (MENSURADA APÓS EE) AP—POBRE ENTRADA DE AR, SEM SIBILOS. AC- RCR 2 T BNF SS ABOMEN UM POUCO DISTENDIDO E DOLOROSO A PALPAÇÃO SEM EDEMAS

ASMA AGUDA GRAVE l MANTIVE: l l l l l MV 50% POSIÇÃO SEMI-SENTADA

ASMA AGUDA GRAVE l MANTIVE: l l l l l MV 50% POSIÇÃO SEMI-SENTADA EE 2 Oml/k em 30 min e repetida NBZ B 2 + SF + O 2 20/20 min 3 x e de 30/30 min 3 x PREDNISOLONA-4 mg/kg em bôlus e mantive 1 mg/kg 6/6 h HV 100% NN manutenção com eletrólitos basais e proposcionais ao volume RANITIDINA NBZ--------SINAIS VITAIS

ASMA AGUDA GRAVE l l l l EXAMES: HTO=46, 4 HB=15, 2 LEUCO: 17200

ASMA AGUDA GRAVE l l l l EXAMES: HTO=46, 4 HB=15, 2 LEUCO: 17200 4%BT 86%SEG 1%MONO 9%LINF 0%EO PLQUETAS: 291. 000 PCR: NEGATIVA NA=136 K-4 CA=10, 4 MG=2 CL=104 URÉIA=21 CR=1, 0 ADVANTAGE= 133 GASOMETRIA ART: PH=7, 10 PCO 2==43 PO 2=109 SATO 296 HCO 3==13 BE== -- 17

ASMA AGUDA GRAVE l EVOLUÇÃO l l l 1 H JÁ CONSEGUIA DEITAR E

ASMA AGUDA GRAVE l EVOLUÇÃO l l l 1 H JÁ CONSEGUIA DEITAR E DIMINUIU A SUDORESE FR 52 ipm MV 40% Ap= BE MAS MELHOR ENTRADA AR FC= 140 bpm 3 H VERBALIZAVA MELHOR, FR= 46 ipm , “COCHILO”. DEIXO NEBZ B 2 1/1 H AP=ALGUNS SIBILOS 4 H DORMINDO, FR 44 ipm FC=120 bpm, SEM SUDORESE AP= SIBILOS BILATERAIS 6 NB 2 2/2 H FR= 40 A 44 IPM FC-110 A 120 BAT/MIN 12 NEBZ 4/4 H MV 31% AP= BE, SIBILOS E RONCOS

ASMA AGUDA GRAVE DEMAIS MEDICAÇÕES FORAM SENDO AJUSTADAS/ RETIRADAS l NÃO NECESSITOU USAR B

ASMA AGUDA GRAVE DEMAIS MEDICAÇÕES FORAM SENDO AJUSTADAS/ RETIRADAS l NÃO NECESSITOU USAR B 2 EV l ALTA DA UTIP COM 48 H SEM O 2, B 2 INALATÓRIO + CORTICÓIDE INALATÓRIO E DIMINUIÇÃO DO SISTÊMICO. l NÃO USOU ATB. l

ASMA AGUDA GRAVE l CONCEITO DE ASMA: Doença inflamatória crônica = Limitação variável de

ASMA AGUDA GRAVE l CONCEITO DE ASMA: Doença inflamatória crônica = Limitação variável de fluxo aéreo pela HIPERREATIVIDADE BRÔNQUICA (sibilancia, dispnéia, aperto no peito e tosse) reverte espontâneo ou com tto NÃO RESOLVEU? l ASMA AGUDA GRAVE OU EMA- Crise aguda de BE com HIPOXEMIA que não responde ao tto inicial (O 2 + BD e CORTICOSTEROIDES), tendendo evoluir para IRA (sofrimento respiratório ou alt. Nível de consciência). DE 7 a 10% da população brasileira tem asma 10% das internações pediátricas 2 a 7% internados em UTI PED l l l

ASMA AGUDA GRAVE CLASSIFICAÇÃO: l 1 - QUANTO A GRAVIDADE l l l 2

ASMA AGUDA GRAVE CLASSIFICAÇÃO: l 1 - QUANTO A GRAVIDADE l l l 2 - QUANTO AS CRISES l l Intermitente Persistente leve Moderada grave Leve Moderada Grave 3 - QUANTO À INTENSIDADE DAS CRISES

