Soins infirmiers au bloc de chirurgie cardiaque La

Soins infirmiers au bloc de chirurgie cardiaque La chirurgie cardiaque des coronaires et des valves Hôpital A Michallon- Grenoble Pôle de Gestion des Blocs Opératoires L. Tournery- Bachel Ibode – Accueil et formation Novembre 2008 1

Introduction Ø La chirurgie cardiaque connait un essor croissant depuis les années 1960 et se diversifie de plus en plus Ø Les plus grands progrès ont été réalisés sur l’ anesthésie, sur la maitrise des facteurs de coagulation, sur les techniques de Circulation Extra Corporelle (CEC*) et sur le matériel Ø Sans être une intervention « banale » , les indications de la chirurgie cardiaque sont fréquentes et contribuent à une bonne survie de patients autrefois condamnés (nombreux opérés cardiaque dans la population mondiale) Ø Ses meilleurs résultats sont les gestes effectués préventivement en amont des pathologies ischémiques ou de décompensation cardiaque Ø Elle est indiquée en cas d’échec ou de contre indication des traitement médicaux ou des techniques endo-vasculaires miniinvasives 2

But de l’exposé Ø Comprendre les principes des « grandes » interventions de chirurgie cardiaque Ø Cerner les risques auxquels sont exposés les patients et la dimension des soins infirmiers au bloc opératoire Ø Savoir prendre en charge des patients après une chirurgie cardiaque - quel que soit le lieu d’exercice professionnel - 3

« Le terrain de jeu » 4

Le type de chirurgie Pontage coronarien Prothèse valvulaire cardiaque 5

Indications et buts de la chirurgie Profil des opérés cardiaques 6

Définition Le but de la chirurgie cardiaque est de rétablir durablement dans le système circulatoire sanguin des DEBITS et des PRESSIONS compatibles avec la survie du patient Toute similitude avec la plomberie est donc totalement fortuite… 7

a) Chirurgie préventive Ø Patient suivi de longue date pour une pathologie connue, évolutive, parvenue au stade du traitement chirurgical Ø Pathologie dépistée lors d’une recherche dans le cadre d’un terrain à risque chez un patient asymptomatique Ø Pathologie dépistée lors d’ un bilan de santé standard ou d’un bilan préopératoire pour une affection non cardiaque Patients pour lesquels le pronostic opératoire et les suites chirurgicales sont raisonnablement optimistes 8

b) Chirurgie curative ou palliative Ø Patient présentant une pathologie déclarée, avec signes cliniques péjoratifs ou poly pathologies aggravantes Ø Reprise de patient multi-opéré de chirurgie cardiaque Ø Candidats aux greffes cardiaques / pulmonaires / cardio pulmonaires Patients pour lesquels le pronostic vital est engagé à échéance proche ou moyenne 9

c) Chirurgie d’urgence Ø Opération de sauvetage où l’obligation de moyens ne préjuge pas de l’obligation de résultats Ø Possibilité d’admission directe au bloc opératoire sans transiter par le service de chirurgie, donc sans préparation ni bilan Patient dont le pronostic vital est engagé dans l’instant 10

« Originalité » de la chirurgie cardiaque « C’est la seule spécialité chirurgicale à ce jour où la science permet de tuer le patient à 80 % et de le ressusciter à 79% » …Un chirurgien cardiaque C’est donc une chirurgie légèrement agressive, même sous anesthésie générale 11

L’anesthésie Ø Tout geste majeur de chirurgie cardiaque se fait sous anesthésie générale Ø Ø Consultation préopératoire Prémédication et antibioprophylaxie Prévention et prise en charge de la douleur et de l’anxiété Equipement et monitorage « lourd » (Cathéter de pression dans l’artère radiale, VVP + Swann Ganz en veine jugulaire interne, intubation et curarisation, voie veineuse périphérique monitorage de l’anesthésie…. ) Ø Rôle majeur dans la préparation, le déroulement et la suite du geste opératoire Ø L’anesthésie / réanimation contribue pour beaucoup au succès du geste opératoire (mais ne le répéter pas aux chirurgiens…!) 12

Le cœur: rappel anatomique 13

La chirurgie coronarienne 14

Les coronaires 15

Rappels de pathologie coronarienne Dyslipidémie Tabagisme Sédentarité Obésité Hérédité = Risques d’artériosclérose Dépôt électif dans le réseau artériel coronaire = sténose / ischémie / angor / infarctus « Blockage » = Sténose 16

