VIA AEREA E INTUBACION ENDOTRAQUEAL Tratamiento de la

VIA AEREA E INTUBACION ENDOTRAQUEAL. Tratamiento de la vía aérea difícil en el SARTD del CHGUV Dr. Juan Catalá Bauset Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA SARTD 27 -09 -2005 CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA

Indice 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Valoración vía aérea Estrategia de intubación de via aérea dificil Estrategia de extubación Procedimiento de empleo del FB Hoja informativa de la dificultad Limpieza y mantenimiento del FB Circuito

Definiciones • Vía aérea difícil: Situación clínica en la que un profesional entrenado experimenta dificultad con la ventilación o la intubación traqueal. • Ventilación difícil: No es posible proporcionar una ventilación adecuada por mascarilla facial (Sp. O 2 90% con Fi. O 2: 1). Grados • Laringoscopia difícil: No se puede visualizar ninguna porción de las cuerdas vocales mediante la laringoscopia directa convencional (Cormack-Lehane 3 -4). • Intubación difícil: múltiples intentos, en presencia o ausencia de patología traqueal. • Intubación fallida: No se consigue la colocación del tubo traqueal después de múltiples intentos.

¿CÓMO MEJORAR LA PREDICCIÓN EN UNA VAD? Preanestesia n n n La historia clínica, antecedentes anestésicos, etc. Los signos clínicos (anatómicos) indicativos de ID. El entorno clínico o patología asociada a potencial ID. La comparación de los test clínicos más adecuados. Exámenes complementarios.

La historia clínica 1. Problemas previos relativos a la intubación o traqueostomía. 2. Historia estomatológica: Dientes flojos, dentaduras que puedan sacarse, etc. Anomalías dentarias 3. Enfermedades concomitantes: Enfermedad cardiovascular, Problemas respiratorios, Coagulopatías, Obesidad Deformidades 4. Informar al paciente indicándole las opciones y estrategias que se tomarán.

Los signos clínicos indicativos de Intubación Dificil 1. Alineación tres ejes (oral, faríngeo y laríngeo): 2. Cuello musculoso corto, incisivos prominentes, retracción mandibular, boca larga y estrecha, paladar largo y muy arqueado. 2. Estudio de la cara y del relieve frontal 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 3. Permeabilidad de las vías nasales Cicatrices faciales o cervicales, barba. Traumatismos nasales, malformaciones etc. Morfología de la mandíbula. Articulación T-M, limitación apertura boca. Estado dental y la distancia interincisiva (3 dedos) Morfología y volumen de la lengua Articulación atlanto-occipital Perfil de la cara Dificultad: ángulo 12º 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Oclusión dental Distancia tiromentoniana (Patil) (>3 dedos= 6 cm) Mallampati, Sampson &Young Test de mordida de labio superior Mandibula (<9 cm) Distancia tiroides suelo boca (2 dedos) Subluxación anterior de la mandibula (1 dedo)

Entorno clínico asociado a Intubación Dificil 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Pierre Robin: (glosoptosis-micrognatia), Sdr. de Treacher Collins (Franceschetti-Klein o disóstosis mandibulofacial), S. de Apert (acrocefalia-sindactilia), Sdr. Hallermann-Streiff, síndrome de Klippel-Feil. Artritis reumatoide. Poliartritis juvenil o enfermedad de Still. Neurofibromatosis. Enfermedades del colágeno. Sdr. CREST. Sdr. de Sturge-Webber (hemangioma facial). Acromegalia. Hidrocefalia severa. Infecciones graves: Angina de Ludwig. Cicatrices faciales y retráctiles, o irradiaciones en cuello, cara y tórax. . Traumatismos en cara y cuello. Apnea del sueño. Espondiloartritis anquilosante, artritis temporo-mandibular, artritis crícoaritenoidea, artritis reumática, la enfermedad de Still, o Poliartritis juvenil. Sdr. Down, rigidez congénita de nuca, anomalías de la epiglotis. DMID. Enfermedad de Behçet

