Analgsie pour le MCS Formation continue MCS 2015

Analgésie pour le MCS Formation continue MCS 2015 CESU 73 - CEn. SIM 1

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Il était une fois… n Un patient que vous avez pris en charge CESU 73 - CEn. SIM 3

Quels sont vos objectifs thérapeutiques ? CESU 73 - CEn. SIM 4

Analgésie et sédation du patient adulte en Ventilation Spontanée n n Evaluation répétée de la douleur : EVA, EN Evaluation du niveau de sédation : score de Ramsay CESU 73 - CEn. SIM 5

Objectifs thérapeutiques EN < 3 et score de sédation Ramsay = 2 Niveau réponse 1 Le patient est anxieux, agité 2 Le patient est coopérant, orienté et calme 3 Le patient est capable de répondre aux ordres simples 4 Le patient est endormi, mais réagit aux stimuli douloureux 5 Le patient est endormi, et répond faiblement aux stimulations douloureuses 6 Le patient ne répond pas aux stimulations nociceptives CESU 73 - CEn. SIM 6

Comment attendre cet objectif ? indications Contre indications Effets secondaires CESU 73 - CEn. SIM Délai d’action Durée d’action Posologie 7

Les grands messages n Douleurs faibles à modérées : q n antalgiques palier 1 ou 2 Douleurs intenses : EN > 6 q q Morphine IV en titration Analgésie multimodale n n Morphine +/- MEOPA +/- Kétamine +/- Néfopam +/- ALR Sans oublier : mesures non médicamenteuses q q q Information Communication Immobilisation CESU 73 - CEn. SIM 8

Les grands messages n Douleurs faibles à modérées : q n antalgiques palier 1 ou 2 Douleurs intenses : EN > 6 q q Morphine IV en titration Analgésie multimodale n n S C M Morphine +/- MEOPA +/- Kétamine +/- Néfopam +/- ALR Sans oublier : Mesures non médicamenteuses q q q Information Communication Immobilisation CESU 73 - CEn. SIM 9

Morphine n Indications q n q q q 5 min IV Durée d’action q n Sédation excessive, dépression respiratoire, nausées, vomissements Délai d’action q n Insuff. Respiratoire décompensée et SAS non appareillé Insuff. Hépatique sévère HTIC Epilepsie non contrôlée Intox. Alcoolique aigue Allaitement ( CI relative) Effets secondaires q n Douleur avec EN > 6 Contre indications q n Ap. 10 mg/1 ml 4 heures Posologie q q 0, 1 mg/kg IVL 60 sec Réinjection toutes les 5 minutes n 2 mg IV (poids < 60 kg) n 3 mg IV ( poids > 60 kg) CESU 73 - CEn. SIM 10

Kétamine n Indications q q n q q 1 min IV; 3 à 5 min IM Durée d’action q n Phénomènes psychodysleptiques (informer le patient) / augmentation de 15 à 25 % de la FC et de la PA Respecte la fonction respiratoire sauf si IV trop rapide Délai d’action q n Hypersensibilité à un constituant HTA IC sévère HTIC Effets secondaires q n Douleur traumatique très intense Désincarcération , extraction, geste de réduction Contre indications q n Ap. 250 mg/5 ml 5 -15 min IV : 15 -30 min IM Posologie q q q Douleur traumatique très intense : en co analgésie avec morphine : 0, 25 mg/kg IV Désincarcération / geste de réduction: 0, 5 mg/kg IV Extraction : pas de VVP : 2, 5 mg/kg IM CESU 73 - CEn. SIM 11

Analgésie multimodale 5 min 1 min 4 h 15 min Ketamine Morphine CESU 73 - CEn. SIM 12

Quelle surveillance ? CESU 73 - CEn. SIM 13

Surveillance et traçabilité n Surveillance clinique q q Score de sédation FR Pouls TA : scope si analgésie multimodale Sa. O 2 CESU 73 - CEn. SIM 14

Que faire en cas de surdosage ? CESU 73 - CEn. SIM 15

Surdosage n n Sédation excessive : Ramsay > 2 Bradypnée < 10 / min. Apnée Désaturation => q q q Stimulation Assistance ventilatoire Naloxone (Narcan 0, 4 mg/1 ml) : bolus répété de 0, 04 mg IV n 1 ap dans 10 ml serum phy : injecter 1 ml iv a répéter CESU 73 - CEn. SIM 16

Surdosage n n Sédation excessive : Ramsay > 2 Bradypnée < 10 / min. Apnée Désaturation Alcoolisation => q q q BZD à demi vie longue Stimulation Assistance ventilatoire Naloxone (Narcan 0, 4 mg/1 ml) : bolus répété de 0, 04 mg IV n 1 ap dans 10 ml : injecter 1 ml iv a répéter CESU 73 - CEn. SIM 17

Et l’enfant ? CESU 73 - CEn. SIM 18

Particularité de l’enfant n Augmentation de la clearance plasmatique des BZD et de la kétamine => réduction de la demie vie d’élimination n Douleur légère à modérée : q q n Paracétamol po, IV, IR : 15 mg/kg Ibuprofene po : 10 mg/kg Douleur intense : q Morphine en titration IV n n q En l’absence de VVP : Nubain IR n n 0, 2 mg/kg IR Ketamine : q q n 0, 05 mg/kg IV puis réinjection toutes les 5 à 7 min de 0, 01 mg/kg IV Sédation, analgésie vigile pour geste court : 0. 5 – 1 mg/kg IVL Co-antalgie : 0. 2 – 0. 5 mg/kg IVL MEOPA CESU 73 - CEn. SIM 19