La coronarographie Examen indispensable Ø Examen sous anesthésie locale ou générale destiné à : Ø Confirmer le diagnostic clinique et situer les lésions Ø Effectuer si possible durant le temps d’examen un geste par dilatation / pose de stent (*) Ø Et, en cas d’échec ou d’impossibilité, permettre d’établir une stratégie chirurgicale de revascularisation 17

Le stent coronaire C’est une technique en première intention de « recalibration endoluminale» d’une artère coronaire par voie endovasculaire En cas d’échec - ou d’impossibilité – indication pour un pontage aorto coronarien chirurgical… 18

Le pontage coronarien Ø Principe : Chirurgie de revascularisation du réseau artériel coronaire sténosé (*) ou occlus par des greffons autologues artériels(*) ou veineux (*), au cours d’une intervention sous anesthésie générale Ø Fréquence : C’est l’acte majeur de microchirurgie en chirurgie cardiaque réglée Ø Effectué fréquemment – mais non systématiquement - sous circulation extra corporelle (CEC*) avec ou sans arrêt cardiaque (pontage à cœur battant) Ø Peut-être associé à un geste valvulaire au besoin 19

Installation et voie d’abord Ø Installation en décubitus dorsal Ø Abord chirurgical part sternotomie Ø Préparation de principe des abords secondaires aux scarpas Ø Préparation de principe des jambes en vue de prélèvement éventuelle de greffons (*) Préparation du menton aux orteils 20

Choix des greffons (1) 1) Les artères mammaires internes AMI Ø Ces artères sont privilégiées quel que soit l’âge car elles ont une excellente longévité (>> 15 ans) Ø Le diabète contre indique l’utilisation des 2 AMI: dévascularisation du sternum / retard de cicatrisation / risque septique Ø Les AMI se prêtent mal aux revascularisations apicales (longueur / diamètre insuffisant en distalité 21

Choix des greffons (2) 2) Les veines saphènes internes Ø Les veines saphènes sont de grande longueur / diamètre et permettent toutes les revascularisations imaginables Ø …Mais elles épaississent du fait de la faible compliance des tissus veineux aux pressions élevées (pression artérielle aortique) = sclérose <10 ans Ø Toutefois, elles permettent souvent à une néo vascularisation de se mettre en place par collatéralité 22

Les principaux greffons Les artères thoraciques internes ou Mammaires (AMI) Les veines saphènes internes 23

Autres greffons Artères radiale et cubitale Artère gastro épiploïque L’utilisation d’autres artères est possible mais elles sont plus spastiques et leur prélèvement très délabrant 24

Type de revascularisation Revascularisation par AMI pédiculée transposée Revascularisation par veine saphène interposée ou autre artère en greffon libre 25

Les anastomoses Exemples de pontages Technique d’anastomose 26

Cas du pontage à cœur battant sans CEC Ecarteur Sternal Stabilisateur du site d’anastomose (ventouses) 27

Suites opératoires Ø Traitement fluidifiant / anti agrégant plaquettaire (aspirine) Ø Au besoin agir sur les facteurs sources de la pathologie Ø Ø Ø Ø Ø Arrêt du tabac Traitement de l’hypertension Traitement de la dyslipidémie Règles hygiéno-diététiques Activité physique raisonnable Diminuer la surcharge pondérale Gestion du stress Adaptation de la contraception (pour les femmes) Dépistage familial précoce (facteurs héréditaires) 28

La chirurgie des valves 29

Rappel anatomique Sigmoïde pulmonaire Tricuspide Sigmoïde aortique Mitrale 30

La segmentation aortique La chirurgie de la valve aortique peut s’étendre au segment 0 et au segment 1 31

La chirurgie de la valve aortique Ø Chirurgie de remplacement de la valve sigmoïde aortique défaillante Ø Soit pour insuffisance (incontinence valvulaire, reflux ventriculaire) Ø Soit pour rétrécissement (résistance à l’éjection ventriculaire) Ø Soit pour dysplasie congénitale / dégénérative de la valve Ø Chirurgie pouvant atteindre la racine aortique et l’aorte intra péricardique (intervention de Bentall) 32

