Smiologie de lappareil cardiocirculatoire Dr O BeyneRauzy Mdecine

Sémiologie de l’appareil cardio-circulatoire Dr O. Beyne-Rauzy Médecine Interne

Le coeur

Rappels essentiels ¢ Anatomie l Cœur droit Circulation pulmonaire l Cœur gauche Circulation générale

Rappels essentiels ¢ ¢ 3 tuniques l Endocarde l Myocarde l Péricarde Vascularisation l coronaires

Rappels essentiels ¢Vascularisation lcoronaires

Rappels essentiels ¢ 4 valves l Aortique l Mitrale l Tricuspide l Pulmonaire

Physiologie de la fonction cardiaque ¢ Diastole(relaxation, remplissage passif puis actif) Remplissage des ventricules l Valves aortique et pulmonaire fermées l ouverture des valves AV l ¢ Systole (contraction isovolumétrique, éjection) Ejection ventriculaire l valves AV fermées l ouverture des sigmoïdes l

Rythme cardiaque Régulation intra-cardiaque ¢ Oreillette D nœud sinusal, nœud AV ¢ l Faisceau de His donne 2 branches: D, G

Rythme cardiaque ¢ Régulation extra-cardiaque l Orthosympathique : accélère la l Parasympathique: le vague. Il ralentit, fréquence, augmente la contractilité, entraîne une vasoconstriction périphérique (adrénaline) tonus cardiomodérateur (acéthylcholine). Le coeur est un cheval dont le vague tient les rênes

en résumé : fonctions principales du cœur assurer la circulation du sang à travers la petite circulation ( VD) et la circulation systémique (VG). C ’est une pompe nécessitant que les systèmes soient en bon état de marche mécanique ventriculaire assurant le remplissage et l ’éjection du sang modulé en fonction des besoins automatisme cardiaque entraînant une contraction harmonieuse des O et des V pour obtenir un débit convenable apport d ’oxygène et de nutriments par les coronaires système de valves anti-reflux efficace

Maladies cardio-vasculaires - étiologies athérosclérose: plaque d ’athérome : cœur lipidique , capuchon fibreux. rétrécissement , sténose , thrombus , embols cholestéroliques… notion de facteur risque: dyslipidémies , HTA , obésité , diabète NID , tabac, hyperuricémie , mode de vie , sexe masculin… HTA: débit cardiaque (HTA jeune) , R périphériques (HTA tardive) complications : artérielles , aortiques , cardiaques , rénales , cérébrales… infectieuses: RAA , bactériémies… embolies pulmonaires , bronchopneumopathies chroniques cœur pulmonaire aigu , cœur pulmonaire chronique diverses: dystrophies valv, métaboliques , M inflammatoires , hormonales(thyroïde)

Signes fonctionnels Douleurs thoraciques ¢ Dyspnée ¢ Palpitations ¢ Malaise, lipothymie, syncope ¢

Douleurs thoraciques (1) ¢ Caractéristiques • Siège, intensité, type, irradiation, survenue, évolution ¢ Angine de poitrine …infarctus du myocarde Précordiale l Effort l Constrictive « étau » l Bras, mâchoires l Calmée par le repos, trinitrine l formes atypiques (intensité , siège , repos…) l

douleurs thoraciques ; angine de poitrine (suite) infarctus du myocarde angor stable (mêmes conditions d ’effort, sans aggravation) angor instable : de novo , crescendo , angor spontané , de mauvais pronostic (craindre l’évolution vers l’infarctus) infarctus du myocarde : douleur plus intense , effroyable , irradie plus largement , dure plus longtemps , résiste à la trinitrine. Associée à une chute de la TA , des symptômes digestifs , de la fièvre le lendemain

