Anesthsie pour chirurgie laparoscopique chez lenfant Laparoscopie indications

Anesthésie pour chirurgie laparoscopique chez l’enfant.

Laparoscopie: indications (1) diagnostique : exploration gonades, staging (2) thérapeutique : - reflux GO, appendicectomie, - cholécystectomie, splénectomie, st pylore - Hirschsprung - chirurgie rein ou surrénale - canal artériel, atrésie œsophage - ovaires

Laparoscopie : + et (+) petite(s) cicatrice(s) convalescence + rapide moins de douleur postopératoire ? (-)* répercussions physiologiques - mal connues - mal évaluées par le monitorage * nouvelles situations critiques

Plan Ø conséquences physiologiques Ø le principal risque ajouté : l’embolie gazeuse Ø contre-indications médicales Ø prise en charge anesthésique Ø nouvelles situations critiques

Conséquences physiologiques modèle = insufflation intrapéritonéale (1) de pression intraabdominale (PIA) (2) absorption de CO 2 exogène (3) position particulière de l’enfant insufflation rétropéritonéale insufflation intrathoracique insufflation vésicale

Augmentation de PIA : effets respiratoires 1) déplacement céphalique du diaphragme compliance thoracique capacité résid fonctionnelle atélectasies et modifications V/Q 2) pression inspiratoire fuite (si pas de ballonnet) et Vt PETCO 2 & modification Pa. CO 2 – PETCO 2

Porc : PIA à 10 mm. Hg avec CO 2 ou He (JPS 1996; 31: 297 -300) CO 2 base CO 2 10 He base He 10 pa. O 2 261 49 189 33 266 30 212 21 pa. CO 2 35. 0 1 57. 9 6 32. 8 1 43. 5 4 PETCO 2 29. 0 2 47. 2 5 27. 8 5 36. 8 3 PVC 3. 0 1. 7 4. 7 1. 5 2. 7 1. 5 6. 7 1. 5 p. IVC 5. 2 1 12. 5 1 4. 8 1 13. 0 2

Modifications chez nourrissons (Paediatr Anaesth 2003; 13: 785 -9)

Augmentation de PIA : effets hémodynamiques q modèle : porc ? humain ? enfant ? n ? gaz : CO 2, air, He. . ? normocapnie ? agents anesthésiques ? technique de mesure ? q effets systémiques q effets régionaux : vaisseaux splanchniques, cerveau

Augmentation de PIA: hémodynamique Ø hémodynamique systémique: - PIA < PVC (6 -10 mm. Hg) : retour veineux Débit cardiaque - PIA > PVC (12 mm. Hg) : retour veineux Débit cardiaque - résistances systémiques … si CO 2 vasopressine, Népi … si CO 2

Augmentation de PIA: hémodynamique - = PVC faussement élevée ! - hypovolémie = DC à PIA + basse - études cliniques difficiles à comparer

n âge tech PIA Ventil N 2 O CI TAm R périph rem Gueugniaud 1998 12 0, 52, 5 dop pler 10 + après 5 min Sakka 2000 8 2 -6 TEE 12 + PEP 5 Gentili 2000 20 2 -11 écho 10 = - ? De Waal 2003 13 0, 62, 5 Bioimpé 5 = - ? Hypocapnie pré Huettemann 2003 8 2 -6 TEE 12 + PEP 5

Augmentation de PIA: hémodynamique Ø hémodynamique régionale : Vx splanchniques - si PIA < 10 mm. Hg et si CO 2 réponse biphasique : « plateau » après 5 -10 min et hyperémie splanchnique modérée - si PIA > 12 mm. Hg * flux sanguin rénal débit urinaire * débit dans vaisseaux splanchniques si flux portal : compensation art hépatique? ( flux veines sus-hépatiques)

PIA et flux splanchnique (Anesthesiology 1998; 89: 475 -82)

Augmentation de PIA: hémodynamique Ø pression intracrânienne - diminution du drainage veineux cérébral car pression thoracique - volume sanguin cérébral - vélocité artères cérébrales si compliance cérébrale !

Laparoscopie et dérivation V-P ? 1) pas de risque de transmission rétrograde de pression abdominale 2) drain fonctionnel avant l’opération? 3) drain fonctionnel pendant l’opération: - écoulement libre de LCR - monitorage PIC p ex doppler transcrânien 4) surveillance neurologique post-op

Absorption du CO 2 1) varie selon pression d’insufflation : modèle du cochon (Anesthesiology 1994; 80: 129 -36) * si < 10 mm. Hg : absorption CO 2 avec pression d’insufflation (recrutement) * si > 10 mm. Hg : absorption CO 2 stable mais augmentation de l’espace mort ( Pa. CO 2)

Excrétion de CO 2 vs PIA

pa. CO 2 vs PIA

Absorption du CO 2 2) effets de l’ hypercapnie : • systémique : tonus sympathique vasoconstriction, TAS/d • régionale : vasodilatation cfr vx mésenteriques hyperémie si PIA basse

Absorption du CO 2 3) hypertension portale : absorption du CO 2 (Anesth Analg 2002; 95: 1236 -40) 4) une partie du CO 2 est tamponnée ds os, muscles, tissus et doit être éliminée par voie pulmonaire après la procédure fonction respiratoire limitée !

Insufflation rétropéritonéale * avantages - moins de douleur postop ? - pas d’iléus - peu de répercussions respiratoires * si perforation péritoine : PIA * risque d’emphysème sous-cutané de capnothorax

Thoracoscopie Ø soit exclusion d’un poumon - bloqueur bronchique - sonde à 2 lumières Ø soit insufflation thoracique de CO 2 - faibles pressions (4 -6 mm. Hg) - mêmes conséquences systémiques et absorption CO 2 que laparoscopie * anesthésie: préserver vasoconstriction hypoxique réflexe (iso ou sévo < 1 CAM)

Insufflation vésicale Ø expérimentale Ø trocars étanches dans la vessie Ø absorption du CO 2 ? reflux vers cavités rénales ? risque embolique ?

