Voies dabord en Chirurgie Thoracique Dr KARSENTI Hpital

Voies d’abord en Chirurgie Thoracique Dr KARSENTI – Hôpital BICHAT • introduction • Thoracotomies : Postéro latérale, latérale , antérolatérale , Clamshell , hémi Clamshell • Sternotomie • Médiastinoscopie, Médiastinotomie • Thoracoscopie

Introduction 1 • Avant – Champage large ( drainage et extension) – Intubation sélective – Attention aux retournements : déplacement de sonde , compression médiastinale par les épanchements • Pendant – 2 types d’instruments : longs et courts – Matériel spécifique: • Tampon monté • Pinces à poumons ( triangulaires) – Écarteurs auto statiques ( Finochietto , Tuffier et guillemet) – Ouverture EIC • Totale : de AMI à sympathique • bd sup. de la cote inf • souplesse des cartilages costaux.

Introduction 2 : après • Drainage thoracique systématique: Bourses, x 2 antéro supérieur et postéro inférieur • 1 Geste anodin qui tue : aspiration sur un drain de pneumonectomie • Analgésie postopératoire douleur encombrement infection pulmonaire : KT para vertébral ( naropéine) • Risque caillotage : aspiration des drains dès fermeture EIC

Description des Thoracotomies • • • 1 - installation 2 -incision cutanée 3 - plans musculaires 4 -ouverture costale 5 -drainage et fermeture 6 -avantages et inconvénients

Thoracotomies postéro-latérale (TPL): installation • La plus utilisée avec TL • Décubitus latéral • Billot transversal sous pointe de scapula ( ouverture EIC , soulèvement médiastin) • Thorax basculé en avant (20°) • Bras pendant ( effacement de la scapula) • Champage : ligne des épineuses , mamelon , tout l’hémithorax)

TPL : incision cutanée • débute au niveau de l’épine de la scapula • parallèle au bord médial de la scapula (bissectrice de l’angle ligne des épineusesbord spinal de la scapula) • contourne la pointe de la scapula et devient là horizontale jusqu’à la ligne axillaire (calqué sur 6ème cote)

TPL: plans musculaires • 2 plans musculaire: – Superficiel : grand dorsal et trapèze – Profond : rhomboïde et grand dentelé • Variante : – Section grand dentelé – Ouverture espace interserrato-thoracique

TPL : ouverture EIC • Main glissée dans espace inter serrato thoracique pour compter les cotes • 5ème EIC ( =celui qui s’ouvre le plus) • Au bd sup. de 6ème cote • Après exclusion pulmonaire

TPL : fermeture • 2 drains thoraciques ( air et liquide) en aspiration sauf si pneumonectomie • Plan costal : 3 -4 points séparés (vicryl 2) • 2 plans musculaires (superficiel et profonds) : surjets de vicryl 1 • Plan sous cutané • Plan cutané • Attention au décalage des berges

TPL • Avantages – Accès large : de l’apex à la coupole , médiastin – Agrandissement possible en arrière ( Voie de Paulson) • Inconvénients – Longue – Sections musculaires (privent l’utilisation du grand dorsal et du grand dentelé comme lambeaux)

Thoracotomie Latérale (TL)=Noirclerc=Axillaire installation • Décubitus latéral, thorax en arrière (20°) • Bras pendu : attention aux lésions plexiques par étirement • Billot transversal sous l’aisselle

TL : incision • ligne droite oblique vers le bas dans l’axe de l’EIC • entre deux points : – en arrière 3 -4 cm en arrière du bord antérieur du grand dorsal – en avant à l’aplomb du mamelon.

