Anesthsie pour Chirurgie des Parathyrodes Introduction Dtection facile

Anesthésie pour Chirurgie des Parathyroïdes

Introduction ► Détection + facile § fréquence interventions § Car diagnostic + précoce § donc + bénin ► peu traumatisante ► Mais métabolisme phosphocalcique perturbé § Risque vital très faible…

Anatomie 4 glandes ► Face post lobe thyroïdien ►… ►

Anatomie 4 glandes ► Face post lobe thyroïdien ►… ►

Anatomie ► Surnuméraires ► Ectopiques § thymique, intrathyroidienne, § péricardique, rétrooesophagienne

Physiologie ► Homéostasie calcique ► Maintien constant Ca ionisé ► Hormone parathyroïde ou parathormone (PTH) ► Ca § Rein ► réabsorption calcique au niveau du tube contourné distal § Os ► favorise hydroxylation rénale vitamine D en 1 -25 cholécalciférol ► favorise l'absorption digestive de calcium ► renouvellement osseux

Physiologie ► CA sanguin § diffusible ionisée ► forme active représentant 46 % Ca total § non diffusible liée aux protéines ► 44 % notamment à l'albumine § diffusible sous forme de complexes avec divers anions ► 10 % ► CA normale = 95 -105 mg/l ou 2, 4 -2, 6 mmol/1

Physiologie

Physiologie ► Ca régulateur de sécrétion PTH § § Cellule sécrétrice sensible Ca ++ sanguin Ca = PTH Régulation rapide, 1 à 3 h

Hyperparathyroïdie

Hyperparathyroïdie ► Conséquences biologiques § § § Hypersécrétion PTH Hypercalcémie Fraction ionisée Ca ++ Hypercalciurie Hypophosphorémie sauf si IRC Hyperphosphaturie

Hyperparathyroïdie ► Manifestations Rénales § § § ►… polyurie-polydipsie déshydratation lithiase rénale (70 % des patients) acidose tubulaire néphrocalcinose peut conduire à l'insuffisance rénale chronique

Hyperparathyroïdie ► Manifestations osseuses § Ostéopénie § Douleurs osseuses § Fractures pathologiques ► Manifestations neuro-musculaires § Fatigue, atrophie musculaire § Troubles de la mémoire § Somnolence, confusion voire coma ►…

Hyperparathyroïdie ► Manifestations digestives § § § § ►… douleurs abdominales anorexie constipation vomissements déshydratation majorée hypergastrinémie ulcères gastroduodénaux pancréatite

Hyperparathyroïdie ► Manifestations cardiaques § HTA § T du Rythme ► Risque majeur ► Raccourcissement intervalle QT aux dépens du segment ST, ► ESV ► Risque FV ► Majorer par hypo. K, digitaliques

Hyperparathyroïdie primaire ► 80% des cas ► Féminin (60 - 80 %) ► Fréquence max 50 -60 ans ► + fréquente § Car dosage systématique CA ► entre 1 et 4 pour mille

Hyperparathyroïdie primaire ► Causes § § adénome solitaire, 75 -85 % adénomes multiples, 5 % hyperplasie diffuse, 10 -20 %, carcinome, 1 -2 %

Hyperparathyroïdie primaire ► Clinique § Formes mineures ► asymptomatiques ► ou paucisymptomatiques (fatigue musculaire, lassitude, céphalées) ► mieux reconnues et plus fréquentes qu'autrefois. § Formes symptomatiques classiques ► avec manifestations rénales et osseuses § Formes graves ► hypercalcémie sévère ► avec cercle vicieux ► polyurie, vomissements ► troubles de la vigilance ► déshydratation

Hyperparathyroïdie secondaire ► 20 % des cas ► deux sexes ► pic de fréquence 40 -50 ans ► Causes § IRC avec hémodialyse, 85 % § IRC sans hémodialyse 15 %

Hyperparathyroïdie secondaire § § § Hyperplasie parathyroïdienne Conséquence hypocalcémie chronique IRC Réduction de synthèse ou de libération de 1 -25 cholécalciférol Hyperphosphorémie Hypersécrétion PTH ► réponse adaptée ► dans certains cas dépasse effet ► conduit hypercalcémie