Douleurs thoraciques (2) ¢ Péricardite l ¢ Constrictive, spontanée, dure plusieurs heures, augmentée par l ’inspiration profonde, diminuée par la position penchée en avant, fièvre associée Dissection aortique l Déchirure, descendante, irradiation : dos, lombes Hernie hiatale ou reflux gastro-oesophagien ¢ Origine pulmonaire, articulaire, neuro, psych. . ¢ l l Pneumopathie, pleurésie, embolie pulmonaire… arthrose sterno-claviculaire ou costale, PSH, névralgie cervico-brachiale, costo-vertébrale, neurotoniques …. ,

Dyspnée sensation de gène respiratoire, polypnée, bradypnée (asthme) dyspnée d ’effort : gène dans la vie courante : IVG dyspnée paroxystique : étouffement subit, rapidement évolutive : œdème aigu du poumon (IVG aiguë), embolie pulmonaire dyspnée permanente : orthopnée ( décubitus complet impossible) insuffisance cardiaque globale (anoxie) éliminer les causes extra-cardiaques: pulmonaire, laryngée,

Palpitations ¢ ¢ ¢ Perception désagréable, inconfortable des battements cardiaques (non perçus normalement), 14% des signes fonctionnels cardiaques Palpitations isolées: dans la région précordiale sensation d ’un choc violent ou d ’un vide pouvant durer 1 seconde, se répétant parfois en salves (extrasystoles) palpitations survenant par crises : tachycardies paroxystiques : pouls régulier (tachycardie sinusale. . ) ou irrégulier (fibrillation auriculaire. . . ) Troubles du rythme intérêt de l ’ECG cardiaque signes associés : malaises , syncopes , lipothymies

Malaise, lipothymie, syncope ¢ Malaise et lipothymie l ¢ Sensation d’évanouissement, obnubilation plus ou moins longue, sans perte de conscience, à début et fin progressifs, suivie d ’asthénie Syncope Perte de connaissance brutale, brève, réversible, pâleur, dissolution du tonus musc. . l tableau de mort apparente l Chute, résolution du tonus musculaire, danger de mort subite l

Signes physiques Inspection • Inspection générale : faciès , peau : xanthomes, gérontoxon, hippocratisme digital, jugulaires turgescentes, oedèmes, pâleur, subictère , cyanose. • Inspection de la région précordiale: rétraction systolique du 5 ième espace inter-costal gauche Palpation choc de la pointe, frémissement, foie Prise du pouls radial: rythme, amplitude, bigéminé, alternant, consistance artérielle. Autres pouls (membre inférieur) Mesure de la pression artérielle

Signes physiques ¢ Auscultation cardiaque Tachycardie >100/min l Bradycardie <60/min l Souffles et autres bruits surajoutés l systole diastole B 1 pfoum B 2 tac B 1 pointe, sourd, fermeture valve AV ¢ B 2 base, sec, fermeture valves Art ¢ Auscultation pulmonaire ¢

Auscultation cardiaque Stéthoscope ¢ Partie antérieure du thorax ¢ Plusieurs foyers ¢ • • Aortique 1 Pulmonaire 2 Mitral 3 Tricuspidien 4 1 2 3 4

Auscultation cardiaque ¢ Souffles cardiaques vibration sonore d ’un fluide circulant franchissant un rétrécissement Foyer, chronologie, timbre, irradiation l Souffle systolique : éjectionnel (gène à l la vidange) : rétrécissement aortique; de régurgitation: insuffisance mitrale, l Souffle diastolique: rétrograde (reflux) pulmonaire l insuffisance aortique, Roulement diastolique: Retr. mitral

auscultation cardiaque bruits de galop, claquement d’ouverture de la mitrale : diastoliques • défaillance ventriculaire (distension) , Infactus du myocarde. sourd , protodiastolique ou présystolique galop gauche (apex , endapex) , galop droit (xyphoïdien) • RM : redoublement espacé du deuxième bruit clicks : claquements systoliques • claquement éjectionnel d’ouverture de valves sclérosées (RAO , RP), base , protosystolique (suivent le premier bruit) • claquement non éjectionnel , prolapsus mitral , apex , méso, télésystolique frottement péricardique : systolo-diastolique râpeux , superficiel, n’irradie pas, variable, fugace