ASMA AGUDA GRAVE l Escore de Wood-Downes 0 1 Cianose Não RA Normais Sibilos

ASMA AGUDA GRAVE l Escore de Wood-Downes 0 1 Cianose Não RA Normais Sibilos e creptos Musculatura Não acessória Sibilos Leves Ar ambiente 2 Com fio 2> 40% Moderada Deprimido/ause nte Intensa moderada Intensa Função Normal Deprimido/agitado coma cerebral Escore >= 5 e PCO 2 > 55 IRA grave

ASMA AGUDA GRAVE FISIOPATOLOGIA: EDEMA DE MUCOSA HPERSECREÇÃO AUMENTO RFA PORQUÊ DIMINUIÇÃO DO CALIBRE

ASMA AGUDA GRAVE FISIOPATOLOGIA: EDEMA DE MUCOSA HPERSECREÇÃO AUMENTO RFA PORQUÊ DIMINUIÇÃO DO CALIBRE DAS VIAS AEREAS INFERIORES MAIOR RETENÇÃO DE AR TÉRMINO EXPIRAÇÃO AUMENTO DA CRF DIMINUIÇAO VC

ASMA AGUDA GRAVE COMO EU COMPENSO? Aumentando FR (ventilar áreas não obstruídas) Usando musculatura

ASMA AGUDA GRAVE COMO EU COMPENSO? Aumentando FR (ventilar áreas não obstruídas) Usando musculatura acessória (tento manter VC) FALHA ØCOMPLACENCIA Ø TORÁCICA FADIGA MUSCULAR TURBULENCIA DE FLUXO EM VA (dificulta trocas) Diminuição VC Aumento da hipóxemia Hipercapnia (final)

ASMA AGUDA GRAVE l l RESUMO NA ASMA AGUDA GRAVE HÁ: l Áreas parcialmente

ASMA AGUDA GRAVE l l RESUMO NA ASMA AGUDA GRAVE HÁ: l Áreas parcialmente obstruídas pouco ventiladas l Áreas totalmente obstruídas não ventiladas/ efeito shunt l Areas não comprometidas hiperventiladas para compensar a hipoxemia e manter o VOLUMME MINUTO( FR x VC)

ASMA AGUDA GRAVE l ESSE “DESARRANJO” l Alt. VENT/PERFUSÃO (hipoxemia, níveis variados de PCO

ASMA AGUDA GRAVE l ESSE “DESARRANJO” l Alt. VENT/PERFUSÃO (hipoxemia, níveis variados de PCO 2, hipoventilação/atelectasias) l AUMENTO OBSTRUÇÃO VIA AEREA INFERIOR aumentando meu trabalho respiratório ACIDOSE METABÓLICA, que com o aumento PCO 2 ACIDOSE MISTA

ASMA AGUDA GRAVE l QUADRO CLÍNICO: l TOSSE + DISPNÉIA+ USO DA MUSC. ACESSÓRIA(grau

ASMA AGUDA GRAVE l QUADRO CLÍNICO: l TOSSE + DISPNÉIA+ USO DA MUSC. ACESSÓRIA(grau Obst. VA) + BE + SIBILOS + HIPOXEMIA (com ou sem HIPERCAPNIA) l ALT. NÍVEL DE CONSCIENCIA l Agitação/prostração l Obnubilação/confusão mental (TARDIAS) l TAQUICARDIA INICIAL l EVITAR l BRADICARDIA l HIPOTENSÃO l CHOQUE l PCR REAVALIAR------------------REAVALIAR

ASMA AGUDA GRAVE l EXAMES LABORATORIAIS: l l l l HEMOGRAMA IONOGRAMA (K) GASOMETRIA

ASMA AGUDA GRAVE l EXAMES LABORATORIAIS: l l l l HEMOGRAMA IONOGRAMA (K) GASOMETRIA (se disponível Rx tórax (exclusão) COMUM leucocitose, diminuição de k ou não OXIMETRIA DE PULSO melhor medida objetiva preditiva da gravidade SATO 2 < 91 A 93% ar ambiente = INTERNAÇÃO

ASMA AGUDA GRAVE TRATAMENTO l l O 2 SEMPRE (manter Sato 2 > 95%)

ASMA AGUDA GRAVE TRATAMENTO l l O 2 SEMPRE (manter Sato 2 > 95%) HV A forma leve é a mais freqüente, exceto se vômitos, recusa alimentar, associados a aumento das predas insensíveis respiratórias== EXPANDIR SF 0, 9%- 10 A 20 ML/K E REPETIR ATÉ EQUILIBRIO DO INTRAVASC DE 1 A 6 H HV DE MANUTENÇÃO (Hollyday e Segar) = NN + ELETRÓLITOS (KCL)

