ASMA DE DIFICIL MANEJO DR JUAN MANUEL RODRIGUEZ

ASMA DE DIFICIL MANEJO DR. JUAN MANUEL RODRIGUEZ BARILLAS FCCP-FACP

Rol de la Ig. E en la Inflamación Mastocito Plasmocito Segunda Exposición al Alergeno Célula B Ig. E entrecruzada por Alergeno Citoquinas IL-4, IL-13 Célula Presentadora de Antigeno Célula T Primera Exposición al Alergeno Síntomas & Exacerbación de Asma Histamina Leucotrienos Prostaglandinas Citoquinas Degranulación del mastocito

Mecanismos Celulares Involucrados en la Inflamación de las Vías Aéreas Antígeno Ig. E Mastocito Histamina LTs Célula T Citoquinas IL-4 Célula B IL-4 Macrófago IL-5 Quimioquinas LTB 4 IL-8 IL-5 Triptasa Eosinófilo Broncoespasmo Neutrófilos Activado INFLAMACION Aguda Subaguda Macrófago Crónica

Inicio de la Síntesis de Ig. E TH 2 Señal 1 Transcripción de ARNm ε de la línea germinal Célula B Señal 2 Activación de Células B y Recombinación Célula T de switch Basófilo Mastocito Ocupación de CD 40 (y otras moléculas co-estimuladoras) a través de asociación física

Interacción Ig. E-Receptor Fc RI de Alta Afinidad Sitio de unión al alergeno VH C 1 VL CL Ig. E C 2 a 2 Fc RI C 4 C 3 a 1 Extracelular Membrana celular a b Holgate ST. Q J Med 1998; 91: 171 -184. g g Intracelular

La Hiperreactividad de las Vías Aéreas Correlaciona con los Niveles de Ig. E Libre Probabilidad de HRB 4. 0 3. 5 N = 208 > 14 años 3. 0 2. 5 2. 0 1. 5 1. 0 0. 5 0 <50 50 -99 100 -199 Ig. E Total(IU/ml) Sunyer J et al. J Allergy Clin Immunol. 1995; 95: 699 -706. 200 -349 >350

CARGA MUNDIAL DE ASMA 4. La tasa de asma aumenta en relación a que las comunidades adoptan estilos de vida occidentales y se hacen urbanizadas. Con el aumento proyectado en el aumento de la proporción de la población mundial que es urbana de 45% al 59% en el 2025 , es muy probable que haya un aumento en el número de asmáticos a nivel mundial en las próximas 2 décadas. Se estima que habrá 100 millones de personas mas con asma en el 2025.

CARGA MUNDIAL DEL ASMA 6. El número de años-vida ajustados por incapacidad (AVAIs) perdidos por asma a nivel mundial es de cerca de 15 millones por año. El número de AVAIs perdidos debida a asma es similar a los que se deben a diabetes, cirrosis o esquizofrenia. Se le atribuyen al Asma 1 de cada 250 muertes alrededor del mundo.

CONTROL DEL ASMA-GINA l l l l MINIMOS SX´S CRÓNICOS( CASI O), INCLUYENDO SX´S NOCTURNOS MINIMAS(INFREC)EXACERBACIONES NO VISITAS DE EMERGENCIA MINIMO USO(IDEAL 0)RESCATES CON b-2 AGONISTAS-CORTA ACCIÓN ACTIVIDAD SIN LÍMITES, INCLUYENDO EJERCICIO PEAK FLOW NORMAL(CASI NORMAL)-PFT VARIACION DIURNA PEAK FLOW<20% MÍNIMOS/NO EFECTOS ADVERSOS A TX.

ASMA DE DIFICIL CONTROL l. PREGUNTA No. UNO

Physician may be equally bad in assessing asthma severity 100 Questions to test knowledge on NHLBI asthma guidelines % Correct 90 80 70 60 50 40 p<0. 05 compared with all others 0 Entire population Residents Primary care faculty Fellows Asthma specialists Doerschug et al. AJRCCM 1999

RIESGO DE MUERTE POR ASMA l l l l HX. EXACERBACIONES AGUDAS SUBITAS INTUBACION PREVIA O INGRESO EN UTI >2 HOSPITALIZACIONES AÑO PREVIO ER/HOSPITALIZACION <1 MES PREVIO >2 ATOMIZADORES B 2 ACCION CORTA x mes USO ACTUAL O RETIRO RECIENTE CS ORAL DIFICULTAD EN PERCIBIR OBSTRUCCION/severidad COMORBILIDADES Ej. CV, EPOC ESTADO SOCIOECONOMICO BAJO/RESIDENTE URBANO USO DE DROGAS SENSIBILIDAD (alergia) A ALTERNARIA ALERGIA A ALIMENTOS NIH 97 -4051