Installation et voie d’abord Ø Installation en décubitus dorsal Ø Préparation du menton aux genoux Ø Pour les valves aortiques , préparation élargie du cou Ø Préparation de principe des scarpas Ø Certaines interventions sur la mitrale peuvent être faite par thoracotomie antérieure droite 33

Chirurgie du rétrécissement aortique calcifié Valve mécanique Valve biologique Valve native calcifiée 34

1 er temps Ø Décalcification Ø Calibration Ø Rinçage abondant et méticuleux 35

2ème temps : Pose de valve Technique identique pour toutes les valves, quel que soit le type et le modèle (technique dite du parachute): ØPassage des fils dans l’anneau natif ØPassage des fils dans la prothèse ØDescente de la prothèse ØLigature Mais les techniques évoluent aussi vers des endoprothèses … pour certaines indications 36

Chirurgie de l’insuffisance aortique avec atteinte du segment 1 Intervention de Bentall • Remplacement de la valve aortique • Remplacement du segment 0 et 1 • Réinsertion des coronaires Anévrysme du segment 0/1 37

La chirurgie de la valve mitrale Ø Dilatation par commissurotomie en Angio Radio pour les certains rétrécissements mitraux Ø Chirurgie conservatoire - autant que possible - dans l’ insuffisance mitrale et/ou tricuspide (plastie*) Ø Chirurgie de remplacement en cas d’échec de plastie et / ou dans le rétrécissement non dilatable (comme pour une valve aortique) Valve mitrale biologique Valve mitrale mécanique 38

La plastie mitrale Conservation / correction de la valve native / cordages / piliers +/- contention prothétique périphérique (anneau de Carpentier) 39

Autres valves Ø Le remplacement de la valve tricuspide seule est exceptionnel. Le plus souvent, elle est corrigée par plastie lors d’un remplacement valvulaire aortique ou mitral associé Ø La sigmoïde pulmonaire : chirurgie moins fréquente. Associés le plus souvent à des corrections de malformations cardiaques congénitales (sinus veinosus, retour veineux pulmonaire, dysplasie septale, tétralogie de Fallop. . ) Ø Leurs suites opératoires et la surveillance ultérieure des risques sont identiques à celles des gestes aortiques et mitraux 40

Deux types de prothèse Valves biologiques: Porc, veau, humaine… Valves mécaniques: carbone 41

Deux choix thérapeutiques Valve biologique Valve mécanique Durée de vie limitée +/- 15 ans Durée de vie « illimitée » Pas de traitement anticoagulant à vie Pour sujet « âgé » ou « jeune » si contre indiqué aux anticoagulants Implique un traitement anticoagulant strict à vie Pour sujet « jeune » 42

Des risques prévisibles Ø Risque de thrombose de la valve implantée en cas de non respect du traitement anticoagulant (V. mécanique +++) Ø Risque septique (endocardite / septicémie) si l’hygiène ORL (dents) et générale insuffisante Ø Risque iatrogène de troubles du rythme définitifs en cas de lésion chirurgicale du faisceau de Hiss (Impose l’implantation secondaire d’un pace maker définitif) 43

Information du patient OBLIGATOIRE Ø Quelles que soient la chirurgie et les options proposées par le chirurgien c’est le patient qui donne son consentement « éclairé » écrit après avoir reçu l’information portant : Ø Sur le bénéfice escompté du geste chirurgical Ø Les risques immédiats, à court, moyen et long termes Ø Les traitements éventuels et leurs conséquences Ø Les incidences sur le mode de vie 44

La programmation opératoire L’acte chirurgical est de toute façon subordonné à l’avis favorable du médecin anesthésiste, qui informe le patient pendant la consultation pré opératoire, au vu de ses résultats d’examens biologiques et hémodynamiques La contre indication anesthésique peut-être absolue ou relative mais détermine la programmation de l’acte chirurgical, hors urgence vitale. La disponibilité au jour le jour des lits de réanimation influence fortement la programmation quotidienne (urgences, greffes, ou patient inapte à réintégrer le service de chirurgie…) 45

Le patient de chirurgie cardiaque 75 % des patients viennent pour une chirurgie réglée Par ordre de fréquence: Chirurgie coronarienne Chirurgie valvulaire aortique et associée Chirurgie valvulaire mitrale En incluant les actes de reprises et les chirurgies mixtes… 46