Signos físicos Via aérea menos dificil Vía aérea dificil Mirar externamente Cara y cuello normal No patologias cuello Forma de la cara anormal Mejilla y/o mandíbula hundida, Incisivos prominentes, Cuello de toro Obesidad, boca estrecha, patología de la cara y cuello, Evaluar regla de 3 -3 -2 Apertura de boca>3 Distancia mandibula-hioides>3 Distancia tiroides-suelo de la boca >2 Apertura de boca<3 Distancia mandibula-hioides<3 Distancia tiroides-suelo de la boca <2 Mallampati I y II II y IV Obstrucción No Patologia en o alrededor de la vía aérea alta Movilidad del cuello Flexión y extensión normal Movilidad limitada

Hallazgos "poco tranquilizadores" de la exploración física 1 Incisivos superiores largos 2 Prominencia de los incisivos superiores respecto a los inferiores durante la oclusión dentaria 3 El paciente no puede colocar los incisivos inferiores por delante de los superiores durante la protusión voluntaria de la mandíbula 4 Distancia entre los incisivos superiores e inferiores menor de 3 cm 5 Úvula no visible cuando el paciente saca la lengua en posición sentada (Mallampati superior a II) 6 Paladar muy arqueado o muy estrecho 7 Espacio mandibular rígido, indurado, ocupado por masas o no elástico 8 Distancia tiromentoniana menor de tres dedos 9 Cuello corto 10 Cuello ancho 11 El paciente no puede tocar el tórax con el mentón o no puede extender el cuello

Algoritmo de decisión en manejo de la vía aérea Examenes especiales Anamnesis Mallampati Patil Movilidad cervical restringida Si Dificultad de intubación ? No Pre-oxigenación Se puede intervenir con anestesia regional Inducción con analgesia e hipnosis Se sugiere la anest. regional por IOT dificil Renuncia del paciente No Ventilación mascarilla + Guedel ? EMERGENCIA: A No Intubación con FB paciente despierto Si Relajación Intubación con laringocopia? Medidas electiva: B Si Continuar

Algoritmo 1 : Intubación paciente despierto Intubación despierto Ténica no invasiva Éxito Abandonar Vía aérea quirúrgica Traqueotomia percutanea o quirúrgica, cricotirotomía Fracaso Vía aérea quirúrgica Otras opciones Anestesia general con ventilación manual por mascarilla facial, laríngea o anestesia local o regional Confirmar siempre la intubación traqueal o la colocación de la mascarilla laringea con CO 2 espirado

Algoritmo 2: Intento intubación después de la anestesia general Intento de intubación después de la anestesia general Fracaso inicial (3 intentos) Éxito inicial* Ventilación adecuada con mascarilla facial Considerar en adelante: 1. Pedir ayuda 2. Recuperación de la respiración espontánea 3. Despertar al paciente Ventilación inadecuada con mascarilla facial Se ventila con mascarilla laríngea Si No se puede intubar, si se puede ventilar: Algoritmo 3 No No se puede intubar, ni se puede ventilar: Algoritmo 4 Confirmar siempre la intubación traqueal o la colocación de la mascarilla laringea con CO 2 espirado

B: Problemas inesperados en la intubación: tiempo para medidas electivas Tiempo para medidas electivas AYUDA Intentos de intubación (3) Laringoscopios especiales Diferentes palas Estiletes Ejem: Bonfils, Mc. Coy Fibroscopio a traves de mascarilla de endoscopia: ILMA Exito Si Si C Cntinuar anestesia No Ventilación con mascarilla? Dejar despertar y espontanea D: Via aérea quirúrgica

Algoritmo 3: Paciente anestesiado, intubación fallida, ventilación adecuada Métodos alternativos de intubación Éxito Despertar al paciente Cambiar palas del laringoscopio ILMA Intubación con fibrobroncoscopio Guías luminosas Intubación retrograda Intubación ciega nasal u oral Fracaso tras múltiples intentos D: Vía aérea quirúrgica Otras opciones Anestesia general con ventilación manual por mascarilla facial o laringea o anestesia local o regional Confirmar siempre la intubación traqueal o la colocación de la mascarilla laringea con CO 2 espirado

Algoritmo 4: Paciente anestesiado, intubación fallida, ventilación inadecuada AYUDA Acceso no invasivo de emergencia Fallo D: Vía aérea quirúrgica Despertar al paciente Broncoscopia rígida Combitubo Ventilación con jet transtraqueal Otros Éxito* Acceso invasivo* Otras opciones Anestesia general con ventilación manual por mascarilla facial o laríngea o anestesia local o regional * Confirmar siempre la intubación traqueal o la colocación de la mascarilla laringea con CO 2 espirado