INGRESO A INTENSIVO IMPOSIBILIDAD DE COMPLETAR ORACIONES l ALTERACION ESTADO CONSCIENCIA l Pa. O 2 <65 mm Hg CON Fi. O 2 40% l PCO 2 > 40 MM Hg l FATIGA RESPIRATORIA l

INDICACIONES DE VENTILACION MECANICA PARO CARDIACO INMINENTE l ALTERACION DEL ESTADO DE CONSCIENCIA l HIPOXEMIA CON MASCARILLA CON RESERVORIO l Pco 2 aumentando con p. H disminuyendo l FALLO CON NIPPV l

ASMA DE DIFICIL CONTROL ASMA MUY GRAVE l DE RIESGO VITAL l ASMA CASI FATAL l INESTABLE(BRITTLE) l DEPENDIENTE DE CORTICOSTEROIDES l RESISTENTE A CORTICOSTEROIDES l ASMA REFRACTARIA l

ASMA DE DIFICIL CONTROL l. PREGUNTA No. 2

ASMA DE DIFICIL MANEJO DEFINICION: l ASMA NO CONTROLABLE CON LAS DOSIS MAXIMAS RECOMENDADAS PRESCRITAS DE TERAPIA INHALADA. l DOSIS DE ESTEROIDE INHALADO > 2, 000 ug l ESTIMADO EN 5%. l

ASMA REFRACTARIA CONSENSO ATS-2000 l CRITERIOS l l 1. CS ORALES >50% ANO CASI/CONTINUO 2. CS INHALADOS ALTAS DOSIS l CRITERIOS l l l MAYORES: 1 -2/2 + MENORES: 2/7 1. DIARIO ADEMAS DE CSI EJ. LABA, TEO, Aleuk 2. SX’s Rp B 2 CORTA ACCION CASI/DIARIO 3. OBSTRUCCION PERSISTENTE FEV 1<80, Δ PEF>20% 4. VISITA ER 1/AÑO 5. 3 RESCATES CS ORALES/AÑO 6. RAPIDO DETERIORO AL REDUCIR <25% CS ORALES O CSI 7. HX DE EVENTO CASI FATAL DE ASMA

ESTEROIDES INHALADOS A ALTAS DOSIS BECLOMETASONA >1, 260 >40 P(42 ug) l BUDESONIDA >1, 200 >6 PUFF l FLUNISOLIDA >2, 000 >8 “ l FLUTICASONA >880 >8/110 -4/220 l TRIAMCINOLONA >2, 000 >20 PUFF l

DIAGNOSTICO INCORRECTO l l l EPOC VEF 1/PEF. 15% POST 2 S 40 MG PD ICC DISFUNCION DE CUERDAS VOCALES FIBROSIS QUISTICA OBSTRUCCION LOCALIZADA INCUMPLIMIENTO DE TRATAMIENTO SOLO 18% USA ESTEROIDE INHALADO Eur Respir J 1994; 7: 504 -509

FACTORES NO IDENTIFICADOS EXACERBANTES ALERGENOS NO IDENTIFICADOS l EXPOSICION OCUPACIONAL (>6 meses) l ENFER. DE VIA AEREA SUPERIOR RINITIS, SINUSITIS l APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUENO l ALERGENOS INHALADOS↑ / HUMEDAD DEL AIRE INHALADO ↓↓ REFLUJO GASTROESOFAGICO l ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR ALERGICA l

ENFERMEDADES SISTEMICAS l TIROTOXICOSIS INTERACCION DE RECEPTORES? l SINDROME CARCINOIDE PEPTIDOS BRONCOCONSTRICTORES BOMBESINA Y KININAS l SINDROME DE CHURG-STRAUSS Y OTRAS VASCULITIS

ASMA DE DIFICIL MANEJO MEDICAMENTOS BETA-BLOQUEADORES CONSTRIC COLINERGICA? AINES Y ASA SOBREEXPRESION LTC 4 SINTETASA INHIBIDORES DE ECA? BRONCOSPASMO X 2 l INFECCIONES MYCOPLASMA SEVERA, FACTOR PERPETUANTE CHLAMYDIA ASOCIADO EN NIÑOS A EXACERBACIONES l FACTORES PSICOLOGICOS l

ASMA INESTABLE ASMA NOCTURNA l ASMA PREMENSTRUAL l ASMA LABIL TIPO II l ASMA-RESISTENTE A ESTEROIDES l ASMA-DEPENDIENTE DE ESTEROIDES l

ASMA PREMENSTRUAL l l l >ESTEROIDE RESISTENTE po / ICS A VECES VENT MECANICA CADA MES Sx’s ↑ CON CAIDA PEF 2 -5 d PRE-MEN Y MEJORIA YA CON MENSTRUACION PROGESTERONA↓ Y ↑ ESTRO/PROGESTERONA RATIO PROGESTERONA? NFk. B ↑, DENSIDAD B 2 RECPTOR ↓ PROTECTORA, ANTIINFLAMATORIA? Rp. : DEPOPROVERA, GRH ANALOGOS, OOFORECTOMIA