Parcours du patient Durant son séjour en chirurgie cardiaque le patient sera bénéficiaire en permanence de soins infirmiers Ø Consultation initiale à l’hôpital ou en libéral Ø Hospitalisation de jour pour examens et bilans , et /ou complément d’examens, bilans et préparation physique hors hôpital Ø Hospitalisation en chirurgie cardiaque à J -2 Bloc opératoire à J 0 Ø Réanimation de J 0 à J+1 ou 2 ou > Ø Retour en chirurgie cardiaque jusqu’à J+ 8 et > Ø Maison de repos pendant 15 à 30 jours ou retour à domicile avec aide +++ 47

Examens et bilans Préparation à l’anesthésie et à la chirurgie Ø L’acte chirurgical est une étape (majeure, certes) de la démarche thérapeutique Ø Sa validité est subordonnée à une préparation rigoureuse et des soins de suites méticuleux … en bref : 48

Quelques examens… Electrocardiogramme d’effort Echographie - Doppler Coronarographie 49

Au besoin … Gastroscopie Electrocardiogramme Scanner thoracique Scintigraphie ventriculaire IRM cardio-thoracique Test au Thallium 50

Incontournable : Bilan radiologique pulmonaire… 1) Sternum 2 ) Cerclage après sternotomie 3 ) Articulation sterno-claviculaire 4 ) Clavicule 5) Arc costal 6) Corps vertébral 7) Trachée 8) Bronche souche gauche 9) Bronche souche droite 10 ) Aorte descendante 11) Hile pulmonaire droit 12) Hile pulmonaire gauche 13 ) Diaphragme 14) Bulle à air gastrique 15) Cœur 51

Sans oublier… - Examen cytobactériologique des urines - Prélèvements bactériologique de nez / gorge Dépilation par tonte du menton aux pieds… barbe et OGE compris - Examen bucco dentaire (soins et extractions possibles…) - Examen ORL (fibroscopie) - Examen des réflexes - Vérification de l’état cutané et des ongles - Kinésithérapie respiratoire …Suivie de 3 douches et shampoings au savon chirurgical - Régime sans résidu - Lavement …Et plus si affinité 52

Et bien sûr bilan sanguin standard Ø. . Bilan d’hémostase : Plaquettes , TS, temps de Ivy, TP, TQ, TCA, TCK, DDimères, INR, facteurs anti Xa… Ø Bilan inflammatoire : NFS – VS… Ø Bilan lipidique: Cholestérol total LDL – HDL – triglycérides… Ø Bilan hydro électrolytique: (…) Ø Bilan enzymatique: Transaminases TGO – TGP – CPKMB – LDH -D Troponine… Ø Glycémie, créatinimémie, sérologies (dont VIH avec accord du patient )… Examens dont il est utile de connaitre au mieux les valeurs «normales» et au minimum la raison …Tout en respectant le capital veineux …Complété au besoin par des prélèvements d’autotransfusion Etc…. 53

Le tout est réalisé sous la responsabilité conjointe de l’équipe médicale et paramédicale pour : Ø Expliquer quand, quoi, pourquoi et comment… et prendre en compte les différents aspects de la douleur (examens invasifs et/ou pénibles, intimidants, ou contraires à la culture) Ø Rassurer le patient ( les vraies appréhensions ne sont pas toujours celles qui sont formulées. . . ) Ø Prise en charge psychologique pour les patients différés au dernier moment… Ø … mais aussi le prévenir de son réveil en réanimation avec un équipement lourd (sondage urinaire , drains thoraciques et / ou médiastinaux, cathéters multiples, intubation, respirateur, entraves aux poignets, pousse seringues, monitorage bruyant, … ) sans aggraver son stress, bien sûr ! Ø Mettre en route les traitements préopératoires prescrits (relais AVK / HBPM, antibioprophylaxie, anxiolytiques/ prémédication, insuline…) et en expliquer la raison (changement des d’habitudes / réticence / 54 suspicion)

Et, le jour de l’opération… Ø S’assurer que l’ordre de descente au bloc n’a pas été modifié avant de donner la prémédication Ø Répondre aux questions de la famille selon les directives médicales (ex : ne pas pronostiquer d’heure de sortie de bloc…) Ø Faire la synthèse du dossier de soins et réunir les différents éléments en temps et heure voulus (!) Ø Assurer les transmissions écrites, fiches de liaisons… Ø Gérer le matériel d’accompagnement et de surveillance, à l’aller et au retour des plateaux techniques. Il doit être complet et opérationnel. (respirateur, bouteille O², scope, pousse seringues, défibrillateur, gel conducteur, télémétrie, pace maker externe…) 55