Electrocardiogramme ¢ Repos / Effort hypertrophie auriculaire ou ventriculaire Conduction l Bloc auriculo-ventriculaire l Bloc de branche ¢ Rythme : auriculaire, ventriculaire ¢ ¢ ¢ (bradycardie, tachycardie, ES , fibrillation…. ) Vascularisation : ischémie, lésion, nécrose l Infarctus du myocarde l syndrome de menace

ECG : exemples 1 2

Echocardiographie ¢ Valves : aortique, mitrale les mieux ¢ Fonction cardiaque: ¢ Épanchement: ¢ ¢ visualisées épaisseur, cinétique, approche de la fraction d ’éjection ventriculaire gauche péricarde Cavités ventriculaires: parois, septum. . Écho-doppler: étude du flux (gradient de pression)

Diminution du débit cardiaque : conséquences signes congestifs d ’amont Circ veineuse systémique - cœur droit - circ pulmonaire - cœur gauche hépatalgie, hépatomégalie dyspnée d’effort Turgescence jugulaire ou de repos oedèmes , ascite œdème pulmonaire ou pleural

Diminution du débit cardiaque. Conséquences(2) Diminution du débit d’aval (circulation artérielle systémique) Muscles : fatigue d ’effort reins : oligurie , rétention hydro- sodée peau : pâleur , sueurs froides , cyanose cerveau : troubles de la vigilance

Appareil circulatoire ¢ Rappels anatomiques Réseau artériel l Réseau veineux l Réseau lymphatique l

Artériopathie des membres inférieurs signes fonctionnels claudication intermittente: circonstances d’apparition, périmètre de marche, intensité, niveau de la gène douleur de décubitus: avant pied signes physiques durée du remplissage veineux, ( pâleur après verticalisation du membre) troubles trophique, refroidissement des extrémités, nécrose, gangrène palpation des pouls, auscultation artérielle et abdominale (souffle systolique) mesure de la pression artérielle distale (rapport cheville-bras diminué)

Artériopathie des membres inférieurs stades fonctionnels de Leriche et Fontaine stade 0 : pas de lésion stade 1 : lésion sans expression clinique stade 2 : ischémie fonctionnelle , claudication intermittente légère : au delà de 300 m moyenne : entre 100 et 300 m forte : moins de 75 m stade 3 : ischémie permanente ou de douleur de décubitus stade 4 : troubles trophiques , gangrène ou nécrose évolution progressive, d ’un stade à l ’autre ou en sautant un ou plusieurs stades (diabétique souvent stade 4 d’emblée)

Artériopathie des membres inférieurs explorations vasculaires spécialisées vélocimétrie doppler : mesure de la vitesse du sang dans le vaisseau examiné, localise, repaire, mesure le degré de la sténose échographie : couplée avec le doppler. Intérêt pour localiser et quantifier les sténoses, détecter les anévrysmes tapis roulant : précise la claudication intermittente Tcp. O 2 : mesure la pression d’oxygène par voie transcutanée , quantification de l ’ischémie artériographie : fémorale , aortographie

Pathologie artérielle des membres supérieurs moins fréquente qu’aux MI ; troubles microcirculatoires fréquents syndrome de la traversée thoraco brachiale: compression des vaisseaux sous-claviers : artère , veine , plexus brachial (C 8 -D 1) par : côte cervicale, scalènes, pince costo-claviculaire, petit pectoral. . . S. fonctionnels : ischémie d’effort (claudic- inter) , sensation de refroidissement œdème , cyanose , thrombose ( phlébite d’effort ) gène douloureuse (cubital ) , paresthésies ( 3 derniers doigts ) S. d ’examen : rotation extension de la tête en inspiration forcée ( scalène ). attitude du soldat au » garde à vous » manœuvre de Sanders , test du chandelier : membres sup en abduction , pâleur de la main , abolition du pouls , test de Roos : bras en abduction-rot ext , ouvrir et fermer la main pendant 3 minutes ( synd traversée thoraco- brachiale )