C: Paciente anestesiado. Oxigenación-ventilacíón por LMA o Combitubo Intubación endotraqueal necesaria? NO Continua anestesia (E) Si Cambia de método de intubación Si ILMA ICombitubo/Easytube IOT con FB a traves de ILMA (nasal) FB pasa balón faríngeo

Ante una emergencia Emergencia 1 Intento de intubación sin relajación AYUDA ILMA Combitubo+ laringoscopia Fibroscopio oral+ laringoscopia Exito Si Cntinuar anestesia Si Si No Continuar en C Continuar en D

D: Vía aérea quirúrgica NO Paciente < 10 años Cricotirotomia Si Ventilación transtraqueal Tubo nº 3 conectado a cánula venosa Si es necesario otros métodos ventilación jet

Manejo de la via aérea en paciente con traumatismo cervical • Vía aérea dificil – Algoritmo A o B – Vía aérea electiva • FB • Otras: Estabilización cervical – LMA/ILMA – Intubación nasal a ciegas – Quirúrgica con local – Emergente: MF, IOT laringoscopio, CET, ILMA, LMA – Urgente:

Predicción de fracaso de extubación • 2% en procedimientos quirúrgicos • En determinados procedimientos y pacientes críticos 25% • Predictores de extubación fallida – Reflejo de tos al deshinchar el pneumo – Fuga alrededor del TET

E: Estrategia de extubación de pacientes después de intubación dificil Estridor postextubación IOT dificil conocida Afectación intrínseca Re IOT dificil previsible ESTRATEGIA Tto antiedema: Fortecortin 0, 2 mg/Kg Fuga<15, 5% VT Re. IOT 24% DEMORAR EXTUBACIÓN: UCI Fuga > 15, 5% Re. IOT 3% Equipamiento preparado Fibroscopio Intercambiadores Localizado 2º especialista Adecuado plano anestésico Ventilación con Fi. O 2 1 Test de fuga Extubación si: • No edema masivo • Reflejos protectores conservados • Respiración espontánea Extubar ¿Cómo? • Uso de dispositivos (CAE-METRO) • Uso de ventilación Jet

Mesa de extubación LMA FATRCH LMA PROSEAL Tubo LMA Laringoscopio Sonda CAE-METRO Frova Tubo LMT o combitubo Gasometria arterial Ventilación con 100% óxígeno Cricotirotomia Elementos para jet transtraqueal Fibroscopio Bonfils

Pasos para el aprendizaje de la intubación con FB 1. - Conocer el aparato Documentación escrita sobre el tema. Videos sobre FB Demostración de los componentes y el su funcionamiento 2. - Aprendizaje de la utilización sobre modelos simulados 3. - Intubación con FB en pacientes Enfermos anestesiados que requieren intubación Intubación con paciente despierto cuando sea necesario Intubación oral y nasal 4. - Aprendizaje de colocación de tubos de doble luz con y bloqueadores bronquiales con FB sobre un modelo simulado en pacientes anestesiados para cirugía torácica

Preparación del equipo para IOT con FB • • • • carro móvil de fibrobroncoscopio flexible, fuente de luz, óptica y cable de transmisión equipo audiovisual: monitor, TV y vídeo fuente de aspiración y de oxígeno monitorización anestésica completa y respirador maleta de intubación difícil carro de RCP Comprobación y conexión de FB a la fuente de luz, óptica, monitor de video Enfocar el campo visual balance de blancos posicionamiento de la señal de la óptica a las 12: 00 comprobar aspiración y conectar con el FB utilizar guantes estériles, gorro y mascarilla lubricar generosamente FB y TET calentar con suero fisiológico 0, 9% (28º-32º) las puntas del FB y TET Sujetar el TET al FB

INTUBACIÓN POR BOCA CON FB Y EN EL PACIENTE DESPIERTO 1. Atropina 0. 01 mg/kg e. v. (30 min) 2. midazolam 0. 05 mg/kg e. v. 3. ranitidina 50 mg si no se ha administrado en la planta 4. Monitorización 5. gafas nasales con capnografia 6. spray lidocaina 10% base de lengua y pilares posteriores 7. jeringuilla 10 ml de lidocaina 2% + 1 jeringuilla de 10 ml con aire 8. Remifentanilo a 0. 05 -0. 09 mcg/kg/min e. v. 9. Cánula de endoscopia 10. FB y anestesia conforme avanza: supraglótico, traqueal, retirar el FB si es necesario. 11. FB hasta carina y colocar el TET, inflar el pnuemo y comprobar la capnografia 12. Completar la inducción anestésica 13. Comprobar: auscultación pulmonar, grado de hipnosis (BIS), etc.