Les suites opératoires immédiates Ø En réanimation (+/- 24 h…ou plus) Ø Extubation dés normalisation de la température (hypothermie) et dé curarisation (reprise de la ventilation spontanée) Ø Ablation des drains pleuraux et médiastinaux après tarissement Ø Ablation rapide de la sonde urinaire (selon capacité à uriner seul(e) Ø Prise en charge de la douleur ( prélèvement saphène, dos) Ø Bilan neurologique (risque d’emboles gazeux , calciques, athéromateux) Ø Bilan cutané ( CEC // durée de l’intervention // curarisation) Ø Bilan de coagulation et hémodynamique - Prévention thrombo- embolique - surveillance de l’apparition d’une tamponnade précoce Ø Kinésithérapie respiratoire (encombrement // intubation // sternotomie) 56

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Les suites opératoires à court terme En service de chirurgie cardiaque : (+/-8 à 12 jours. . ou plus) Ø Surveillance de la plaie opératoire Ø Surveillance hémodynamique Ø Tamponnade secondaire Ø Kinésithérapie de mobilisation Ø Education alimentaire Ø Education au traitement / adaptation / contrôle biologique Ø Education à l’hygiène de vie Ø Conseils pour la prévention des récidives 58

Les suites opératoires à moyen terme En maison de repos : 15 à 30 jours Rééducation à la reprise d’activité et retour à l’autonomie Surveillance d’apparition de la Tamponnade tardive Pose de pace maker définitif si nécessaire (ré hospitalisation courte) 59

Les suites opératoires à long terme Ø Surveillance médicale Ø Surveillance biologique Ø (Ré) adaptation du mode de vie pour permettre la reprise des activités (professionnelles ou non) 60

Rôle infirmier pendant le séjour au bloc Ø L’infirmière de bloc opératoire détermine au vu de l’intervention programmée les besoins standards pour réaliser l’intervention en toute sécurité pour le patient. Ø En fonction des données propres du patient, elle prévoie et anticipe les besoins pour toute personnalisation / adaptation / conversion du geste chirurgical Ø Elle réalise, des actes infirmiers en collaboration avec les autres professionnels de santé (Chirurgiens, anesthésistes, IADE, brancardiers…). Ces actes sont déterminés selon des critères de risques propres (*) – standards ou spécifiques – et font l’objet d’une évaluation , d’une transmission, d’une traçabilité. Si cela vous dit quelque chose… 61

Tout au long du séjour en chirurgie cardiaque, un des principaux objectifs sera LA PREVENTION DES RISQUES INFECTIEUX Ø A tout moment Ø En tout lieu Ø En toute condition 62

… En effet : « L’infection est une complication EVITABLE de toute chirurgie. En chirurgie cardiaque, elle tue » 63

Cette prévention tient le plus souvent à des gestes ou des précautions simples… Ø Par exemple: S’assurer de la participation du patient pour le maintien des conditions hygiéniques requises pour son intervention : Ø UTILISER LE GEL HYDROALCOOLIQUE Ø Penser à uriner (à faire uriner ) avant d’aller sur un plateau technique (bloc, salle d’examen …) Ø Maintenir la propreté corporelle rigoureuse , surtout après les douches opératoires et les soins d’hygiène bucco dentaires (ne pas remettre les appareils dentaires, les lunettes, les sonotones qui ne sont pas décontaminés…) Ø Porter des sur-chaussures aux pieds, une coiffe, une chemise de bloc propre, et rester couché dans son lit propre. Ø …précautions apparemment élémentaires mais parfois difficiles à faire respecter (délais d’attente, contretemps chirurgicaux, impératif non compris…) 64

Conclusion Ø Après son intervention, l’opéré cardiaque en chirurgie réglé est un sujet « guéri » et ne doit pas être sur protégé… Ø Toutefois, son intervention engage profondément ses habitudes de vie et celui de son entourage à court / moyen / long terme Ø Il est impératifs que les infirmiers(es) - quel que soit leur secteur d’activité - soient au clair avec les risques encourus par les patients ayant subi / bénéficié d’ une chirurgie cardiaque 65

Merci de votre attention … 66