ASMA BRNQUICA www ginasthma org Prevalncia de Asma

ASMA BRÔNQUICA www. ginasthma. org

Prevalência de Asma GINA Burden Report 2004

Inquérito Nacional de Asma 1ª fase (prevalência) • n=6003 • Alguma vez teve… – Asma: 10. 5% [9. 5 -11. 6] – Rinite: 22. 1% [20. 7 -23. 6] • Nos últimos 12 meses… – Asma (definição Ga 2 len) 6, 8% [6, 0 -7, 7] – Ataque de asma: 3, 2% [2, 6 -3, 9] – Medicação para a asma: 5, 0 [4, 2 -5, 8] J. Fonseca et al. , 2010

Global Strategy for Asthma Management and Prevention in Children 5 Years and Younger Burden of Asthma in Children ü The most common chronic disease of childhood ü The leading cause of childhood morbidity from chronic disease as measured by emergency department visits, hospitalizations, and school absences ü Typically begins in early childhood, with earlier onset in males than females ü Atopy is present in the majority of children over 3 years of age with asthma

Definição • A asma é uma doença inflamatória crónica das vias aéreas, na qual estão implicadas muitas células e elementos celulares. A inflamação crónica está associada a hiperreactividade brônquica, que conduz a episódios recorrentes de pieira, dispneia, aperto torácico e tosse, particularmente durante a noite ou no início da manhã. Estes episódios estão habitualmente associados a obstrução difusa, mas variável, das vias aéreas, que é frequentemente reversível de forma espontânea ou através de tratamento. GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2009

A asma é uma doença inflamatória crónica Gravidade Remodelação das vias aéreas Inflamação crónica Inflamação aguda Normal Anos

• A descoberta da inflamação das vias aéreas como um importante componente patofisiológico da asma levou à utilização dos corticóides inalados como principal terapêutica, sendo estes os mais eficazes antiinflamatórios disponíveis para esta doença.

Asma: alvos terapêuticos Inflamação Aguda Inflamação Crónica Remodelação das Vias Aéreas Broncoconstrição Edema Secreções Tosse Quimiotaxia Lesão epitelial Lesões estruturais precoces Proliferação celular Aumento da matriz extra-celular

PARADIGMAS da PATOGÉNESE da ASMA EPI-VIR-ALL PARADIGM AJRCMB 32: 483– 489, 2005

Asma Brônquica • Sintomas (episódios recorrentes. . . ) • Hiperreactividade Vias Aéreas (característica fisiopatológica) • Função Pulmonar (obstrução variável) • Sensibilização atópica

ASMA BRÔNQUICA Conceito de Reversibilidade Prova de broncodilatação

Measuring Variability of Peak Expiratory Flow

PK JEFFERY, 2001

Hiperreactividade brônquica (HRB) • Resposta exagerada das vias aéreas a diversos estímulos: fármacos, exercício, ar frio, capazes de desencadear broncoconstrição em asmáticos.

POTENTIAL MECHANISMS CONTRIBUTING TOWARD BHR 1. Airway Inflammation (Inflammation > damage to epithelium > remodeling > BHR) 2. Airway wall remodeling (Increased wall thickness; increased vascularization; increased smooth muscle mass; goblet cell hyperplasia > BHR) 3. Alterations in airway smooth muscle function (increased smooth muscle number; cytoskeletal remodeling > BHR) 4. Alterations in sensory nerve function (Increased neuronal activity > BHR) D. Spina, ERS 2009

Remodelação das vias aéreas Inflamação Fact. Cresc. to Citocinas TGF-β FGFb Fibrose PDGF ET-1 EGF TGF-α Hiperplasia/ Hipertrofia musc. VEGF Mucus hiperplasia Neo-vasos

Asma Brônquica DOENÇA IMUNO-INFLAMATÓRIA C/ REMODELAÇÃO DAS VIAS AÉREAS • TÍTULO DO SLIDE

ENDOBRONCHIAL BIOPSY 6 year old girl with a 4 yr h/o steroid dependent asthma Jenkins et al. Chest 2003; 124: 32 -41

Asma Fatal

Factors that Exacerbate Asthma Allergens Respiratory infections Exercise and hyperventilation Weather changes Air pollutio (sulfur dioxide, …) Food, additives, drugs

Th 2 LYMPHOCYTES IN ASTHMA P. Barnes Th 2 lymphocyte IL-13 Y IL-4 IL-5 Y Y Mast cell Ig. E Eosinophil

Imunopatogenia da Asma Brônquica Fenótipos Biológicos de Asma A. Eosinofílica 50% das asmas graves – Fibrose subepitelial – expressão. TGF-b – incidência de IRA e ventilação invasiva – Presente na asma ao AAS – Sensível aos Cs

Imunopatogenia da Asma Brônquica Fenótipos Biológicos de Asma A. Neutrofílica expressão de IL-8 expressão de MMP-9 elastase Má resposta aos Cs FEV 1 Associação a Asma fatal

NATURE REVIEWS IMMUNOLOGY, 2008.