TL : plans musculaires • Section des fibres du grand dentelé dans leurs axes • En arrière : soulèvement du grand dorsal avec le nerf de Charles Bell ( grand dentelé) • En avant : respect du grand pectoral

TL : ouverture EIC • Repérage : mamelon = 4ème EIC • Noirclerc ou latérale: 4ème EIC ou 5ème EIC Lobe supérieur • Axillaire: 3ème EIC Pneumothorax • 2 écarteurs ( Tuffier)

TL : drainage et fermeture • Drainage : – 2 drains thoraciques: antéro supérieur , postéro inférieur – 1 Redon sous cutané • Fermeture: – Plan costal – Plan musculaire : surjet de vicyl sur plan du grand dentelé – Plan sous cutané – cutané

TL • Avantages – Pas de « section musculaire » – diminution des douleurs postopératoires précoces • Inconvénients – Accès moins large par rapport à TPL ( coupole diaphragmatique) – Surveillance du plexus brachial

Thoracotomie antérolatérale (TAL) • Installation : – Décubitus dorsal – Bras : abduction à 90° ( pas >90° : plexus brachial) ou au surélevé. – Billot sous épaule.

TAL : incision cutanée • Arciforme dans le sillon sous mammaire chez la femme, • Directement en regard de l’EIC choisi chez l’homme • En arrière : vers creux axillaire sous relief bd inf du grand pectoral • En avant : 5 cm en dehors du bd sternal ( AMI)

TAL : plans musculaires • Superficiel : grand pectoral • Profond : grand dentelé ( sens des fibres) attention N Charles Bell +/- petit pectoral

TAL : EIC • Au choix : du 1 er EIC au au 6ème EIC • En pratique 4ème EIC • En avant : respect AMI

TAL • 2 drains thoraciques • Inconvénient – Luxation sterno chondro costale ( • Fermeture : douleurs séquellaires pariétales) – Plan costal – Plan profond ( gd dentelé) – Plan superficiel (grand pectoral) – Plan sous cutané – Fermeture partie interne ( hernie pulmonaire) • Avantage: – Décubitus dorsal : Évite instabilité hémodynamique contrairement au décubitus latéral – Esthétique – Accès sur péricarde (tamponnade)

Sterno-Bi. Thoracotomie =Clamshell ( « capot de voiture » ) Installation: – DD – Billot transversal sous xiphoïde – Bras en croix ou surélevés Incision cutanée – Sous mammaire ( sous mamelon chez homme)

Clamshell: plans musculaires • Idem TAL mais – plus postérieur : jusqu’au grand dorsal – Sacrifice des AMI

Clamshell: EIC • 4ème ou 5ème EIC • Refends sternal horizontal (scie ou ciseau froid) • 2 écarteurs finochietto • Écartement excessif ~> étirement nf phréniques

Clamshell : • Drainage : – Thoracique – +/- médiastinal • Fermeture: – Sternum : 3 fils d’acier – Puis idem TAL • Avantages – Jour incomparable sur la cavité thoracique : transplantation pulmonaire • Inconvénients – Ostéochondrite sternale ( décalage berges sternales ) – Séquelles douloureuses pariétales > sternotomie – Perte fonctionnelle respiratoire (nf phrénique) • --> Bi TAL sans section sternale

Sternotomie : installation • Chirurgie cardiaque +++ et tumeurs du médiastin antérieur • DD • Billot transversal sous omoplate • Bras le long du corps ou en abduction 90°

Sternotomie : incision cutanée • Verticale et médiane • De la fourchette sternale • À la xiphoïde

Sternotomie : plans • Aponévrose des grands pectoraux • En haut : – Ligament inter claviculaire (entre les m. sous hyoïdiens) – Veine communicante jugulaire antérieure • En bas – Veine à la face antérieure de la xiphoïde • Section sternale à la scie après arrêt de la ventilation

Sternotomie : scie oscillante ou sauteuse

Sternotomie • Écarteur: guillemet ou finochietto • Ouverture du sac péricardique

Sternotomie : fermeture • Drainage : péricardique , médiastinal et/ou pleural • Fermeture : – – Sternum : fils d’acier Grand pectoral Sous cutané Cutané • Pansement : « cœur croise » ( femme ) pour diminuer tension cutanée

