Anesthsie en chirurgie cardiaque Ce que le DESAR

Anesthésie en chirurgie cardiaque Ce que le DESAR doit savoir Pr Jean-Luc Fellahi jean-luc. fellahi@chu-lyon. fr Service d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital Cardiologique Louis Pradel, Lyon, France INSERM U 1060, IHU OPERA Cardioprotection, UCBL 1, Lyon, France DESAR Rhône-Alpes-Auvergne Module cardiovasculaire 5 -6 avril 2018

Pour en savoir plus… • Anesthésie-Réanimation en chirurgie cardiaque. 2ème Edition. Jean-Luc Fellahi. Arnette, John Libbey Eurotext Paris 2014: 608 pages • Anesthésie-Réanimation en chirurgie cardiaque. JL Fellahi, JJ Lehot. In: Traité d’Anesthésie et de Réanimation. 4ème Edition. Lavoisier, Paris 2014: pp 386 -399 • Anesthésie en chirurgie cardiaque: ce que le DESAR doit savoir. MO Fischer, JL Fellahi. Webanesthésie 2011; 5: 11037

Historique Naissance en France dans les années 50 Aujourd’hui à maturité avec un recul général du nombre de patients opérés (48 083 en 2005 = 1% de la chirurgie, données ATIH) 65 centres se partagent l’activité de l’hexagone Public: n = 40 assurant 55% des interventions Privé: n = 25 assurant 45% des interventions

HAS, 2007

HAS, 2007

1953 : Fermeture de CIA, CEC 45 min (publication en 1954)

Réglementation Activité de soins soumise à autorisation (article R. 6122 -25 CSP) : 1 unité fonctionnelle/850000 habitants Seuil d’activité annuelle minimale fixé à 400 interventions adultes et 150 interventions pédiatriques par site (JO 27/01/06) Le coût annuel de la chirurgie cardiaque estimé à environ 850 M € (ENC)

Chirurgie cardiaque conventionnelle • Revascularisation coronaire (40%) • Remplacement valvulaire (30%) • Chirurgie combinée (15%) > 80% de la chirurgie cardiaque en France

Les autres interventions Lésions de l’aorte (dissections) Tumeurs cardiaques (myxome) Embolies pulmonaires chirurgicales Pathologie péricardique Cardiopathies congénitales Transplantation cardiaque Assistances circulatoires (ECMO, LVAD)

Mortalité globale hospitalière : environ 5% (1 à 11%, Nashef 1999) La chirurgie cardiaque est une chirurgie à risque (décret 2006 -909)

Evaluation préopératoire

FDR en chirurgie cardiaque • • Age > 75 ans Obésité morbide (BMI > 35 kg/m 2) Diabète Chirurgie redux FEVG < 40% Chirurgie en urgence (< 24 h) IRC dialysée

Scores de risque • • • Score de Parsonnet Score de Tuman Euro. SCORE 1 et 2 Score de Higgins CARE score Stratification du risque

EPICARD (SFCTCV 2006) • Age : 64, 8 ans • Sexe féminin : 31% • Comorbidités : HTA (50%), Diabète (20%), IRC (5%) • Malades à risque élevé : en augmentation constante (40% en 2006 vs 25% en 1995)

Euro. SCORE et Troponine Ic N = 905 patients de chirurgie cardiaque conventionnelle Mortalité hospitalière 3% (28), MACE 22% (202) Fellahi, Anesthesiology 2011

Prise en charge anesthésique

Objectifs de l’anesthésie en chirurgie cardiaque • • Assurer une amnésie complète Fournir une analgésie et une hypnose suffisantes Maintenir l’équilibre de la BE du myocarde Assurer une bonne stabilité hémodynamique

Maintenir l’équilibre périopératoire de la balance énergétique du myocarde MVO 2 MDO 2 Conditions de charge PPCo = PAD - PTDVG Inotropisme Hémoglobine/Sa. O 2 Fréquence cardiaque

Prémédication I. Gestion des médicaments à tropisme cardiovasculaire Bétabloquants Clonidine Inhibiteurs calciques Statines AAP IEC/ARA 2 Diurétiques Anti-arythmiques Dérivés nitrés II. Traditionnellement assez lourde : benzodiazépines ++

Techniques anesthésiques Hier … … Aujourd’hui Anesthésie analgésique AIVOC Fentanyl 100 /kg Propofol + rémifentanil VM prolongée Fastrack Réa 48 h et Ultrafastrack

