Anesthsie du patient ayant un rtrcissement en chirurgie

Anesthésie du patient ayant un rétrécissement en chirurgie non cardiaque Vincent PIRIOU Centre Hospitalier Lyon Sud

Mme C, 75 ans, se lève la nuit pour aller aux toilettes, chute sur le chemin des toilettes, appelle son mari qui appelle le 15. PEC par les pompiers, arrivée au SAU Diagnostic de fracture de l’extrémité supérieure du fémur Arrivée en SSPI, après un BIF par l’urgentiste, pour PEC chirurgicale A l’auscultation: souffle systolique en écharpe, râpeux, créscendo puis décrescendo, extinction de B 2

Anesthesiology 2014; 121: 00 -00 47 à 60% des patients sont opérés après 48 h!

CMAJ 2010. DOI: 10. 1503/cmaj. 092220 Délai de PEC <48 -72 h

Anesthésie d’un patient porteur d’un Rétrécissement Aortique A - Physiopathologie du RA – 1/ Etiologies – 2/ Sévérité – 3/ Evolution – 4/ Retentissement

Anesthésie et Valvulopathie aortique: l ’épidémiologie • plus de « data » pour le RA que l ’IA • fréquence rare • quels risques ? Remplacement valvulaire préalable ? Endormir pour chirurgie non cardiaque; précautions

Le rétrécissement aortique: étiologie et définition d’un RA serré 1/ Etiologies • RA dégénératif : calcifié = Maladie de Monckeberg+++ cause la plus fréquente après 50 ans 2 -7% population>65 ans • RA congénital (bicuspidie) • RA rhumatismal (RAA) • Autres: formes congénitales

Le rétrécissement aortique: étiologie et définition d ’un RA serré 2/ Sévérité Sténose sévère : gradient de pression > 50 mm. Hg si la fonction VG est conservée Surface aortique normale = 3 -4 cm 2 RA minime 1, 5 cm² 1 cm² RA modéré RA serré Surface aortique indexée : RA serré (SA < 0, 6 cm²/m²)

Le rétrécissement aortique: étiologie et définition d ’un RA serré 3/ Evolution • Evolution inéluctable de 0, 1 à 0, 15 cm 2/an • Recher des symptomes: douleur angineuse, syncope, vertiges, dyspnée • RA symptomatique = tournant évolutif (survie<2 -3 ans)

Le rétrécissement aortique: étiologie et définition d ’un RA serré 3/ Evolution Symptomes: Dyspnée Douleur thoracique HVG Dysfonction concentrique diastolique Augmentation P diastolique Hypo. TA Réduction réserve coronaire Tau de survie= 15 -50% à 5 ans

Le rétrécissement aortique: étiologie et définition d ’un RA serré 4/ Evaluation Recherche systématique en Cs d’anesthésie Auscultation: souffle systolique rapeux en losange Sévérité = disparition B 2 Anamnèse: symptomatologie Indication d’échocardiographie en cas de détection d’un souffle

Le rétrécissement aortique: étiologie et définition d ’un RA serré 4/ Evaluation RA serré = Surface aortique<1 cm 2 ou <0, 6 cm 2/m 2 Associée à une vélocité maximale > 4 m/s et un gradient moyen > 40 mm. Hg avec VG préservé

Le rétrécissement aortique: étiologie et définition d ’un RA serré 4/ Evaluation L’évaluation du risque opératoire repose sur 6 piliers : 1) Evaluation de la sévérité de la sténose aortique, 2) Tolérance à l’effort du patient, 3) Evaluation de la fonction systolique ventriculaire gauche, 4) Recherche d’une coronaropathie associée, 5) Analyse du risque inhérent à l’intervention chirurgicale 6) Réalisation d’un index de risque cardiaque.