Sternotomie • Avantage : – – Chirurgie cardiaque Médiastin antérieur Simple rapide • Inconvénients: – Pseudarthrose – Ostéite – Médiastinite : rare <5% , mais grave (50% de mortalité)

Hémi Clamshell • combine une Sternotomie partielle + TAL • Section arc antérieur de Co 1

Hémi Clamshell • Jonction cervicothoracique • Vaisseaux sous claviers

Médiastinoscopie : Indications • Bilan étiologique – des ADP médiastinales – masses médiastinales • Stadification TNM des cancers bronchopulmonaires

Médiastinoscopie : Matériel • Câble de lumière froide , médiastinoscope, palpateur , aiguille de ponction, pince à biopsie. • Boite de sternotomie++++

Médiastinoscopie : Technique • Installation – Décubitus dorsal, billot sous épaules, tête défléchie (bras le long du corps • cervicotomie transverse • Introduction du médiastinoscope à la face antérieure de la trachée • Fermeture – Redon – Ligne blanche et peaucier du cou

Médiastinoscopie : inconvénients • avantages : – Ggl paratrachéaux (1 -2 -4) – Ggl précarénaires (4 i. R) et sous carénaires antérieurs (7) • Mortalité – 0 -1% – Plaie vasculaire ( AP, VCS, TABC, azygos) • Limites : inaccessibilité de certains ganglions : – sous carénaires postérieurs – aorto pulmonaire et para aortique ( 5 -6) – paraoesophagiens (8) et du ligament triangulaire (9) – chaines médiastinales ant ( en avant VCS et ACP g ) 3 a • Médiastinotomie et thoracoscopie

Médiastinotomie antérieure de Chamberlain • = thoracotomie antérieure • Indications – Ggl de la fenetre aorto pulmonaire (5 -6) – Médiastin antérieur, et moyen • Installation : DD , bras à 90° ou le long du corps billot vertical sous omoplate

Médiastinotomie antérieure • Incision: Horizontale para sternale 4 -5 cm • Plans – – Grand pectoral 2 e ou 3 e EIC Résection cartilage costal Thoracotomie antérieure : ouverture plèvre , respect AMI --> hile – Médiastinotomie antérieure : section AMI , respect plèvre

Médiastinotomie antérieure • Drainage : • Vidéo assistance – si plèvre ouverte : drain – Diminution taille thoracique incision. – +/- Redon médiastinal • Limites • Fermeture – Accès ggl SCP , ligament triangulaires – Grand pectoral et para oesophagiens – Généralement pas de --> thoracoscopie rapprochement costal nécessaire

Thoracoscopie : définition • « coelioscopie » de la chirurgie thoracique • Mais : – Pas d’insufflation : embolie gazeuse ; – exclusion pulmonaire

Thoracoscopie : indications • Diagnostique – Nodules pulmonaires – Pneumopathies interstitielles diffuses et fibrose – Pleurésies liquidiennes – Adénopathies hilaires – Adénopathies SCP , ligament triangulaire, para oesophagiens • Thérapeutique – Symphyses pleurales • PNO : pleurectomies • Pleurésies malignes : talcage – Drainage thoracique : • Pleurésie purulente – Sympathectomie thoracique – Résections pulmonaires vdéoassistée

Thoracoscopie : matériel • • • Écran câble de lumière froide Optique Trocarts Instruments de thoracoscopie : crochet , pince fenêtrée, aspirateur, pince à biopsie , endo-Gia

Thoracoscopie : installation • Idem TPL ou TL … • Car possibilité de conversion • Opérateur dans le dos du patient • Colonne en face

Thoracoscopie : technique • 1 er trocart sous exclusion pulmonaire à l’aveugle (plaie parenchymateuse si adhérence PP ou abs d’exclusion) • 2 trocarts supplémentaires positionnés selon le geste à réaliser. • Drainage : 2 drains thoraciques • Fermeture : plans musculaire (hernie pulmonaire) et cutané