Susceptibilidade genética para ASMA NATURE REVIEWS IMMUNOLOGY, 2008

Influence of comorbid conditions on asthma - L -P. Boulet - Eur Respir J 2009; 33: 897– 906 Co-mormblidades na asma

Marcha Alérgica Dermatite e Alergia Alimentar 2, 5 x Rinite Alérgica 5 x Asma Kulig M et al. J Allergy Clin Immunol. 2000; 106: 832 -9. Plaschke P et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000; 162: 920 -4.

Eosinófilos (EG 2+) em biópsias de asmáticos Mucosa Brônquica Mucosa nasal Bousquet J et al. N Engl J Med 1990 Chanez P et al. Am J Respir Crit Care Med 1999

Rinite associada a Asma • 70% dos adultos asmáticos têm rinite • Indutores e precipitantes comuns • Hiperreactividade brônquica nos riníticos • Provocação alergénica nasal: ↑ HRB • Trat. º adequado da Rinite: score de Asma

ASMA 2% 8% 24% Muito Grave 20% 30% Grave Moderada 33% Ligeira 40% % de DOENTES 10% Ligeira e Intermitente 3% Distribuição dos Custos Totais Boston Consulting Group 1995

Classificação da Gravidade Características clínicas antes do tratamento Sintomas DEGRAU 4 Grave persistente DEGRAU 3 Contínuo Actividade física limitada Sintomas nocturnos Frequente Diário Uso diário de b 2 -agonistas Crises afectam a actividade >1 vez por semana Ligeiro persistente >1 vez por semana mas <1 vez por dia >2 vezes por mês DEGRAU 1 <1 vez por semana Intermitente Assintomático e PEF normal entre crises Moderado persistente DEGRAU 2 PEF <60% prevista Variabilidade >30% >60% - <80% previsto <2 vezes por mês Variabilidade >30% >80% previsto Variabilidade 20 -30% >80% previsto Variabilidade <20% GINA Guidelines

2006 Características Níveis de Controlo da asma Controlada Parcial/ controlada (TODOS presentes) (QUALQUER presente em qualquer semana) Sintomas diurnos Ausentes (< 2 / semana) > 2 / semana Limitação nas actividades Ausente Alguma Sintomas nocturnos / despertares Ausentes Alguns Necessidade de trat. º de alívio Não (< 2 / semana) > 2 / semana Função respiratória (PEF ou FEV 1) Normal < 80% teórico, ou do melhor valor, em qq dia Exacerbações Nenhuma ou mais / ano Não controlada 3 ou mais aspectos da asma parcialmente controlada presentes em qualquer semana 1 em qq sem.

Controlo Clínico da Asma § Sem sintomas diurnos (ou sint. mínimos) § Sem limitações nas actividades diárias § Sem sintomas nocturnos § Sem necessidade de medicação de alívio § Função respiratória normal § Sem exacerbações _____ * Mínimo = < 2 xsem, pouco intensos

OBJECTIVOS DO TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO • Atingir e manter controlo dos sintomas • Manter níveis de actividade normais, incluindo exercício físico • Manter a função pulmonar o mais próximo possível do normal • Prevenir as exacerbações • Evitar efeitos adversos da medicação • Prevenir a mortalidade por asma

2006 Por definição, uma agudização, em qualquer semana, identifica asma não controlada Qualquer exacerbação aconselha a revisão do tratamento de manutenção no sentido de o adequar ao novo score.

Características da Asma Persistente Grave (NHLBI Workshop on Severe Asthma) • Sintomas contínuos • Sintomas nocturnos frequentes • Actividade física limitada • Exacerbações frequentes • FEV 1 ou DEMI < 60% do teórico • Variabilidade do DEMI > 30% JACI 2000; 106: 1033 -1042

REDUZIR Nível de CONTROLO TRATAMENTO Manter e procurar a menor Controlada dose de controlo Considerar aumento até ao controlo global Não controlada Exacerbação AUMENTAR Parcialmente controlada Aumentar até ao controlo Tratar como exacerbação 2006 REDUÇÃO Degraus de Tratamento AUMENTO Degrau Degrau 1 2 3 4 5

Abordagem em degraus da terapêutica da asma Adultos Melhor resultado possível Controlo da Asma Controlador: § Controlador: § Corticosteróide Controlador: § Corticosteróide inalado diário Nenhum Degrau 1: Intermitente Agonista b 2 longa acção -Anti-Leucotrieno diário § -Anti. Leucotrieno § Degrau 2: Persistente ligeira Degrau 3: Persistente moderada § § Corticosteróide inalado diário Agonista b 2 longa acção diário Mais (se necessário): -Teofilina LL -Anti-Leucotrieno - Agonista b 2 longa acção inalado § § Quando a asma está controlada, reduzir a terapêutica Monitorizar -Corticosteróide p. o. - Anti-Ig. E Degrau 4: Persistente grave Reduzir

Identificou-se no nosso país que os doentes com asma menos controlada caracterizam-se por: • • pertencerem a classes socio-económicas mais desfavorecidas; terem menor grau de escolaridade; serem de idades mais avançadas; terem maior índice de massa corporal

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