De la chirurgie bariatrique la chirurgie mtabolique Fautil

De la chirurgie bariatrique à la chirurgie métabolique. . . Faut-il opérer les patients diabétiques avec IMC < 35 kg/m² ? Patrice Darmon - CHU Sainte Marguerite, Marseille SOLFED 2014

Efficacité de la chirurgie bariatrique sur les co-morbidités

Le diabète de type 2, une maladie opérable ? Méta-analyse 19 études, 11175 patients, 4070 diabétiques 80% de femmes, âge moyen 40 ans, IMC moyen 48 kg/m 2 Chirurgie de l’obésité chez DT 2 Toutes procédures Anneau ajustable Gastroplastie verticale By-pass Perte de l’excès de poids (%) 55, 9% 46, 2% 55, 5% 59, 7% Rémission DT 2 (%) 78, 1% 56, 7% 79, 7% 80, 3% Rémission DT 2, < 2 ans (%) 80, 3% 55, 0% 81, 4% 81, 6% Rémission DT 2, > 2 ans (%) 74, 6% 58, 3% 77, 5% 70, 9% Quelle efficacité à long terme ? Quid chez les patients avec un DT 2 ancien (insulinopénie) ? Buchwald H et al. Am J Med 2009; 122: 248 -256

Swedish Obese Subjcts Study (SOS) : évolution pondérale - 14 % - 16 % - 25 % Sjöstrom L. et al. N Engl J Med 2004; 351: 2683 -2693

Suivi à long terme des 607 patients DT 2 de l’étude SOS Rémission du diabète de type 2 72% 36% Echappement 30% EASD 2013 - D'après la présentation de L. Sjöstrom

n= 60, âge moyen 47 ans , ancienneté du DT 2 < 2 ans, Hb. A 1 c 7, 7%; IMC 37, 1 kg/m 2 13 patients avec IMC entre 30 et 35 Dixon JB et al, JAMA 2008; 299: 316 -323

Etude randomisée, 60 DT 2, ancienneté moyenne du DT 2 6 ans, Hb. A 1 c 8, 6%, IMC 45 kg/m² Mingrone G et al, N Engl J Med 2012; 366: 1577 -85

60 DT 2, ancienneté moyenne du diabète 6 ans, Hb. A 1 c 8, 6%, IMC moyen 45 kg/m² Rémission 0% Rémission 75% Rémission 95% Rémission GAJ < 100 mg/dl, Hb. A 1 c < 6, 5% Age, sex, baseline BMI, duration of T 2 D and weight changes were not predictors of diabetes remission Mingrone G et al, N Engl J Med 2012; 366: 1577 -85

Etude randomisée, n=150, âge moyen 48, 5 ans , ancienneté du DT 2 8, 5 ans, IMC 36, 5 kg/m 2 Suivi à un an Schauer PR et al, N Engl J Med 2012; 366: 1567 -1576

Schauer PR et al, N Engl J Med. 2014 Mar 31. PMID: 24679060

Hb. A 1 c Schauer PR et al, N Engl J Med. 2014 Mar 31. PMID: 24679060

Diabetes medications Schauer PR et al, N Engl J Med. 2014 Mar 31. PMID: 24679060

Le diabète de type 2, une maladie opérable ? La rémission du diabète est d’autant plus difficile à obtenir - que la durée connue du DT 2 est longue - que le taux d’Hb. A 1 c avant l’intervention est élevé - que le traitement antidiabétique de départ est complexe L’amélioration du contrôle glycémique - intervient de façon très précoce, bien avant la perte de poids - n’est pas prédite par l’IMC initial - n’est pas prédite par la perte de poids obtenue De Flines J et al. Rev Med Suisse 2012

Rôle des modifications hormonales ? Scheen A et al. Rev Med Liège 2011

Rôle de la restriction calorique ? Lim EL et al. Diabetologia 2011; 54: 2506– 2514

Glycémie à jeun Production hépatique de glucose Réponse insulino-sécrétoire précoce Contenu hépatique en TG Contenu pancréatique en TG Lim EL et al. Diabetologia 2011; 54: 2506– 2514

By-pass : rôle de la néoglucogenèse intestinale ?

Rôle de la perte de poids ? 20 patients obèses non diabétiques (IMC 46 kg/m²) Perte de 20% du poids initial : LAGB 22 ± 7 sem vs RYGB 16 ± 2 sem

DT 2 avec IMC < 35 mg/m 2 ? (Hb. A 1 c > 7. 5%)

DT 2 avec IMC < 35 mg/m 2 ? Il n’existe pas à ce jour d’études randomisées menées spécifiquement dans cette population

Méta-analyse de 13 études observationnelles incluant 357 patients (âge 28 à 66 ans , IMC moyen 29, 7 kg/m 2) Suivi 6 mois à 18 ans (médiane 26, 8 mois) IMC GAJ Hb. A 1 c -5, 18 kg/m 2 -4, 80 mmol/l -2, 59% (IC 95% 3, 79 -6, 57 mg/m 2, p<0, 00001) (IC 95% 3, 88 -5, 71 mmol/l, p<0, 00001) (IC 95% 2, 12 -3, 07%, p<0, 00001) 80% des patients en rémission (Hb. A 1 c <7% sans traitement) Complications majeures précoces 3, 2% - Réinterventions 0, 87% Li Q et al. Diabetes Obes Metab 2012; 14: 262 -270

