Mmoire de DES AnesthsieRanimation Analgsie postopratoire dune chirurgie

Mémoire de DES Anesthésie-Réanimation Analgésie postopératoire d’une chirurgie de Nuss chez l’enfant: péridurale thoracique versus rachimorphine 8 septembre 2016 Kenza BRITEL Travail effectué sous la direction du Docteur Lucie SABAU Et validé par le Professeur Gilles ORLIAGUET

Contexte et objectifs de l’étude Contexte Objectifs § Objectif principal: § La chirurgie de Nuss est une procédure consistant en l’introduction d’une barre métallique rétrosternale sous thoracoscopie pour corriger une déformation thoracique de type pectus excavatum 1 § Cette chirurgie est pourvoyeuse de douleurs postopératoires intenses 2 § De nombreuses études ont mis en évidence l’efficacité d’une analgésie locorégionale par péridurale thoracique 2 -5 OBJECTIFS MÉTHODES § Objectifs secondaires: Ø Comparer l’efficacité de l’analgésie postopératoire à 48, 72 et 120 heures Ø Les effets indésirables liés à la morphine administrée par voie intraveineuse Ø Les délais de mobilisation au fauteuil et les durées d’hospitalisation 1 Nuss et al. J. Pediatr. Surg 1998 2 Stroud et al. J. Pediatr Surg 2014 3 Helms et al. Eur. J. Cardio-Thorac. Surg 2011 4 Walaszczyk et al. Med. Sci. Monit 2011 5 Ghonzoli et al. Korean J. Pain 2012 CONTEXTE Ø Comparer l’efficacité de deux types d’analgésie dans la période postopératoire d’une chirurgie de Nuss chez l’enfant à 24 heure : l’injection unique de morphine en intrathécale (groupe R) versus l’analgésie par péridurale thoracique continue (groupe P) RÉSULTATS DISCUSSION 2

Patients et méthodes Méthodologie Description du protocole § Etude rétrospective, comparative de type avant/après, monocentrique à l’hôpital Necker – Enfants Malades § Recueil rétrospectif § Inclusion : Ø Tous les patients ayant bénéficié d’une chirurgie de Nuss entre décembre 2011 et mai 2016 • Données démographiques • Protocole peropératoire - Chirugical Anesthésique Type d’analgésie locorégionale • - Surveillance postopératoire En SSPI En unité de surveillance continue § Exclusion: Ø Reprise chirurgicale précoce (< 1 mois postopératoire) CONTEXTE OBJECTIFS MÉTHODES RÉSULTATS DISCUSSION 3

Critère de jugements Critère de jugement principal Critères de jugement secondaires § La consommation cumulée de morphine administrée par voie intraveineuse en milligramme à 24 heures postopératoire § La consommation cumulée de morphine par voie intraveineuse en milligramme à 48, 72 et 120 heures postopératoire § Les scores de douleur maximum (ENS) à 24, 48, 72, 120 heures postopératoire § Les délais de mobilisation au fauteuil et les durées d’hospitalisation en jour CONTEXTE OBJECTIFS MÉTHODES RÉSULTATS DISCUSSION 4

Patients et Méthodes Analyse statistique § On considère qu’il y a une différence significative quand p< 0, 05 § Les résultats sont exprimés: • Les valeurs continues en médiane et écart interquartile [25% ; 75%] • Les valeurs absolues en nombre avec pourcentage § Tests réalisés: • Pour les données qualitatives: test exact de Fisher • Pour les données quantitatives continues: test de Mann-Whitney CONTEXTE OBJECTIFS MÉTHODES RÉSULTATS DISCUSSION 5

Résultats (1/3) : description de la population étudiée Caractéristiques des patients Chirurgie de Nuss (Décembre 2011 -Mai 2016) N=57 Patients exclus N= 4 (3 reprises chirurgicales, 1 manque de données) § 57 patients ont bénéficié d’une chirurgie de Nuss entre Décembre 2011 et Mai 2016 § 53 patients analysés dans l’étude • ge 16 ans [15; 16], homme 85% • 42 patients (79, 2%) ASA 1 53 patients analysés Analgésie par injection unique de morphine intrathécale N=27 CONTEXTE OBJECTIFS Analgésie par péridurale thoracique continue N = 26 MÉTHODES RÉSULTATS DISCUSSION Evaluation de la capacité du Pain Monitor TM à quantifier la douleur lors de l’ablation des drains thoraciques. 6