BIF ? n n n Qui ? Quand ? Comment ? CESU 73 - CEn. SIM 20

Bloc Ilio Fascial Fascia lata Fascia iliaca Muscle Sartorius Nerf fémoral Art fémorale Veine fémorale CESU 73 - CEn. SIM 21

Bloc Ilio Fascial n Indications q n Contre indications q q n q Scope, VVP, matériel de réanimation Examen neuro Matériel q q q n Infection pli inguinal ATCD chir vasculaire fémorale et PTH Troubles de l’hémostase Allergie anesthésiques locaux Précautions q n Fracture diaphyse fémorale et col fémoral Seringue 20 ml Aiguille stimulplex 20 G Xylocaine 1% Technique q q q 2 ressauts Xylocaine 1% : 20 ml ( enfant 1 ml/ année d'âge) Test d’aspiration initiale puis obligatoire tous les 5 ml CESU 73 - CEn. SIM 22

DOULEUR INSUPPORTABLE EN ≥ 6 ANALGESIE MULTI MODALE ADULTE MCS Rassurer et indiquer que l’on va pouvoir soulager très vite POSE D’UNE VOIE VEINEUSE Matériel de surveillance (scope , Sa. O 2) Matériel de réanimation à proximité KETAMINE 250 mg/5 ml IM Seringue 10 ml 5 ml Kétamine 250 + 5 ml Na. Cl dose = 1 ml/10 kg de poids (2, 5 mg/kg) IM EXTRACTION D’URGENCE PAS DE VOIE VEINEUSE TOUTES CIRCONSTANCES MORPHINE 10 mg/1 ml Seringue de 10 ml 1 ml Morphine + 9 ml de Na. Cl 1ère dose : 1 ml/10 kg de poids Soit 0, 1 mg/kg REEVALUATION TOUTES LES 5 MINUTES EN < 3 EN > 3 Sédation excessive FR < 10 désaturation Stop morphine Mesures symptomatiques DOULEUR TRAUMATIQUE TRES INTENSE KETAMINE 250 mg/5 ml Co-analgésie simple Seringue 20 ml 1 ml de Kétamine 250 + 19 ml Na. Cl Dose = 1 ml/10 kg de poids IVL (0, 25 mg/kg) Si patient non soulage MORPHINE : bolus de 2 mg IV (< 60 kg) ou 3 mg IV (> 60 kg) toutes les 5 min. TRACABILITE DESINCARCERATION EXTRACTION GESTE DE REDUCTION FRACTURE DU FEMUR BLOC ILIO FASCIAL Seringue 20 ml Cathéter Plexufix 20 ml Xylocaïne 1% COLIQUE NEPHRETIQUE PROFENID 100 mg IV lent KETAMINE 250 mg/5 ml Seringue 20 ml 1 ml Kétamine 250 + 19 ml Na. Cl Dose = 2 ml/10 kg de poids IVL (0, 5 mg/kg) CESU 73 - CEn. SIM Dr FX Ageron – RENAU / Dr B Audema Md. M MCS 2010 Mise à jour 2015 : CESU 73 23

n n n M. D. 45 ans, 70 kg Pas d’atcd Fracture de jambe droite hyperalgique suite à chute en ski Douleur EN : 10 /10 CESU 73 - CEn. SIM 24

n n n Mme G. 30 ans, 50 kg Pas d’atcd Fracture poignet gauche en surf Nécessité de réduction Douleur EN : 9 /10 CESU 73 - CEn. SIM 25

n n n M. T. 54 ans, 65 kg Atcd lithiase urinaire Colique néphrétique A déjà pris : q q n Paracétamol 1 g Spasfon 2 cp Douleur EN : 9 /10 CESU 73 - CEn. SIM 26

n n n M. V. 25 ans, 70 kg Pas d’atcd Cuisinier AT : s’est renversé de l’huile bouillante sur les 2 avant bras et thorax Douleur EN : 8 /10 CESU 73 - CEn. SIM 27

n n n M. H. 60 ans, 80 kg Atcd tabac, hypercholestérolémie, HTA Douleur thoracique constrictive ECG : Douleur EN : 7 /10 CESU 73 - CEn. SIM 28

n n n Mme v. 25 ans, 50 kg Enceinte de 6 mois Fracture déplacée cheville droite en glissant sur la neige Douleur EN : 6 /10 CESU 73 - CEn. SIM 29

n n n Sébastien 6 ans, 20 kg Pas d’atcd Fracture de bras gauche hyperalgique suite à chute en ski Douleur EN : 10 /10 CESU 73 - CEn. SIM 30

n n Mme J. 32 ans, 65 kg Fracture fémur suite à chute à ski Douleur EN : 8 /10 CESU 73 - CEn. SIM 31

n n n n Mme T. 75 ans, 65 kg a pris 1 lexomil à 8 h 00 pour angoisse Fracture déplacée cheville droite en glissant sur la neige à 10 h Douleur EN : 10 /10 a déjà eu : morphine 6 mg puis 3 mg à 3 min et à 6 min Plus de douleur Sur brancard en attendant ambulance, tendance à la somnolence, Sa. O 2 92%, FR 8 CESU 73 - CEn. SIM 32

Quand et comment confier son patient ? CESU 73 - CEn. SIM 33

La suite… n Quand ? q q n 1 h après la dernière injection de morphine IV si non monitoré (RFE 2010) 2 h pour l’aptitude à la rue (RFE 2010) Délai MCS => moyen de transport non médicalisé ? Traçabilité ++ : doses et horaires Quelle surveillance ? q Idem : consignes à donner n n Score de sédation => surveillance état de conscience FR Pouls TA répété Sa. O 2 CESU 73 - CEn. SIM 34

En conclusion CESU 73 - CEn. SIM 35