ASMA AGUDA GRAVE TRATAMENTO l l l BETA ADRENÉRGICOS INALATÓRIOS / PARENTERAL Nebulização intermitente

ASMA AGUDA GRAVE TRATAMENTO l l l BETA ADRENÉRGICOS INALATÓRIOS / PARENTERAL Nebulização intermitente freqüente (terbutalina/salbutamol/fenoterol) D=0, 10 a 0, 15 mg/k máximo=5 mg=20 gtas INTERVALO = 20 A 30/30 min 3 x e REAVALIA. . . e vai espaçando (O 2 + corticóide associados) GRAVE!

ASMA AGUDA GRAVE TRATAMENTO l SPRAYS COM ESPAÇADORES l l D=50 mcg/k = 1

ASMA AGUDA GRAVE TRATAMENTO l SPRAYS COM ESPAÇADORES l l D=50 mcg/k = 1 jato p/ 2 k máximo=10 puffs INTERVALO = 20 a 30 min e de 1 a 4 h (intermitente regular) TOTAL = 2 A 20 jatos ANTICOLINÉRGICO l l l Brometo de Ipratrópio broncodilatação (bloqueio recptores acetil colina) Potencializa efeito qdo associado ao b 2 Pouco efeito colatera não absorvido sistêmico (boca amarga) Nunca usar isolado como terapia de asma aguda Dose dependente a partir de 0, 075 mg até 250 mg 0, 5 ml até 10 kg 1 ml > 10 kg (10 a 20 gtas)

ASMA AGUDA GRAVE l CORTICÓIDE l Broncodilatador (+ precoce) l Anti-inflamatório (+tardio) l Aumenta

ASMA AGUDA GRAVE l CORTICÓIDE l Broncodilatador (+ precoce) l Anti-inflamatório (+tardio) l Aumenta afinidade dos receptores betagonistas l Com 1 h já há efeito > com 4 a 6 h l VIA = Oral, IV, IM l Qual? = o que dispuser l O mais usado = metilprednisolona (0, 5 a 1 mg/g 6/6 h) l VO = prednisona ou prednisolona == 1 a 2 mg/k/dia l Dexametason ou a betametasona == TENTAR EVITAR l Ação longa no eixo hipotálamo/hipofisário l Dor local l Adiponecrose l Hidrocortizona=5 mg/k 6/6 h l TODOS OS CORTICÓIDES PODEM SER USADOS

ASMA AGUDA GRAVE l SULFATO DE MAGNÉSIO l l l l Broncodilatador Benefícios questionados

ASMA AGUDA GRAVE l SULFATO DE MAGNÉSIO l l l l Broncodilatador Benefícios questionados Pacientes com crises mais graves/ e com pobre resposta a terapia Broncodilatadora AÇÃO relaxamento musc. Lisa do brônquio/ inibição canais de cálcio + evitando degranulação dos mastócitos D=25 a 100 mg/kg IV 20 min MÁX=2 g (efeito de 1 a 2 h) Ec = rubor e náuseas Se nível sérico > 12 mg = raqueza, arreflexia e depressão respiratória

ASMA AGUDA GRAVE l METILXANTINAS l l l l l Teofilina ou Aminofilina Broncodilatador

ASMA AGUDA GRAVE l METILXANTINAS l l l l l Teofilina ou Aminofilina Broncodilatador de baixa potência e altos efeitos colaterais Mas relaxa a musculatura lisa do brônquio Mecanismo indefinido = inibe a enz. Fosfodiesterase, antagonismo c/ Receptores de adenosina, aumenta secreção das catecolaminas etc Melhor avaliação funcional PAPEL NA ASMA AGUDA GRAVE INDEFINIDO! Associação com b 2? Diminue uso da vpm? D=3 A 5 MG /KG 6/6 H IC = AT = 6 mg/k e l l l até 6 m====0, 5 mg/g/h 6 a 1ª==0, 6 a 0, 7 ml/h/h 1 a 9ª==1 a 1, 2 ml/h 9 a 12ª==0, 9 ml/k/h 12 a 16 a==0, 7 ml/k/h Manter nível sérico em torno de 11 mg/dl

OBRIGADA

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