Nom Posologies Effets hémodynamiques Particularités en chirurgie cardiaque Protoxyde 50 % de la Ci d’azote Isoflurane Effet inotrope négatif si altération de la fraction Eviter après la CEC d’éjection et/ou insuffisance coronaire 0, 75 à 2 % de la Ci Moins cardio-dépresseur et plus vasodilatateur Faible coût , Protection myocardique l’halothane Sévoflurane 0, 5 à 3 % de la Ci Vasodilatateur Induction au masque, élimination rapide , Protection myocardique Desflurane 2, 5 à 8, 5 % de la Ci Vasodilatateur Elimination rapide, Protection myocardique Propofol 6 à 12 mg/kg/h Induction, Pendant la CEC, AIVOC Vasodilatation artérielle et veineuse Peu d’effet inotrope négatif direct Kétamine 1 à 2 mg/kg à Sympathomimétique à forte dose Pas d’utilisation à forte dose chez le l’induction Effet inotrope positif coronarien, Intérêt si cardiopathie résistances vasculaires pulmonaires congénitale avec shunt gauche-droit Veinoconstriction important, Utilisation à faible posologie pour Augmentation des conditions de charge du VD son effet anti-NMDA dans le cadre de l’analgésie multimodale Etomidate 0, 25 à 0, 4 mg/kg à Peu d’effets cardiovasculaires à des doses Induction anesthésique pour les patients à l’induction fonction cardiaque altérée ou pour le RAC comprises entre 0, 2 et 0, 6 mg/kg serré Thiopental Midazolam Induction : 3 à 5 Cardiodépresseur, tachycardie Eviter chez les patients présentant une mg/kg Effet protecteur cérébral à forte dose insuffisance cardiaque, une tamponnade ou Puis 1 g/h maximum une hypovolémie 0, 03 à 0, 1 mg/kg/h Elimination plus rapide que le diazépam ou Peu d’effets hémodynamiques

Agents Halogénés Effets directs Effets indirects Conditionnement BE du myocarde Pré Post Protection myocardique périopératoire Mortalité après chirurgie cardiaque : AVH 1, 3% vs TIVA 2, 6%, P=0, 004 OR=0, 51 [IC 95%: 0, 33 -0, 81], NNT=74 Landoni et al. , Br J Anaesth 2013; 111: 886 -896

La curarisation est facultative en dehors de l’induction L’antibioprophylaxie est recommandée (SFAR 2017) Classe I d’Altemeier Les antifibrinolytiques sont recommandés pour toutes les interventions Acide tranexamique (30 à 40 mg/kg)

Antibioprophylaxie en chirurgie cardiaque Nouvelles recommandations actualisées de la SFAR (2017) Réinjection et Acte chirurgical Produit Dose initiale durée Chirurgie cardiaque 1 g à la 4ème heure + 1 g dans le priming peropératoire Céfazoline Geste endocavitaire 2 g IV lente 1 réinjection de 0, 75 g Céfamandole ou 1, 5 g IV lente toutes les 2 heures en Céfuroxime + 0, 75 g dans le priming peropératoire Mise en place d’un stimulateur cardiaque Allergie : Vancomycine 15 mg/kg IV 60 min Dose unique Pas d’antibioprophylaxie Alternative en cas de ré intervention précoce (jusqu’à 12 mois) Drainage péricardique ECMO

Monitorage type • • ECG CM 5 et ST automatisé PA sanglante Sp. O 2 Pet. CO 2 POD Température (un ou 2 sites) Diurèse Biologie per CEC

Monitorage spécifique Pour des malades sélectionnés • Hémodynamique invasif ou non invasif (Swan Ganz, Picco, ETO, Doppler oesophagien, Niccomo …) • Cérébral (BIS, Svj. O 2, DTC, NIRS)

Goal-directed therapy in cardiac surgery: a systematic review and meta-analysis Aya et al. , BJA 2013; 110: 510 -517.

Gestion de la CEC • Variable selon les centres (chirurgien, ARE, cardiologue, infirmier ou médecin perfusionniste) • Evolutive (circuits coatés, mini CEC, pompes centrifuges, hémofiltration, gestion des aspirations, cell saver …)

Protection myocardique RIPC, gentle reperfusion, acidose modérée, lutte contre hyperoxie, contrôle glycémique strict, ciclosporine …

Durée de l’intervention OR = 1, 12 IC 95% [1, 05 -1, 19], P < 0, 001 Durée de CEC OR = 1, 57 IC 95% [1, 32 -1, 87], P < 0, 001 Critères prédictifs indépendants de morbi-mortalité périopératoire O’Brien 2004

La CEC : un modèle clinique d’ischémiereperfusion myocardique globale chez l’homme Dysfonction endothéliale coronaire Ischémie-reperfusion Sidération myocardique Arythmies de reperfusion

La période postopératoire

Réchauffement actif N ormo n=150 Température (°C) 36, 5 Complications coronaires (%) 1, 4 Hypo n=150 35, 4 6, 3 La prévention de l’hypothermie divise par 3 le risque opératoire Franck, JAMA 1997

Contrôle des paramètres vitaux • • • Stabilité hémodynamique (PAS > 90 mm. Hg) Saignement médiastinal contrôlé (< 50 m. L/h) Hématose satisfaisante (Pa. O 2/Fi. O 2 > 200 mm. Hg) Diurèse et fonction rénale (> 0, 5 m. L/kg/h) Analgésie efficace (Protocoles douleur)

Programme d’extubation précoce fastrack et ultra fastrack VM % complications 100 VS Complications précoces Complications tardives (chirurgie) (réanimation) Fenêtre d’extubation 0 H 7 H 48 Diminuer le temps de séjour en réanimation et le coût global de l’hospitalisation sans augmenter la morbi-mortalité

Complications postopératoires • Hémorragiques • Hémodynamiques • Respiratoires • Rénales • Cérébrales • Digestives • Infectieuses

L’avenir • Procédures mini-invasives : cœur battant, TAVI, TMVR, Mitraclip, Néochord, ministernotomie, abord thoracique vidéo-assisté, chirurgie robotique … • Procédures mixtes : revascularisation gauche + angioplastie droite, endoprothèses aorte thoracique … • RAAC et Heart Team