Anesthsie loco rgionale en Analgsie chirurgie du sein

Anesthésie loco régionale en Analgésie chirurgie du sein chirurgie carcinologique du sein Dr P. LEMEE Journée IADE 26 Avril 2019

Contexte Anatomie C ALR Conclusion Epidémiologie Chirurgie plastique ou carcinologique 100 000 opérations /an 10% des femmes, 50 000 nouveaux cas /an 80% seront opérées

Contexte Anatomie C ALR Conclusion Douleur post opératoire DPO Chirurgie mineure Chirurgie majeure Tumorectomie Zonectomie GAS Réduction mammaire Prothèse Lipofilling Oncoplastie Mastectomie Curage axillaire Reconstruction par lambeau

Contexte Anatomie C ALR Conclusion Douleur chronique à 6 mois Arthroscopie genou (357) Thoracotomie (336) Cholecystectomie (234) DN 4 + Chirurgie du sein (377) DN 4 - Hernie inguinale coelio (128) Césarienne (255) Prévalence % 0 10 20 30 40 50 60 Duale C, . Neuropathic aspects of persistent postsurgical pain: a French multicenter survey with a 6 month prospective follow-up. J Pain 2014; 15: 24.

Contexte Anatomie C ALR Conclusion Douleur chronique Sous estimée car absence d’évaluation Douleurs neuropathiques 27 à 65 % Différents territoires

Contexte Anatomie C ALR Conclusion Douleur chronique Pré opératoire Chirurgie Age, sexe, anxiété, génétique, douleur Technique, DPO, morphiniques Post opératoire Chimiothérapie Radiothérapie Ré intervention Identifier les Facteurs de risques pour prévenir la chronicisation

Contexte Anatomie C ALR Conclusion Intérêt de l’ALR ? RFE 2008 : Chirurgie du sein et bloc para vertébral Ø Diminue la douleur post opératoire Ø Diminue les NVPO Ø Diminue la douleur chronique post chirurgicale DCPC Ø + ? ?

Contexte Anatomie C ALR Conclusion Rapports anatomiques du sein

Contexte Anatomie C ALR Paroi musculaire Conclusion

Contexte Anatomie C ALR Conclusion Innervation du sein Plexus cervical (C 5 -T 1) : -Nerf pectoral latéral et médial, -Nerf thoracique long, -Nerf thoracique dorsal Nerfs intercostaux (T 2 -T 6) : -rameaux antérieurs des nerfs rachidiens de la deuxième à la cinquième racine thoracique

Contexte Anatomie C ALR Conclusion Généralités § Inactivation des canaux sodiques : blocage temporaire et réversible de la propagation et de l’amplitude des PA membranaires § Ropivacaïne (Naropéine) : amino-amide, longue durée d’action § Sécurité : écho repérage, test d’aspiration, dose maximale, scope/O 2, intralipide

Contexte Anatomie C ALR Conclusion Bloc Para Vertébral BPV

Contexte Anatomie C ALR Conclusion Bloc Para Vertébral BPV

Contexte Anatomie C ALR Conclusion Bloc Para Vertébral BPV

Contexte Anatomie C ALR Conclusion Bloc Para Vertébral BPV Effets indésirables : • • • Échec Ponction vasculaire Hypotension Extension péridurale Pneumothorax Claude Bernard Horner

Contexte Anatomie C ALR Conclusion Méta analyse BPVT et AG vs AG seule, 235 patients : Diminution de manière significative des EVA à H 6 et H 12 ainsi que le risque de NVPO (-60%) Marret E and al. Effectiveness of analgesic techniques after breast surgery: a meta-analysis. AFAR 2006 15 études randomisées, 877 patientes, meilleurs scores de douleur entre 2 h et 48 h dans le groupe BPVT versus AG seule. Schnabel A, and al. Efficacy and safety of paravertebral blocks in breast surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. BJA 2010

Contexte Anatomie C ALR Conclusion Etudes BPV • Meilleure qualité du réveil Abdallah FW et al. Ultrasound-guided multilevel paravertebral blocks and total intravenous anesthesia improve the quality of recovery after ambulatory breast tumor resection. Anesthesiolog 2014. • Diminue probablement la douleur chronique • Effets bénéfiques sur la Pa. O 2 des lambeaux Buggy DJ and al. Paravertebral analgesia with levobupivacaine increases postoperative flap tissue oxygen tension after immediate latissimus dorsi breast reconstruction compared with intravenous opioid analgesia. Anesthesiology 2004 • Sur la récidive cancéreuse ?