A un an : 10 patients en rémission (50%) Lee WJ et al. Surgery 2010; 6: 707 -713

Hb. A 1 c < 6, 5% sans trt 66 patients DT 2 IMC 30 -35 kg/m 2 Ancienneté du diabète 12, 5 ans Hb. A 1 c moyenne 5, 9% Hb. A 1 c 9, 7% Suivi 6 ans Absence de corrélation entre perte de poids et amélioration de l’équilibre glycémique Cohen RV et al. Diabetes Care 2012; 35: 1420 -28

15 patients DT 2 (âge moyen 55 ans, ancienneté 16 ans, IMC 28, 3 kg/m 2, Hb. A 1 c 8, 6%) et 15 contrôles non diabétiques appariés pour le sexe, l’âge, et l’IMC Astiarraga B et al, J Clin Endocrinol Metab 2013

Inclusion IMC 27 -43 kg/m 2 51 patients de moins de 35 kg/m 2 Schauer PR et al, N Engl J Med. 2014 Mar 31. PMID: 24679060

IMC > 35 kg/m 2 vs IMC < 35 kg/m 2 ? Schauer PR et al, N Engl J Med. 2014 Mar 31. PMID: 24679060

Inclusion IMC 30 -40 kg/m 2, 71 patients de moins de 35 kg/m 2 , suivi 1 an Intensive medical management = ‘LOOK-AHEAD’ protocol Ikramuddin S et al. JAMA 2013; 309(21): 2240 -2249

Ikramuddin S et al. JAMA 2013; 309(21): 2240 -2249

Maggard-Gibbons M et al. JAMA. 2013; 309(21): 2250 -2261

Principaux risques opératoires Mortalité périopératoire 0, 1 à 1% (selon expertise du centre, technique utilisée, état du patient) Morbidité à un an • Anneau gastrique • • 5% (anneau) à 25% (DBP) (selon expertise du centre, technique, état du patient) Complications aiguës : rares 0, 5% Complications chroniques : fréquentes Rupture de l’estomac/plaie Sténose / Dilatation de la néopoche Dysfonction du boitier/ Infection Glissement de l’anneau 10% EP Erosion gastrique / Migration transgastrique 1 -3% Anomalies cathéter / boîtier Sleeve gastrectomy Fistule/lâchage sur la ligne d’agrafage Sténose partie basse de l’estomac EP By pass Fistule, ulcère et perforation anastomotique 5% Hémorragie et lésion hépatique Syndrome occlusif (hernie interne, brides, adhérences) EP

Principaux risques à moyen ou long terme (hors risques liés à l’intervention) • Dénutrition protéique • Déficits en micronutriments • Déminéralisation osseuse • Troubles digestifs • Dumping syndrome • Hypoglycémies (iatrogènes, fonctionnelles, organiques ? ) • Lithiase vésiculaire • Grossesse non désirée • Retentissement psychologique, troubles du comportement alimentaire • Perte de poids excessive/excessivement rapide (> 8 kg/mois ? ) • Stagnation précoce (<12 mois post-anneau, <18 mois post-BPG) • Reprise pondérale (20%) environ 20 -30% des patients

Impact sur la rétinopathie ? Etude rétrospective sur 40 patients Examen ophtalmologique 11 mois avant et 14 mois après chirurgie bariatrique Apparition ou progression de la rétinopathie FO inchangé Amélioration des lésions Avant l’intervention Absence de RTP n= 26 RTP background n= 9 RTP modérée n= 1 RTP préproliférante n= 4 7/40 (17, 5%) (GAJ -151 mg/dl) 28/40 (70%) (GAJ -29 mg/dl) 5/40 (12, 5%) (GAJ -59 mg/dl) Après l’intervention RTP background n= 4 Aggravation n= 0 Aggravation n= 1 Aggravation n= 2 Thomas R et al. ADA 2013

Octobre 2012

Manchon duodéno-jéjunal (Endobarrier®) Duodenum proximal Endo. Barrier Manchon endoluminal duodéno-jéjunal Pournaras DJ et al, EASD 2012, OP 09

Efficacité de l’Endobarrier® chez des DT 2 en surpoids ou obèses 16 DT 2, IMC entre 25 et 35 kg/m 2, Hb. A 1 c moyenne 8, 6% sous MET Hb. A 1 c 40 ***p<0, 001 30 *** 10 *** 20 10 0 Pre op Sensibilité à l’insuline 12 sem Hb. A 1 c (%) IMC (kg/m 2) IMC 52 sem 8 *** Hb. A 1 c 4 12 sem Pre op des patients ont une Hb. A 1 C < 7% 52 sem Index de Matsuda 15 ** 5 Preop 1 sem ** 12 sem ** 52 sem **p<0, 01, ***p<0, 001 *** 10 15 10 : 7, 5 ± 0, 4% (p<0, 001) 62, 5% 2 0 20 0 *** 6 HOMA-IR 25 A 52 semaines : ***p<0, 001 *** ** 12 sem 5 0 Preop 1 sem Index d’insulinosécrétion inchangés Pournaras DJ et al, EASD 2012, OP 09