RA: physiopathologie 4/ Retentissement Surcharge de pression Hypertrophie pariétale concentrique Photo écho de RAC

RA: physiopathologie Hypertrophie concentrique Fonction systolique conservée (Altération de la fonction systolique = mauvais pronostic) Insuffisance cardiaque secondaire Risque ischémique accru Altération de la fonction diastolique (diminution de la compliance, Augmentation de la PTDVG) Contribution importante de la systole auriculaire

RA: hypertrophie concentrique du VG

Contraction Relaxation Physiologie Distension Artère Pressions Ventricule Volume Ventriculaire Bruits du Coeur Clinique B 4 B 2 B 1 Systole B 3 Diastole

mm. Hg PVG 20 10 POG 0 RELAXATION PROPRIETES PASSIVES CONTRACTION AURICULAIRE

Compliance ventriculaire VD VG Pression Volume VD VG VG Pression Volume VG

Courbe Pression Volume S D Pression ECG ES FA L SS%=(EDL-ESL)/EDL Ejection OA Relaxation Contraction iso-volumétrique LVP d. Pdt Diastasis ED ES ED OM Longueur ED FM

Pression (mm. Hg) Courbe pression-Volume lors d'une 100 occlusion cave 75 50 25 0 4. 5 5. 0 5. 5 6. 0 Longueur (mm) 6. 5

RA: hypertrophie concentrique et compliance ventriculaire Pression Compliance basse RA serré Compliance normale PTDVG VTD Volume

RA: hypertrophie concentrique et importance de la contraction auriculaire Ventricule normal Trouble de compliance Pression OG Pression VG * * temps Contraction oreillette : 10 à 15% du remplissage ventriculaire *: contraction OG temps Contraction oreillette : --> 40% du remplissage ventriculaire

Anesthésie d’un patient porteur d’un Rétrécissement Aortique B – Complications périopératoires en Xie non cardiaque – 1/ Sensibilité au remplissage – 2/ Ischémie – 3/ limites d’adaptation du VES

RA: hypertrophie concentrique et sensibilité aux variations de volémie • Hypovolémie • Baisse du tonus veineux • Perte de la contraction auriculaire Baisse du VES et de la PA Hypervolémie OAP

RA: hypertrophie concentrique et risque d’ischémie myocardique Risque d’ischémie myocardique par: • MVO 2 accrue • distance intercapillaire augmentée Toute baisse des RVS peut entraîner une ischémie • réserve coronaire diminuée • pression de perfusion diminuée (sous-endocarde +++) par élévation de PTDVG (importance du respect de la PA +++) gravité +++ infarctus sur myocarde hypertrophique association fréquente RA dégénératif et similitude avec maladie coronarienne (lésions coronaires associées dans plus de 50% des cas)

RA: limites d’adaptation du VES limité: VTD peu « augmentable » et éjection limitée par l ’obstacle. Fréquence pas trop élevée (risque ischémique) PA = Qc (VES. Fc) x RVS A maintenir Faciles à moduler avec les vasoconstricteurs

Anesthésie d’un patient porteur d’un Rétrécissement Aortique C – En pratique: prise en charge – 1/ Risques et complications – 2/ Evaluation préopératoire – 3/ Monitorage – 4/ Les objectifs

RA: Prise en charge en pratique: 1/ risque et complications Hypertrophie concentrique Altération de la fonction diastolique VES limité par la sténose aortique Association hypertrophie Atteinte coronarienne Qc limité Sensibilité accrue : - Baisse du retour veineux Risque accru d’ischémie (hypo. TA, bas débit) Et/ou d’infarctus - Perte de contraction auriculaire PA dépendante (hypo. TA, bas débit) des RVS - Hypervolémie (OAP)

RA: Prise en charge en pratique: 1/ risque et complications Les principales complications sont: • Hypotension • Bas débit • Troubles du rythme mal tolérés • Oedème pulmonaire • Ischémie • Infarctus du myocarde

Le RA: Un facteur de risque • • n=108 RA serré (gt>50 mm. Hg) ou moyen (25 -50 mm. Hg) Gradient modéré ou sévère 216 contrôles (Date et Xie) 5/16 = 31% 15/108 = 14% 4/216 = 2% RA = facteur de risque: OR= 5, 2 CI 95%[1, 6 -17] 10/92 = 11% Kertai Am J Med 2004; 116: 8 -3