ASMA LABIL l TIPO I l l PEF >40% VARIACION DIURNA >50% DEL TIEMPO NO DISPARADORES IDENTIFICABLES, 150 DIAS PROBLEMAS ASOCIADOS PSICOLOGICOS Y DE ADHERENCIA TERBUTALINA 3 -12 MG/24 H x INFUSION SC BOMBA INSULINA CRISIS EN <3 HORAS l TIPO II l CAIDA SUBITA DEL PEF CON CASI/NORMAL PFT’s ASMA BIEN CONTROLADA APARENTEMENTE PROBLEMA DE PERCEPCION ↓O 2 → VENT MECANICA POBRE RESPUESTA A NEBULIZACION DE B 2 ALERGIA A COMIDAS (6/8) → ANAFILAXIA? BRONCODILATADOR INYECTADO + ADRENALINA(Epi-PEN) l l l l

CORTICOSTEROIDES RESISTENTE vrs DEPENDIENTE l ASMA RESISTENTE l 1/1000 -1/10, 000 NO RESPUESTA LUEGO 2 SEMANAS PREDNISOLONA 30 -40 MG/D DOSIS UNICA AM, IDEALMENTE PRECEDIDO POR 2 SEMANAS DE MONITOREO CON TABLETAS PLACEBO. NO ↑↑PEF/FEV 1 >15% DEL BASAL EXCLUIR EPOC DEFECTO ENTRE EL RECEPTOR GLUCOCORTICOIDE Y EL FACTOR DE TRANSCRIPCION AP-1(ACTIVADOR PROTEICO) LOS CS DEBEN SUSPENDERSE Y BUSCAR TRATAMIENTO DIFERENTE. B 2 ALTAS DOSIS OK →RESISTENCIA l l l

CORTICOSTEROIDES RESISTENTE vrs DEPENDIENTE l ASMA DEPENDIENTE l CONTROL CON CS ORALES ALTAS DOSIS AL BAJAR LAS DOSIS DE MANTENIMIENTO, EL ASMA EMPEORA RESISTENCIA RELATIVA A BAJAS DOSIS NEUTROFILOS AUMENTADOS EN LAS VIAS AEREAS EL NUMERO DE RECEPTORES DE GLUCOCORTICOIDES ESTA DISMINUIDO POR ESTAR SATURADO CON LA ACTIVACION DE FACTORES DE TRANSCRIPCION AP-1 Y NF-k. B DEBIDO A CITOQUINAS PRO-INFLAMATORIAS TRATAMIENTO: ALTAS DOSIS DE CS(PULSO) B 2 ALTAS DOSIS→RESISTENCIA(INTERACCION CREB) l l

DISFUNCION DE CUERDAS VOCALES ADDUCCION 2/3 ANT. OBS. 5 MM POST l 32% COEEXISTENTE CON ASMA l AUSENTE EN EL SUENO; PEOR EX FIS. l FLUJO-VOLUMEN/ RESISTENCIA VA NL l NO USAR ESTEROIDES SISTEMICOS l TERAPIA DEL HABLA > PSICOLOGIA l TRAQUEOSTOMIA EN UN CASO l

ASMA DIFICIL DE TRATAR l l l l l SÍNTOMAS LEVE-MODERADOS A PESAR DE ESTEROIDES CASI/ CONTINUOS PO/INHALADOS ~1000 ug fluticasona/dia + LABA-TEOFILINA-ANTILEUKOTRIENOS+ USO CASI/DIARIO B 2 CORTA ACCION FEV 1 <80% ER X 1/AÑO RESCATE ESTEROIDE ORAL X 3/AÑO DETERIORO RÁPIDO AL REDUCIR ESTEROIDE ORAL EVENTO CASI FATAL POR ASMA. EN PACIENTE CUMPLIDOR, SIN OTRAS CONDICIONES Y FACTORES EXACERBANTES CONTROLADOS. He. ANY LG, LANCET 2005; 365: 974 -6

ASMA RESISTENTE l l l SINTOMAS PERSISTENTES A PESAR DE 2, 000 ug BECLOMETASONA + LABA+ ESTEROIDES SISTEMICOS MANTENIMIENTO O 2 CURSOS AL AÑO DE RESCATE SIN RESPUESTA AGREGADA DE ANTILEUKOTRIENOS O TEOFILINA HEANY LG, THORAX 2003; 58: 561 -6

FENOTIPO DE ASMA SEVERA DIFERENTE NINOS DE ADULTOS l EDAD-INICIO ASMA SEVERA l ESTEROIDE-RESISTENTE/LABILIDAD l OBSTRUCCION CRONICA DEL FLUJO AEREO l EOSINOFILIA EN BIOPSIA VRS PMN l