Laparoscopie en suspension

Laparoscopie en suspension - pas de répercussions ventilatoires - peu de modifications hémodynamiques systémiques et régionales - pas d’absorption de CO 2 exogène - pas de risque d’embolie de CO 2 mais – espace de travail réduite ( « tente » ) - risque d’ischémie cutanée

Position de l’enfant Ø tête vers le bas : effets respiratoires de PIA Ø tête vers le haut : effets hémodynamiques de PIA Ø décubitus latéral : problèmes V/Q Ø décubitus ventral : débit cardiaque

Position de l’enfant

Embolie de CO 2 § probablement fréquente mais sans répercussions cliniques § modèle du porcelet où 0. 6 L/min iv CO 2 : mortalité avec p insufflation 0% si 5 mm. Hg 50% si 15 mm. Hg (Anesth Analg 2002; 94: 1182 -7)

Embolie de CO 2 § « pression motrice » (Br. JA 1997; 78: 570 -5) = pression IA – p intravasculaire PIA > IV : collapsus vaisseau PIA < IV : saignement PIA IV : bulles peuvent veines puis soit dissolution rester bloquées embolie à l’exsufflation !!

Embolie de CO 2 : diagnostic * adulte : initiale et transitoire de PETCO 2 puis PETCO 2 et DC * porcelet immédiate PETCO 2 et DC * petit enfant ?

Embolie de CO 2 : traitement * stop insufflation * inutile de placer en décub lat gauche en Trendelenburg * si VC en place : aspirer * si Ar. Ca: MCE + adrénaline morceler bulles * embolie paradoxale si foramen ovale

Contre-indications médicales • affection cardiaque - répercussions physiologiques sur DC - embolie paradoxale via shunt • affection pulmonaire restrictive - surcharge en CO 2 à éliminer • diminution de compliance cérébrale • antécédent de pneumothorax spontané • trauma : volémie ? brèche vasculaire?

Mais … Anesth Analg 2005; 100: 1631 -3 4 nourrissons avec hypoplasie cœur gauche après Norwood modifié âge 1 mois poids 3, 1 – 3, 8 kg Nissen sous laparoscopie: pr max 12 mm. Hg pas de complications, durée 120 min

Monitorage Ø habituel : ECG, TA, Sp. O 2, PETCO 2 pressions de ventilation , compliance (? ) Ø Pa. CO 2 - PETCO 2 : variable, pfs négative ! PTCCO 2 pour évaluer Pa. CO 2 + PETCO 2 pour événement aigus Ø patient fragile : échocardiographie TE

Chirurgie peu invasive … et accès minimal au patient

Anesthésie Ø sonde endotrachéale à ballonnet Ø Ø Ø vider l’estomac voie veineuse au membre sup atropine ? (>< réaction X à l’insufflation) ventilation contrôlée perfusion : maintenance + ? 20 m. L/kg IV avant l’insufflation?

Anesthésie Ø N 2 O ? : si Fi. N 20 66% 33% dans gaz péritonéal 30 min après début d’insufflation favorise la combustion si perforation intestinale ! (Anesthesiology 1993; 78: 875 -9) Ø curarisation ? au début Ø positionnement progressif Ø insufflation de gaz chauffé & humidifié

Anesthésie Ø surveillance de pression d’insufflation ! - aussi basse que possible (< 8 -10 mm. Hg) brutale de pression si coagulateur gazeux est utilisé Argon = 4 L/min !

Vidéohypnose ….

Nouvelles situations critiques Ø embolie de CO 2 ( début et fin) ou de gaz coagulant Ø intubation bronchique Ø pneumothorax ( « capnothorax » ) chirurgie oesophage Ø emphysème sous-cutané Ø hémorragie méconnue

Nouvelles situations critiques incidence ? AFAR 2003 R 132 n = 156 1 – 16 ans (m = 12 ans) dans 17 centres 70% : appendicectomie complications : 12% App 10% HH 40% - respiratoires : 8 - circulatoires : 4 - chirurgicales : 7

Complications opératoires vs âge ? n = 154 nourrissons < 5 kg comparés à 5 -10 et > 10 kg J Pediatr Surg 2004; 39: 1838 -41 • • pas de complications anesthésiques ? complications chirurgicales total : 9, 7 >< 15, 6 et 9, 6 % fundoplicature : 5/15 >< 1/22 et 1/23 (perforation, lésion foie ou X)

« Capnothorax »

Diagnostic différentiel Ø capnothorax PETCO 2 Paw Sp. O 2 Ø emphysème sous-cutané PETCO 2 Paw Sp. O 2 Ø intubation bronchique PETCO 2 Paw Sp. O 2

Soins post-operatoires Ø douleur : - exsufflation du CO 2 - infiltration des incisions cutanées - AINS >< douleurs scapulaires - morphiniques IV ou ALR Ø surveillance : - respiration : CO 2 résiduel à éliminer - TAS, FC: hémorragie ?

Douleur post-opératoire * 2 études post-appendicectomie laparoscopie vs Mc Burney - PCA nalbuphine : consommation = - PCA piritramide : consommation 50% * notre expérience : douleur intense 24 h

Conclusion Ø mieux comprendre les répercussions physiologiques de l’insufflation du CO 2 chez l’enfant Ø monitorage non-invasif + fiable Ø améliorer prise en charge de douleur