European Heart Journal (2014) 35, 2372– 2381 • • • Xie a risque élevé ou intermédiaire 500 000 échocardiographies, 256 RA serrés Comparaison par rapport à des patients sans RA - Mortalité J 30 identique: 5, 9 vs 3, 1 % - MACE (DC, IDM, tbles rythme vent, IC…)18% vs 10, 5% pour le groupe RA serré (p=0, 01), essentiellement des IC - Xie urgence = prédicteur le plus important de mortalité - Si RA asymptomatique: pas de différence de mortalité (3%) et de MACE (12%) - Si RA symptomatique: MACE (28 vs 8, 5%) et mortalité augmentée (9, 4% vs 3, 8%)

European Heart Journal (2014) 35, 2346– 2348 - Mortalité périopératoire sur estimée++++++ chez les RA serré Asymptomatiques (ne s’applique pas aux patients symptomatiques) - Amélioration des techniques d’anesthésie et de Xie - SIPO - Monitorage hémodynamique spécifique - Si patient symptomatique: dyspnée ou douleur thoracique En ce cas: TAVI ou RVA = bioprothèse

R. A. et anesthésie : 2/ Evaluation préopératoire • Le reconnaître • Evaluer sa sévérité (surface >> gradient) • Bénéfice – risque: indication à un RVA (à quel risque ? ) • Respecter objectifs +++

Evaluation de la sévérité du RA Symptomatologie ? sévère (capacité à l’effort, angor, IC, syncopes) Existence d’un symptome = Indication de RVA avant Xie modéré faible La sévérité du RA est appréciée par 3 éléments: • Gradient de pression (mais fonction du débit) • L’estimation du débit • La surface aortique ++++ - Mais aussi fonction VG, et coronaropathie associée

Risque CV en fonction de la chirurgie (non cardiaque)

Anesthésie d’un patient ayant un RA serré: 3/ quel monitorage ? • Sévérité du RA, fonction VG • Type de chirurgie Ischémie Monitorage hémodynamique Pression artérielle

Anesthésie d’un patient ayant un RA serré: 3/ quel monitorage ? • PA invasive si risque Xal élevé ou modéré • Monitorage du segment ST (limite en cas d’HVG ou de BBG) • Swan Ganz, PICCO, Doppler Oeso, Vigiléo…autre mesure du DC: en fonction des équipes

R. A. et anesthésie : 4/ les objectifs Monitorage de la pression artérielle invasive si chirurgie à risque élevé ou modéré +++ Intérêt de la phényléphrine (a pur)

Reco ESC 2012: - Si patient symptomatique: annuler la Xie, faire RVA ou TAVI (sauf Xie d’urgence) - Si patient asymptomatique: - Annuler la Xie si la valve n’a pas été évaluée depuis 1 an, - Faire la Xie si risque Xal faible ou intermédiaire, - envisager un RVA (bioprothèse – TAVI) en fonction du risque lié au RVA pour le patient (? ? ? )

Anesthésie et RA: Conclusion arbre décisionnel sévère ? ?

European Heart Journal (2014) 35, 2346– 2348 RA serré requérant une Xie non cardiaque Symptomes oui non Risque pour RVA bas Xie non cardiaque avec monitoring spécifique RVA avant Xie non cardiaque élevé Xie non cardiaque sous monitoring spécifique TAVI?

Anesthésie et RA: Conclusion (1) CAT • Choix entre une AG et une anesthsie rachidienne: préférer une AG (risque moindre) • Choisir des agents et une technique entraînant une stabilité hémodynamique (Etomidate, AIVOC) • Maintenir un rythme sinusal +++ • Utiliser des VC pour le contrôle immédiat de la PA • Eviter les accès hypertensifs • Surveillance postopératoire en SSPI ou en réanimation • Faire des dosages de Tn. I et des ECG itératifs

Anesthésie et RA: Conclusion (2) - Ne pas méconnaître (Cs) - Décision – prise en charge collégiales - Le RA serré reste une cardiopathie à risque, surtout si il est symptomatique, - En cas de RA serré symptomatique (angor, syncope ou dyspnée), la sténose aortique doit être corrigée avant de procéder à la chirurgie non cardiaque. Seules interventions urgentes et vitales, peuvent être envisagées. - En cas de RA serré asymptomatique, la chirurgie peut être réalisée