Ischémie artérielle aigue des membres diagnostic : douleur intense, brutale, d’emblée maximale , impotence fonctionnelle plus ou moins importante. Aspect livide, sensation de membre glacé, aréflexie, cyanose dans les heures suivantes abolition des pouls selon la topographie localisation : proximale ( aorte, iliaque ), fémoro-poplité le plus souvent, rarement distale. Recher les pouls. étiologies : embolie artérielle ( pathologie cardiaque ) thrombose artérielle aiguë (pathologie artérielle) c ’est une urgence médicale

syndromes vasomoteurs des extrémités atteinte de la microcirculation ( acrosyndromes vasculaires) le phénomène de Raynaud : déclenché par le froid. 3 phases • blanche, syncopale (spasmes artériels et artériolaires ) , pâleur, refroidissement, engourdissement • bleue ( spasmes veinulaires ) • rouge, hyperhémique ( recirculation ) picotement , brûlure Maladie de Raynaud primitive, syndrome de Raynaud secondaire érythromélalgie : déclenchée par la chaleur. rougeur , chaleur , brûlures ; idiopathiques ou secondaires acrocyanose : cyanose permanente , main violacée froide, moite , indolore. Fréquent, femme jeune, bon pronostic livedo : réseau érythrocyanotique, réticularis, racémosa. Généralement

Thromboses veineuses profondes membres ( stase , altération de la paroi veineuse , anomalie de la coagulation ). Caillot plus ou moins expansif , 2 stades : phlébothrombose , thrombophlébite S. fonctionnels : douleur spontanée aiguë ou progressive, permanente ( mollet, face interne de la cuisse , triangle de Scarpa ) S. physiques : œdème, augmentation de la chaleur locale, cyanose, dilatation des veines superficielles, tension et douleur du mollet à la dorsiflexion ou plus rarement à l’extension du pied phlébite bleue : signes de phlébite et d ’ischémie artérielle associés S. généraux : inquiétude, tachycardie, fièvre complications : vitales : embolie pulm. fonctionnelles : maladie post- phlébitique ex. complémentaires : écho-doppler veineux, dosage des dimères, phlébographie

Maladies des veines superficielles des membres inférieurs : sémiologie (grande et petite saphène ) varices : insuffisance veineuse chronique avec dilatation du réseau veineux superficiel. Le plus souvent héréditaire lourdeur des membres inférieurs à la position debout, à la saison chaude, diminuant au décubitus, à la marche dilatations veineuses ; troubles trophiques ( oedème , ulcère ) recherche d ’un reflux ostial ( doppler ++) thrombose veineuse superficielle : cordon veineux inflammatoire sural ( traitement médical ) ou au niveau de la cuisse ( traitement chirurgical )

Dyspnée ¢ ¢ ¢ Sensation de gène respiratoire Effort (à préciser) Au repos, orthopnée Inspiration ou expiration Origine cardiaque ou pulmonaire l Débit cardiaque anormal Insuffisance cardiaque

Atteinte artérielle ¢ Signes fonctionnels l Douleur des membres inférieurs • Effort, crampes = claudication, périmètre • Brutale ou chronique ¢ Signes cliniques Chaleur locale, pouls l Troubles trophiques (ulcères) artériopathie des MI athérome ou thrombose ischémie aiguë ou non l

Atteinte veineuse ¢ Signes fonctionnels Jambes lourdes l Oedèmes l ¢ Signes cliniques OMI l Varices, troubles trophiques l Signe de Homans insuffisance veineuse thrombose profonde l