Hyperparathyroïdie tertiaire ► Transplantation rénale § supprime stimulation parathyroïdienne § entraîne involution des glandes. § 1/3 des receveurs hypercalcémie postopératoire ► transitoire ► persiste chez une minorité § § § avec complications douleurs et lésions osseuses lithiase du greffon, pancréatite indication chirurgie si hypercalciurie > 6 ème mois après greffe

Hyperparathyroïdie ► Localisation § Pour diagnostic : Non § Exploration par chirurgien expérimenté suffit (95 à 97 % de succès). § Mais imagerie possible pour guider opérateur ► Echographie, scintigraphie, scanner…

Hyperparathyroïdie ► Chirurgie § § § Exérèse chirurgicale tissu hypersecrétant Cervicotomie horizontale Ouverture loge thyroïdienne Exploration méthodique tous les sites parathyroidiens 5 % sont ectopiques …

Hyperparathyroïdie ► Chirurgie § Parathyroïdectomie sub-totale § épargnant 60 à 100 mg tissu d'une des 4 glandes § parfois parathyroïdectomie totale + implantation dans un muscle avant-bras de 60 à 80 mg

Evaluation préopératoire ► Apprécie gravité maladie ► Déshydratation § extracellulaire surtout si polyurie, vomissements ► T rythme ou conduction cardiaque ? ► K ? § PTH kaliurèse § hypokaliémie majorant hyperexcitabilité cardiaque ► Fonction rénale ► laryngoscopie indirecte CV

Evaluation préopératoire ► Hypercalcémie modérée, < 2, 8 mmol/1 § § sans retentissement rénal ou cardiovasculaire pas de pb particuliers aucune préparation spécifique …

Evaluation préopératoire ► Hypercalcémie entre 2, 8 - 3, 5 mmol/1, § § symptomatique mais non menaçante surveillance régulière thérapeutique hypocalcémiante ? …

Evaluation préopératoire ► Hypercalcémie sévère > à 3, 5 mmol/l § § § Signes d'intolérance Déshydratation Troubles de la vigilance HTA, QT court Réa médicale ► apports hydrosodés importants ► diurétiques ► caractère éphémère de l'efficacité § Intervention à H 24 à 72

Evaluation préopératoire ► Insuffisant rénal § dialyse la veille et lendemain § traitements immunosuppresseurs ► traitement poursuivi

Période per opératoire

Période opératoire ► Anesthésie profonde § § Installation Intubation Chirurgie minutieuse et exsangue Réveil rapide ► Troubles du rythme

Période opératoire ► Succinylcholine § favorise FV ? ► Curares non dépolarisants § doses + 25 % ► Halogénés bien adaptés

Période post opératoire

Période postopératoire ► Surveillance postopératoire § Contrôle immédiat CV § Risque hématome compressif § Suite simple ► ablation perfusion et alimentation le lendemain § Contrôle CA à intervalle variable selon contexte § …

Période postopératoire ► Surveillance postopératoire § calcémie après 6 heure postopératoire ► systématique ► attendue car traduit succès intervention ► minimale vers 2 -3 jour. ► Modérée et transitoire ► Surtout si hyperparathyroïdie secondaire

Complications post opératoires

Complications postopératoires ► Hypocalcémie aiguë postopératoire § CA > 2 mmol/l modérée ► Hyperexcitabilité neuromusculaire ► Paresthésies, crampes, crises de tétanie ► A respecter ► Stimulus pour le parenchyme parathyroïdien restant ► Si manifestations pénibles § IV lente 10 ml gluconate de calcium. § CA < 2 mmol/I grave ► Scope ► allongement de l'intervalle QT ► Crises comitiales, coma ► spasmes laryngé, bronchique

Complications postopératoires ► Pancréatites aiguës § plus souvent bénignes ► Insuffisance rénale postopératoire § déplétion hydrosodée non corrigée