Anesthsie en chirurgie cardiaque S Provenchre DAR Bichat

Anesthésie en chirurgie cardiaque S. Provenchère, DAR Bichat

Différentes interventions • • Pontage aorto-coronarien Chirurgie valvulaire Aorte thoracique Transplantation Tumeurs Tamponnade Cardiopathie congénitale divers: P. C. C. , E. P.

Différents types d’intervention D’après C. Girard, enquête nationale, AFAR, 2004

Les différents types de chirurgie: à Bichat

Les différents types de chirurgie cardiaque de l’adulte Programmé Semi urgent (10 -13%) Urgent (1 -4%) Avec ou sans CEC (13% des PAC)

Chirurgie cardiaque en 2005 Ce qui reste vrai: chirurgie à haut risque de morbi-mortalité (>2%) Ce qui change: l’épidémiologie des malades

Morbi -mortalité après PAC: évolution D’après Warner, Circulation 1997

Évolution de la chirurgie coronaire depuis 10 ans – – – Vieillissement : 63. 4 vs 60. 7 ans Féminisation : 21. 4% vs 16. 5% Plus de diabète : 26. 7% vs 18. 6% Plus d ’IRC : 8. 5% vs 2. 2% Plus d ’AOMI : 20. 7% vs 11% FE < 35% : 20. 5% vs 10. 4% + de malade à risque - de morbi mortalité – Mortalité : 2, 3 vs 1, 6% – Mortalité + Morbidité : 12. 5% vs 18. 4% Ann. Thorac Surg 2000, 70 (1): 84 -90

Evolution de la mortalité des PAC Ferguson, Ann Thorac Surg, 2002

Mortalité après chirurgie valvulaire • Type de chirurgie • Première chirurgie ? • Mécanisme lésionnel • Terrain • Centre

Mortalité après chirurgie valvulaire • Type de chirurgie • Mécanisme lésionnel • Centre Iung B, Eur Heart J, 2003

Chirurgie valvulaire redux: effets du temps, de l’âge, et du type de lésions Jones, JTCS, 2001

Prédiction du risque en préopératoire • Facteurs de risque • Utilisation de scores

Facteurs de risque de mortalité au cours des PAC Abramov, Ann Thorac Surg, 2000

Importance de la prédiction du risque: les scores Études prospectives, analyse MV facteurs de risque Elaboration de scores: pourquoi? • opérer: à quel prix ? • décision d’intervention • information du patient et / ou de la famille • évaluation du centre / comparaison • limites

opérer: à quel prix ? un exemple Évolution naturelle du RAC Survie des RAC opérés dysfonction VG Carabello, jacc 2004

opérer: à quel prix ? stratification • sévérité de la sténose • réserve inotrope • coronaropathie et/ ou valvulopathie associée • autres comorbidités

Euro. SCORE Comorbidité Intervention • Age > 60 ans • ATCD Chir. Cardia. • Sexe fém. • Urgence • Créat > 200 µM Cardiopathie • Etat critique préop. • Artérite • IDM récent (<90 J) • Rupt. Septale • Ins. Resp. Chron. • FEVG (30; 50%) • Chir. non coronaire • Déficit Neuro. • HTAP (PAPs>60) • Chir. Aorte thorac. • E. I. active • Angor instable Nashef, Roques, Eur J Cardiothorac Surg, 1999

Euro. SCORE Score ou directement probabilité (mortalité attendue) - Risque faible (Euro. SCORE 1 – 2) mortalité attendue: 1, 27 – 1, 29 - Risque modéré (Euro. SCORE 3 – 5) mortalité attendue: 2, 90 – 2, 94 - Risque élevé (Euro. SCORE > 6) mortalité attendue: 10, 93 – 11, 54

Euro. SCORE Score ou directement probabilité (mortalité attendue) Homme de 72 ans, PAC, FEVG 55%; RAS par ailleurs mortalité attendue: 1, 2% (1, 7% si femme) Femme de 76 ans, RVA, ATCD de PAC, FEVG 40%, créat 210, AOMI mortalité attendue: 31%

