Anesthsie pour coeliochirurgie digestive Principe Chirurgie miniinvasive Pneumopritoine

Anesthésie pour coeliochirurgie digestive

• Principe : – Chirurgie mini-invasive – Pneumopéritoine au CO 2 • Évolution des pratiques – 1987 : première cholecystectomie – Élargissement des indications chirurgicales – Diminution des contre-indications médicales • Avantage : suites postop. simples • Pour l’anesthésiste : conséquences du pneumopéritoine au CO 2

• Bazin. EMC 1996 • Bazin. EMC 2006 • Plan – Physiopathologie – Anesthésie pour cholecystectomie coelio. – Gestion postopératoire – Autres coeliochirurgies

Physiopathologie Cholecystectomie Postopératoire Autres coeliochir. Physiopathologie 1. Principes de la coeliochirurgie 2. Conséquences du pneumopéritoine au CO 2 3. Avantages postopératoires

Physiopathologie Cholecystectomie Postopératoire Autres coeliochir. • Mini-invasif Principes

Physiopathologie Cholecystectomie Postopératoire Autres coeliochir. Principes • Pneumopéritoine au CO 2

Physiopathologie Cholecystectomie Postopératoire Autres coeliochir. Principes • Vidéo-assisté ; régulateur de pression

Physiopathologie Cholecystectomie Postopératoire Autres coeliochir. Principes • Risques chirurgicaux – Perforation : « open-coelio » – Mauvaise vision – Conversion en laparotomie – Période d’apprentissage longue

Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire Autres coeliochir. Conséquences du pneumopéritoine au CO 2 • Hémodynamiques – Diminution du retour veineux : hypo. TA – Augmentation de la postcharge, HTA – PIP < 12 mm. Hg : conséquences minimes • Respiratoires – Résorption du CO 2 : hypercapnie – Augmentation des pressions ventilatoires

Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire Autres coeliochir. Conséquences du pneumopéritoine au CO 2 • Rénale : oligurie transitoire • Cérébrale : augmentation de la PIC

Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire Autres coeliochir. Avantages postopératoires : « suites simples » • Diminution de la douleur • Diminution du syndrome restrictif respiratoire • Diminution des cicatrices • Reprise rapide du transit

Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire Autres coeliochir. Impact sur la mortalité • Steiner. NEJM 1994

Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire Autres coeliochir. Anesthésie pour cholécystectomie coelio. 1. 2. 3. 4. Technique chirurgicale Évaluation préopératoire Choix techniques Gestion peropératoire

Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire Autres coeliochir. Technique chirurgicale • Chirurgie abdominale sus-mésocolique • Durée : 1 h 30 • Douleur peropératoire modérée • Curarisation

Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire Autres coeliochir. Technique chirurgicale

Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire Autres coeliochir. Technique chirurgicale

Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire Autres coeliochir. Technique chirurgicale

Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire Autres coeliochir. Évaluation préopératoire • Dépister les contre-indications – Ventre multiopéré – Glaucome aiguë, HTIC – Obésité : c’est une indication ! – Insuffisance cardiaque – Insuffisance respiratoire Discuter avec le chir. Risque de conversion

Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire Autres coeliochir. Choix techniques • Anesthésie – Anesthésie générale – Ventilation mécanique – Intubation orotrachéale – Choix des produits • Non spécifique • Protoxyde d’azote éviter si chir. prolongée

Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire Autres coeliochir. Choix techniques • Monitorage – Sp. O 2 – Capnographie + capnométrie – Spirométrie – PA invasive : patients à risques

Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire Autres coeliochir. Avant l’insufflation • Réglages du respirateur – Vt = 8 ml/kg – FR = 14 /min – I/E = 1 / 2 • Objectifs – Sp. O 2 > 94 % – Pet. CO 2 = 30 mm. Hg – Pmax < 30 cm. H 2 O

Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire Autres coeliochir. Avant l’insufflation • SNG • Préremplissage vasculaire • Décubitus dorsal strict

Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire Autres coeliochir. Après l’insufflation • Bradycardie à l’insufflation • Risque : hypo. TA – Objectif : variations de PAS < 30 % de la préop. – Remplissage vasculaire +/- amines – Vérifier PIP < 12 mm. Hg • Ré-ausculter : intubation sélective • Proclive +++

Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire Autres coeliochir. Gérer la capnie • Tendances de capnométrie : normale

Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire Autres coeliochir. Gérer la capnie • Résorption sous-cutanée ou sous-péritonéale : alerter le chirurgien

Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire Autres coeliochir. Pmax > 30 cm. H 2 O • Intubation sélective • Pneumothorax – Diagnostic clinique – Certitude diagnostique • Arrêter la chirurgie • Exsuffler le pneumopéritoine • Drainage thoracique +/- exsufflation à l’aiguille • Conversion en laparotomie

Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire Autres coeliochir. BPCO • Hyper-inflation dynamique Air non rendu à l’expiration

Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire Autres coeliochir. BPCO • Hyper-inflation dynamique

Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire Autres coeliochir. BPCO • Hyper-inflation dynamique

Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire Autres coeliochir. BPCO • Hyper-inflation dynamique

Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire Autres coeliochir. BPCO • Hyper-inflation dynamique : favoriser l’expiration – FR < 12 /min – Vt = 7 ml/kg – I/E > 1 / 2, 5 – PEP externe – Tolérer l’hypercapnie

Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire Autres coeliochir. Embolie gazeuse massive • hypo. TA jusqu’à l’arrêt circulatoire • Chute de la Pet. CO 2

Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire Autres coeliochir. Embolie gazeuse massive • CAT – Arrêter l’intervention, exsuffler – Noyer le champ opératoire – Décubitus latéral gauche – Soutien hémodynamique +/- MCE – Aspirer par la VVC

Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire Autres coeliochir. Réveil • Exsuffler complètement le pneumopéritoine – Douleurs scapulaires – Sérum physiologique ? – Anesthésiques locaux sous les coupoles ? • Infiltrer les incisions cutanées aux anesthésiques locaux • Normaliser la capnie avant le réveil

Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire Autres coeliochir. Gestion postopératoire 1. Analgésie 2. Réhabilitation précoce 3. Complications

Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire Autres coeliochir. Analgésie • Objectif : EVA < 4/10 • Warltier. Anesthesiology 2006 (revue de 64 études, 5018 patients) – AINS +++ – Analgésie multimodale IV ou PO +++ – Morphine à la demande IV ou PO +++ – Péridurale : uniquement les patients à risque

Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire Autres coeliochir. Réhabilitation postop. • Prévention de la pneumopathie : lever précoce • Risque MTE faible : prévention selon le terrain • Reprise précoce de l’alimentation • Sortie attendue à J 2

Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire Autres coeliochir. Complications postop. • NVPO : ondansétron (Zophren®) • Hématome de paroi : rare • Pneumopathie : rare • Péritonite biliaire

Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire Autres coeliochirurgies 1. Hernie inguinale 2. RGO / Nissen 3. Urgences

Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire Autres coeliochir. Hernie inguinale Coelio. • Technique chirurgicale

Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire Autres coeliochir. Hernie inguinale Coelio. • Technique chirurgicale

Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire Autres coeliochir. Hernie inguinale Coelio. • Trendelenbourg +++ • Hypercapnie +++ • Avantages / techniques traditionnelles ?

Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire Autres coeliochir. Hernie inguinale Coelio. • Neumayer. NEJM 2004 (HI coelio. vs laparo. , 1983 patients)

Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire Autres coeliochir. • Neumayer. Hernie inguinale Coelio.

Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire Autres coeliochir. RGO / Nissen coelio. • Technique chirurgicale

Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire Autres coeliochir. RGO / Nissen coelio. • Proclive +++ • Capnothorax +++ • Chirurgien entraîné : perforations • Suites postopératoires simples +++ – Retentissement respiratoire minime – Reprise de l’alimentation J 1 – Sortie J 2 !

Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire Autres coeliochir. Urgences abdominales • GEU rompue • Occlusion sur bride • Appendicite aiguë • Invagination … • Séquence d’induction rapide • Corriger l’hypovolémie

Conclusion • Intérêt de la coeliochirurgie : OUI • Élargir les indications • Maîtriser les difficultés peropératoires • Bénéfice pour le patient le plus souvent Bazin. EMC 1996 Bazin. EMC 2006