INTUBACIÓN POR NARIZ CON FB Y EN EL PACIENTE DESPIERTO 1. 2. 3. 4. 5. 6. Atropina 0. 01 mg/kg e. v. (30 min) midazolam 0. 05 mg/kg e. v. ranitidina 50 mg si no se ha administrado en la planta Monitorización Escoger la narina más permeable Taponamiento con lidocaina+Oximetazolina (10 min) 7. Oxigenoterapia 8. spray lidocaïna 10% base de lengua y pilares posteriores 9. jeringuilla 10 ml de lidocaina 2% + 1 jeringuilla de 10 ml con aire 10. Remifentanilo a 0. 05 -0. 09 mcg/kg/min e. v. 11. Introducir el FB a través de la narina escogida 12. FB y anestesia conforme avanza: supraglótico, traqueal, retirar el FB. 13. FB hasta carina y colocar el TET, inflar el pnuemotapon y comprobar la capnografia 14. Completar la inducción anestésica 15. Comprobar: auscultación pulmonar, grado de hipnosis (BIS), etc.

Limpieza y mantenimiento del FB • • • Limpiar inmediatamente UBICACIÓN actual : REANIMACIÓN CARDÍACA Desinfección: – – – • • Limpiar las impurezas de superficie con una esponja embebida en CIDEX OPA y Aspirar por el canal de trabajo. Quitar adaptadores y válvulas y sumergirlas en CIDEX OPA Sumergir el fibro en CIDEX OPA 20 minutos Lavar con agua estéril tanto la superficie como el canal de trabajo y dejar sumergido en agua durante >1 minuto y repetir. Secar Señalización de FB limpio Alerta de uso en paciente infeccioso No utilizar en paciente con infección por virus lentos.

REGISTRO DE UTILIZACIÓN DEL FIBROBRONCOSCOPIO • Registro de utilización del FB • Anestesiólogo • Fecha y hora • Indicación • Lugar • Incidencias: • Paciente infeccioso solicita esterilización • Se aprecia … • Personal auxiliar encargado de su limpieza • Protocolo de limpieza empleado • Las que detecta el personal auxiliar

Hoja de información tras el manejo de una vía aérea dificil • Carta de presentación • Identificación del Hospital y del profesional • Incluida en la H clinica • Información a paciente oral y escrita • Contenido del informe (mínimo): • Si la VAD fue prevista o imprevista • Dificultades para la ventilación con mascarilla • Dificultades para la intubación traqueal con laringoscopia • Técnicas de acceso a la vía aérea utilizadas y sus resultados

Hoja de evaluación • Control de la propia actividad • Comprobar la evolución de habilidad • Objetivo más allá del registro de actividad

Circuito Fibrobroncoscopio en informe preanestesico 1. Programación 2. Secretaria servicio quirúrgico llama a FINA 3. FINA llama anestesiologo FB la vispera. (Organiza sustitución si es necesaria) 4. Anestesiologo titular habla con FINA y con antesiologo FB avisado 5. Anestesiólogo FB informa a FINA de que se ha realizado la IOT con FB 6. Si no se realiza y estaba indicada en preanestesia anestesiólogo titular informa a FINA Fibrobroncoscopio no previsto. 1. Llamar a FINA para coordinarlo si no hay naestesiologo FB en el área 2. FINA localiza anestesiologo FB disponible e informa al anestesiologo titular. 3. Realizada la IOT FB se informa a FINA Varias IOT 1. escalonar programación de acuerdo con el gestor logistico 2. Con un solo FB este se dedica a la tarea asistencial 3. El FB está ubicado en el pasillo del quirófano de cirugía cardíaca: 1. Carro con dos bateas contenedoras 1. 2. 3. La superior contiene el FB envuelto en paño esteril de tela únicamente sin otro accesorio La inferior contiene los accesarios: Fuente de luz