Contexte Anatomie C ALR Conclusion BPV et récurrence métastatique Suivi à 24 et 36 mois moins de récurrences métastatiques dans le groupe BPV. Exadaktylos AK and al. Can anesthetic technique for primary breast cancer surgery affect recurrence or metastasis? Anesthesiology. 2006

Contexte Anatomie C ALR Conclusion BPV et récurrence métastatique Hypothèses : - réduction du stress chirurgicale - diminution DPO - effet direct des anesthésiques locaux contre les cellules cancéreuses - diminution de la consommation en morphine

Contexte Anatomie C ALR PECS Bloc Conclusion

Contexte Anatomie C ALR PECS Bloc Conclusion

Contexte Anatomie C ALR Conclusion PECS Bloc : Etudes • PEC groupe : moins de douleur, moins de morphine dans les 12ères heures, moins de fentanyl per op, moins de NVPO, sortie plus précoce. Bashandy GM and al. Pectoral nerves I and II blocks in multimodal analgesia for breast cancer surgery: a randomized clinical trial. Reg Anesth Pain Med 2015 • PEC groupe : Moins de douleur à H 6, moins de propofol per opératoire. Pas de différence morphinique per op ni sur la qualité du réveil Impact of pectoral nerve block on postoperative pain and quality of recovery in patients undergoing breast cancer surgery A randomised controlled trial Yoshinori Kamiya, and al. EJA 2018

Contexte Anatomie C ALR Conclusion PECS Bloc : Etudes 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Tumorectomie et GAS Tumorectomie et curage axillaire Mastectomie et GAS Mastectomie et curage axillaire PECS Placebo Prospective double blind randomized placebo-controlled clinical trial of the pectoral nerves (Pecs) block type II Versyck B. and al. J Clin Anesth 2017

Contexte Anatomie C ALR Conclusion PECS Bloc : Etudes Consommation cumulée en équivalent morphine (mg) Placebo PEC 2 Tps en min Prospective double blind randomized placebo-controlled clinical trial of the pectoral nerves (Pecs) block type II Versyck B. and al. J Clin Anesth 2017

Contexte Anatomie C ALR Conclusion PECS Bloc : Etudes Efficacy of Pectoral Nerve Block Type II for Breast-Conserving Surgery and Sentinel Lymph Node Biopsy: A Prospective Randomized Controlled Study Doo-Hwan Kim and al. Pain Research and Management 2018

Contexte Anatomie C ALR Conclusion BPV vs PEC bloc • 60 patientes, mastectomie. PEC groupe: moins de douleur dans les 12 ères heures, moins de morphine dans les 24 ères heures. Thoracic paravertebral block versus pectoral nerve block for analgesia after breast surgery. Wahba SS ans al. Egypt J Anaesth. 2014 • 40 patientes, mastectomie. Durée analgésie (min) Conso morphine J 1 BPV PEC p 197, 5 294, 5 <0, 0001 5, 3 3, 9 <0, 0001 Efficacy of pectoral nerve block versus thoracic paravertebral block for postoperative analgesia after radical mastectomy: a randomized controlled trial, S. Kulhari and al. BJA 2016

Contexte Anatomie C ALR Conclusion En pratique Tumorectomie, Zonectomie +/- GAS : PECs bloc Mastectomie : BPV ou PECS bloc+/- Serratus PECs bloc échoguidé : Naropéine 3, 75%. Dose totale de Naropéine 3 mg/kg max. BPV écho guidé : en 1 ponction 20 ml de Naropeine 3, 75, ou 2 x 10 -15 ml si 2 ponctions. Entretien anesthésie : ultiva, cible basse si le bloc marche, monitorage BIS. Analgésie post op : perfalgan, profenid, acupan +/- kétamine. Dexaméthasone. Pas de morphine systématique. Réévaluation en SSPI.

Contexte Anatomie C ALR Conclusion Take Home message • Nombreux intérêts de l’ALR associée à l’AG • PEC bloc : un bloc en plein essor, facile à réaliser • Etudes en cours