Résultats (2/3): période peropératoire Caractéristiques de la chirurgie Groupe R N = 27 Groupe P N =26 p value Durée de la chirurgie (min) 40 30 ; 42. 5 50 38 ; 60 0, 062 Durée de l’anesthésie (min) 105 90 ; 120 110 ; 120 0, 0877 Thoracoscopie 27 (100%) 26 (100%) 1 Drain thoracique 7 (25, 9%) 2 (7, 7%) 0, 142 0 0 1 Hémorragie peropératoire CONTEXTE OBJECTIFS MÉTHODES RÉSULTATS DISCUSSION Evaluation de la capacité du Pain Monitor TM à quantifier la douleur lors de l’ablation des drains thoraciques. 7

Résultats (2/3) : période peropératoire Prise en charge anesthésique Groupe R N = 27 Morphine intrathécale (μg) Groupe P N =26 p value § Anesthésie générale + analgésie locorégionale 500 [400; 600] § Morphine intrathécale: 10μg/kg [9 ; 10] Péridurale thoracique Niveau de ponction T 6 -T 7 ou T 7 -T 8 Longueur du cathéter inséré (cm) Echec de pose de cathéter Antalgiques CONTEXTE 18 ( 70%) OBJECTIFS § Péridurale thoracique: 4 [4; 5] Ø Induction: 10 ml de ropivacaine (2 mg/ml) [8, 5; 14] 0 14 (51, 9%) 27 (100%) 25 (92, 6%) 24 (88, 9%) Kétamine Paracétamol Kétoprofène Néfopam MÉTHODES § Prémédication par hydroxyzine ou midazolam 18 ( 69, 2%) 26 (100%) 23 (88, 5%) 18 (69, 2%) RÉSULTATS 0, 26 1 0, 67 0, 1 DISCUSSION Ø Entretien: 6, 5 ml/h de ropivacaine (2 mg/ml) [6; 8] soit 0, 11 ml/kg/h [0, 1; 0, 13] Evaluation de la capacité du Pain Monitor TM à quantifier la douleur lors de l’ablation des drains thoraciques. 8

Résultats (3/3) : Analgésie post opératoire Traitement antalgique postopératoire Antalgiques I. V. Paracétamol Ketoprofène Nefopam PCA morphine Groupe R N = 27 Groupe P N =26 p value 27 (100%) 25 (92, 6%) 24 (88, 9%) 26 (96, 3%) 26 (100%) 23 (88, 5%) 18 ( 69, 2%) 12 ( 46, 2%) 1 0, 668 0, 099 < 0, 001 Analgésie péridurale Ropivacaine 2 mg/ml ml/h ml/kg/h CONTEXTE OBJECTIFS MÉTHODES RÉSULTATS 26 ( 100%) 6[6; 7, 7] 0, 11[0, 1; 0, 12] DISCUSSION Evaluation de la capacité du Pain Monitor TM à quantifier la douleur lors de l’ablation des drains thoraciques. 9

Résultats (3/3) : Analgésie post opératoire Analgésie en salle de surveillance post interventionelle Groupe R N = 27 Groupe P N =26 p value 5 [4; 8] 0 [0; 15] 0 [0; 2] 0 [0, 1, 25] < 0, 0001 0, 856 232 [300; 485] 245 [176; 300] 0, 0119 Titration de morphine Dose de morphine administrée (mg) 22 (81, 5%) 8 [6; 9] 8 (30, 8%) 7 [5, 5; 8, 5] 0, 00028 0, 741 PCA morphine Dose cumulée (mg) 26 (96, 3%) 4 [1; 13] 12 (46, 2%) 3 [ 2; 5, 5] < 0, 0001 0, 740 ENS en SSPI (/10) Entrée Sortie Durée de séjour en SSPI (min) CONTEXTE OBJECTIFS MÉTHODES RÉSULTATS DISCUSSION Evaluation de la capacité du Pain Monitor TM à quantifier la douleur lors de l’ablation des drains thoraciques. 10

Résultats (3/3) : Analgésie post opératoire Période postopératoire d’une chirurgie de Nuss Consommation cumulée de morphine (mg) A 24 heures A 48 heures A 72 heures A 120 heures ENS maximale (/10) A 24 heures A 48 heures A 72 heures A 120 heures Groupe R N = 27 Groupe P N =26 p value 23 15 ; 35 38 51 ; 73 66 89 ; 119 129 85 ; 160 6. 5 0 ; 17. 5 19. 5 0 ; 36 37 0 ; 68 81 19 ; 116 0, 00122 0, 00046 0, 00029 0, 0031 3 5 ; 6. 5 6 4 ; 6 5 4 ; 7 5 3 ; 5 6 4 ; 6 5. 5 4 ; 7 5 4 ; 6 3. 5 3 ; 5 0. 402 0. 606 0. 85 0. 384 Effets indésirables liés à la péridurale Hypotension artérielle Bloc moteur Intoxication aux anesthésiques locaux CONTEXTE OBJECTIFS MÉTHODES 2 (7, 7%) 1 (3, 8%) 0 RÉSULTATS DISCUSSION Evaluation de la capacité du Pain Monitor TM à quantifier la douleur lors de l’ablation des drains thoraciques. 11

