ASMA EM PEDIATRIA MNICA DE CSSIA FIRMIDA Professora

ASMA EM PEDIATRIA MÔNICA DE CÁSSIA FIRMIDA Professora da FCM – UERJ Pediatra e Pneumologista Pediátrica Fevereiro, 2010

Introdução • Doença crônica mais comum em crianças • Mais importante causa de mordidade por doença crônica • Tipicamente começa na criança • Em maiores de 3 anos: atopia na maioria • Em menores de 5 anos os sintomas são mais inespecíficos • A prevalência vem aumentando • Sensibilização com aeroalérgenos é importante fator de risco • Dificuldades na definição GINA, 2009; Kendig’s Disorders of the Respiratory Tract in Children. 7 th ed, 2006. p 762 -785

O que é asma? “Doença inflamatória crônica, caraterizada por hiperresponsividade das vias aéreas inferiores e por limitação variável ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com tratamento, manifestandose clinicamente por episódios recorrentes de sibilância, dispnéia, aperto no peito e tosse, particularmente à noite e pela manhã ao depertar. ” IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma, 2006

Fatores causais/precipitantes Aeroalérgenos: fungos, barata, ácaros, alérgenos animais Poluentes: tabaco, biocombustíveis Dieta materna na gestação e lactação Micróbios e produtos relacionados: vírus, bactérias, probióticos, antibióticos Fatores psicológicos: na gestação, no ambiente Outros: parto cesáreo, paracetamol GINA, 2009

Fisiopatotogia

Etiopatogenia

Como ela aparece na prática médica? EXEMPLO: Ambulatório, mãe de menino de 8 meses… “Meu filho tem bronquite. Ele fica quase sempre chiando. Doutor, não sei mais o que fazer… O senhor é a minha salvação. ”

Características anatômicas e funcionais que predispõem o lactente a sibilância • Vias aéreas de pequeno calibre. • Resistência maior nas vias aéreas periféricas. • Sustentação das vias aéreas menos rígidas. • Caixa torácica mais complacente. • Pobreza de poros de Khon e canais de Lambert. • Diafragma mais horizontalizado. • Maior resistência nasal. ROZOV, T. et al. A Síndrome de Lactente com Sibilância (a Síndrome do Bebê Chiador). In: VILELA, MMS & LOTUFO, JP. Alergia, Imunologia e Pneumologia. Ed. Atheneu, , 2004

Manifestações clínicas Síndrome do lactente sibilante • Sibilância transitória • Sibilância persistente • Sibilância de início tardio Martinez FD, Wright AL, Taussig LM, Holberg CJ, Halonen M, Morgan WJ, Group Health Medical Associates. Asthma and wheezing in the first six years of life. N Engl J Med 1995; 332: 133– 138 Fotógrafa Anne Geddes

BHR: bronchial hyperresponsiveness CASTRO-RODRIGUEZ J A. Arch Bronconeumol. 2006; 42: 453 -6. http: //www. elsevier. es/revistas/ctl_servlet? _f=7064&articuloid=13092947

Diagnóstico diferencial IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma, 2006

Síndrome do lactente sibilante Abordagem prática • • • Afinar a linguagem (comunicação) Caracterizar crise e intervalo Pesquisar a possibilidade outras causas de sibilância Observar de dificuldade respiratória é alta ou baixa Avaliar risco para asma

Índice clínico para o diagnóstico de asma no lactente Critérios Maiores • Um dos pais com asma • Diagnóstico de dermatite atópica Critérios Menores • Diagnóstico médico de rinite alérgica • Sibilância não associada a resfriado • Eosinofilia maior ou igual a 4% IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma, 2006

III Consenso Pediátrico Internacional de Asma Pediatr Pulmonol 1998; 25: 1 -17. Definição de asma no lactente ou pré-escolar “Sibilância recorrente e/ou tosse persistente, em uma situação na qual a asma é provável e outras doenças frequentes foram excluídas. ” Consensus Statement on the Management of Paediatric Asthma. Update 2007 Allergol Immunopathol 2008; 36(1): 31 -52

Manifestações clínicas Na criança maior TOSSE DOR NO PEITO FALTA DE AR / CANSAÇO

Indicadores para se considerar o diagnóstico de asma • Sibilância Sibilos expiratórios, principalmente em crianças (ausência de sibilância e achados normais ao exame do tórax não excluem asma) • História pregressa de qq um destes: Tosse, pior particularmente à noite; sibilância, dificuldade respiratória ou aperto no peito recorrentes • Sintomas precipitados ou piorados por Exercício, infecção viral, ácaros do pó, fumaça, poluentes do ar, pólen, mudança de tempo, emoções fortes, ciclos menstruais. • Sintomas ocorrem ou pioram à noite, acordando o paciente NAEPP Guideline, EPR 3, 2007.

Anamnese e Exame Físico História da doença atual (HDA). DIAGNÓSTICO - Hiperreatividade - Obstrução reversível - Inflamação AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE História da pessoa. ATOPIA ? PESQUISAR OUTRAS CAUSAS DE SIBIL NCIA

Testes diagnósticos § Radiografia de tórax § Teste terapêutico § Espirometria com prova BD § Testes para atopia: cutâneos, Ig. E total e específica.

Espirometria

Representação Gráfica Capacidade Pulmonar Total e suas subdivisões VOLUME DE RESERVA INSPIRATÓRIO (VRI) CAPACIDADE VITAL (CV) CAPACIDADE INSPIRATÓRIA CAPACIDADE PULMONAR (CI) TOTAL CPT) VOLUME CORRENTE (VC) VOLUME DE RESERVA EXPIRATÓRIO (VRE) VOLUME RESIDUAL (VR) CAPACIDADE RESIDUAL FUNCIONAL (CRF) TEMPO Modificado de MUELLER, G. A. E EIGEN, H. Pediatr. Clin. North Am. , 39: 1243 -58, 1992

Peak Flow

Diagnóstico diferencial Infecções Problemas Congênitos/ Neonatais Problemas mecânicos • Infecções respiratórias recorrentes • Rinossinusite crônica • Tuberculose • Traqueomalácia • Fibrose cística • Displasia broncopulmonar • Malformações congênitas • Discinesia ciliar primária • Imunodeficiência • Cardiopatia congênita • Aspiração de corpo estranho • Refluxo gastroesofágico Nem tudo o que reluz é ouro… Nem tudo o que sibila é asma! GINA, 2009

Classificação da gravidade da asma IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma, 2006

Objetivos do Tratamento Função pulmonar Exacerbações Inflamação Sintomas Qualidade de vida

Passos do Tratamento de Manutenção • • • Controle ambiental Anti-inflamação Desobstrução Reabilitação Prevenção de complicações

Arsenal Terapêutico • • Corticóide inalatório Inibidores do leucotrieno Cromonas B 2 agonista de ação prolongada Bambuterol Teofilina Imunoterapia específica Omalizumbe (anticorpo monoclonal anti Ig. E)

Recomendações no Tratamento da Asma em Crianças ep St n w do CI alta dose + beta agonista de ação longa + teofilina de liberação lenta ou LTRA ou corticosteróide oral ep St up Grave Persistente Moderada persistente ATENÇÃO PRIMÁRIA CI baixa a média dose + beta agonista de ação longa Leve persistente CI baixa dose Opção: antileucotrienos (LTRA) Intermitente Beta agonista inalado de ação rápida nas crises Global Initiative for Asthma (GINA) NIH, 2005.

Tipos e doses dos corticóides inalatórios IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma, 2006

MDI: Inalador dosimetrado

Nebulizador

Seguimento Níveis de controle da asma IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma, 2006

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