Classification CARE 1. Maladie cardiaque stable, pas d’autre Pb médical. Chirurgie non complexe 2. Maladie cardio stable et un ou + pb médical stable*. Chir non complexe 3. Pb médical non contrôlé $ ou chirurgie complexe # 4. Pb médical non contrôlé et chir complexe # 5. Chirurgie en dernier recours 6. U. Chirurgie dès le diagnostic fait, dans la 1ère salle libre * : Ex: HTA, Diabète, AOMI, BPCO, etc § : Ex: Angor instable sous TNT ou héparine IV ou scopé, CPIA préop, IC ou OAP ou OMI, Créat > 140 µM # : Ex: Réopération, PAC+Valve, >1 valve, PAC sur coro calcif. , Ross, etc.

Chirurgie complexe: un exemple: étendue des lésions coronaires Lésion isolée du TC Lésions diffuses

Score CARE Dupuis, Anesthesiology, 2001

Consultation d’anesthésie • Cardiaque (fonction VG, VD, HTAP) • Artériel: tronc supra-aortique • Pulmonaire (EFR? ) • Rénal (créatininémie, clairance) • Autres: hémostase, Hb, … • Traitement préopératoire Modification de la stratégie périopératoire ?

Adaptation des médicaments en préopératoire • Médicaments à visée cardiovasculaire: – – Beta-bloquants (Ferguson, JAMA, 2002) Statines (Pan, Circulation, 2004) Aspirine (Mangano, NEJM, 2002) IEC ? • Hémostase – Management des anti-coagulants – Anti-agrégants plaquettaires (risque hémorragique accru? )

Monitorage Ø ECG, 2 dérivations Ø ST continu ? Ø PA sanglante Ø Diurèse Ø Température Ø Swan-Ganz, PVC Ø ETO Ø Autres ? …. Que choisir?

Place de l’ETO en per-opératoire Ø Hémodynamique (sevrage de CEC) Ø Diagnostic en urgence (ex: dissection aortique) Ø Description des lésions valvulaires et aide à la réparation chirurgicale

Activité « échographique » au bloc en chirurgie cardiaque à Bichat • 30 à 40 % des CEC ETO per op (vs 10% à 27% dans l’étude française, Girard, AFAR 2004) • 50 % pour plastie mitrale • chirurgie aortique conservatrice • remplacement valvulaire • endocardite aiguë (7, 5% des patients) • thrombose valve aiguë (<0, 5%)

Anesthésie en chirurgie cardiaque: cahier des charges * Hypnose, amnésie, analgésie * Stabilité hémodynamique * ± réveil rapide

Priorités Eviter • Insuffisance coronaire Hypotension R A serré • Insuffisance coronaire R M serré Tachycardie • Insuffisance Aortique Bradycardie • IA, IM Hypertension

Protocoles actuels • Morphiniques (fentanyl: 15 /kg, sufentanil: 2 à 5 /kg, rémifentanil: 1 /kg puis 0. 2 à 0. 6 /kg/min) • Hypnotiques (propofol 1 à 2 /ml AIVOC, etomidate: 0. 3 à 0. 4 mg/kg, halogénés, midazolam) • Curares • Sédation post-opératoire (propofol, midazolam, morphine) • Monitorage (AIVOC et BIS)

En conclusion Le pronostic dépend moins du choix des agents que: • d’une prise en charge rigoureuse • de l ’état préopératoire • de paramètres chirurgicaux Néanmoins…

Extubation précoce (Fast track) «Fenêtre d ’extubation » Risque précoce Complications tardives de la ventilation H 4

Préconditionnement par les halogénés • préconditionnement ? % pts • PC ischémique ou pharmacologique (halogénés) P<0, 001 • intérêt « biologique » sur de faibles effectifs (De Hert, Anesthesiology, 2002, 2003) • confirmation clinique (De Hert, Anesthesiology, 2004)