Résultats (3/3) : Analgésie post opératoire Période postopératoire d’une chirurgie de Nuss Groupe R N = 27 Groupe P N =26 p value 18 (66, 7%) 5 (18, 5%) 3 (11, 1%) 15 (55, 6%) 8 (30, 8%) 0 0 8 (30, 8%) 0. 0134 0. 051 0. 236 0. 098 Durée de la PCA morphine (jours) Durée d’hospitalisation (jours) Délai de mobilisation (jours) 4 3 ; 5 8 8 ; 10 5 3 ; 5 3 3 ; 3 3 0 ; 4 8 7 ; 8 3 2 ; 5 0. 0438 0. 147 0. 0845 Complications chirurgicales Hémothorax Pneumothorax 11 (40, 7%) 5 (18, 5%) 6 (22, 2%) 2 (7, 7%) 0, 0091 0, 051 0, 25 Effets indésirables liés à la morphine Somnolence Dépression respiratoire Nausées/vomissements Durée du cathéter péridural (jours) CONTEXTE OBJECTIFS MÉTHODES RÉSULTATS DISCUSSION Evaluation de la capacité du Pain Monitor TM à quantifier la douleur lors de l’ablation des drains thoraciques. 12

Discussion Forces de l’étude Limites § Pas d’étude comparant ces deux techniques d’analgésie pour la chirurgie de Nuss dans la littérature § Période étudiée de plus de quatre ans § Données cohérentes avec la littérature CONTEXTE OBJECTIFS MÉTHODES RÉSULTATS § Effectif faible § Etude monocentrique § Analyse rétrospective des données § Différence de gestion de l’analgésie péridurale entre les practiciens DISCUSSION Evaluation de la capacité du Pain Monitor TM à quantifier la douleur lors de l’ablation des drains thoraciques. 13

Conclusion Ø L’analgésie par péridurale thoracique est bénéfique pour une chirurgie de Nuss chez l’enfant et permet: § § la réalisation d’une épargne morphinique une diminution des effets indésirables liés à l’administration systémique de morphine Ø L’analgésie par injection de morphine intrathécale reste une technique alternative efficace (échec de pose de cathéter de péridurale ou contre-indication) CONTEXTE OBJECTIFS MÉTHODES RÉSULTATS DISCUSSION Evaluation de la capacité du Pain Monitor TM à quantifier la douleur lors de l’ablation des drains thoraciques. 14

Merci de votre attention CONTEXTE OBJECTIFS MÉTHODES RÉSULTATS DISCUSSION Evaluation de la capacité du Pain Monitor TM à quantifier la douleur lors de l’ablation des drains thoraciques. 15

CONTEXTE OBJECTIFS MÉTHODES RÉSULTATS DISCUSSION Evaluation de la capacité du Pain Monitor TM à quantifier la douleur lors de l’ablation des drains thoraciques.

Score de Bromage modifié Score CONTEXTE 1 Bloc moteur complet 2 Bloc moteur presque complet, (bouge les pieds) 3 Bloc partiel, (bouge pieds et genoux) 4 Faiblesse détectable à la flexion de la hanche 5 Pas de faiblesse de la hanche en position couchée 6 Flexion des genoux debout avec appui 7 Flexion des genoux debout sans appui OBJECTIFS MÉTHODES RÉSULTATS DISCUSSION Evaluation de la capacité du Pain Monitor TM à quantifier la douleur lors de l’ablation des drains thoraciques.

Score de Ramsay Niveau CONTEXTE Réponse 1 Malade anxieux, agité 2 Malade coopérant, orienté, calme 3 Malade répondant aux ordres 4 Malade endormi avec réponse à une stimulation douloureuse ou intense 5 Malade endormi répondant faiblement aux stimulations intenses ou douloureuses 6 Pas de réponse à la stimulation OBJECTIFS MÉTHODES RÉSULTATS DISCUSSION Evaluation de la capacité du Pain Monitor TM à quantifier la douleur lors de l’ablation des drains thoraciques.