Sevrage de la CEC Protamine Décanulation Arrêt de la CEC Hémodynamique stable Hémodynamique limite, ou dégradation Retour CEC E. T. O. Inotropes et/ou vasopresseurs Peu ou pas d ’effets CPIA

Ballon de Contre-pulsion Intra-Aortique • Baisse de la postcharge • meilleure vidange VG • baisse de la MVO 2 • Augmentation de la pression de perfusion coronaire

Complications postopératoires • Cardiaques (IDM, bas débit, tr du rythme, …) • Saignement (tamponnade) • Infectieuse (médiastinite, pneumopathie) • Insuffisance rénale aiguë • Ventilation prolongée • Neurologiques

IDM en chirurgie cardiaque • défaut de protection myocardique • embolies distales • revascularisation incomplète • occlusion (spasme) d ’un greffon • problème chirurgical Rarement IDM «à onde Q » , ECG non spécifique

Troponine: marqueur pronostique Mortality rate (%) • Facteur de risque indépendant de mortalité hospitalière • ROC : Tn. Ic > 13 ng/ml (Dade) VPN=98%; VPP=29% • associée avec cause cardiaque de décès: c. Tn. I concentration at H 20 (ng/ml) 86% quand Tn. Ic >13 Lasocki, Provenchère, Anesthesiology, 2002

Tamponnade • fréquence 2% • 2 pics de survenue • souvent localisée • principal Fd. R: traitement anticoagulant • grave … si trop tard, mais réversible • ECHO +++ (ETT, ou ETO)

Epanchement péricardique circonférentiel

Parfois tableau trompeur (OAP…. ) caillot (90°) OG VG

OG OD Aorte

Médiastinites • < 0, 5 % à > 3% • jamais moins (gravité accrue? ) • dépend de la définition

Médiastinites: les facteurs de risque • • • Age Sexe Obésité Diabète* Tabac BPCO ATCD chir cardiaque Hospital. Préopératoire Portage nasal Staph. Doré NYHA Insuffisance rénale chronique • • PAC Mammaire interne (2) Durée opératoire Reprise opératoire précoce Transfusion Mauvais contrôle glycémie* Catécholamines

Médiastinites: perspectives Décontamination Contrôle de Réinjection Glycémie en ATBP • Arguments biologiques • Preuves scientifiques – En chirurgie cardiaque – Dans d’autres spécialités • Impact sur les taux d’ISO • Faisabilité • Effets secondaires +++ ++ +/+/? +/+ ++ + + +++ + (Ch. longues) +++ +

Insuffisance rénale aiguë postopératoire: quelle définition ? Thadhani, NEJM, 1996 • Diurèse (oligurie; 0, 5 ml/kg/h) ? • Créatininémie • Absolue: > 44 micromol/l • Relative: > 50% • Réduction de 50% de la clairance de la créatinine • Epuration extra-rénale Incidence très variable (3 – 20%)

Insuffisance rénale après chirurgie cardiaque: pronostic Provenchère, Anesth. Analg, 2003

Insuffisance rénale: Facteurs de Risque

Conclusion • Evolution constante des techniques (PAC sans CEC, etc…) • Protection « médicale » (statines, b. Bloquants, aspirine…) • Importance de l’écho

Chirurgie valvulaire rédux: mortalité en fonction du type de chirurgie Jones, JTCS, 2001

Reste-t-il des contre-indications ? • L’indication opératoire • Risque opératoire: – cardiopathie – terrain (insuffisance respiratoire chronique, cirrhose, etc…)

J 8 post RVAo ; état de choc; réa; ETT: thrombose de tricuspide … VD VG OD Epanch péric O D OG

Les principaux scores Score de Tu Prédiction correcte du risque Bonne concordance entre eux Euroscore