Vandladning Onsdag d 1 Juni 2016 Haslev Lgecenter

Vandladning Onsdag d. 1. Juni 2016

Haslev Lægecenter n n Jacob Houmann-Hammer 41 år Cand. med. 2003 Praktiserende læge siden 2010 Bor i Haslev. Gift. 2 børn 12 -16 år. n n n Personaleansvarlig. Deltager i lægevagt. Supervisionsgruppe. Deltager i forsøg og audits. Akkrediteringsansvarlig i HLC

Haslev Lægecenter Grundlagt 1973 n >14. 000 patienter n Kompagniskab 8 læger n 4 sekretærer n 3 bioanalytikere n 5 sygeplejersker n 2 -3 uddannelseslæger (+3 ”returlæger”) n Nyt lægecenter oktober 2005 n

Vandladning

3 vigtige emner Ny vejledning vedrørende Hæmaturi n Ny vejledning vedrørende Gruppe B streptokokker hos Gravide n Nyresygdom? n

Patient 1/29. n n n 23 -årig ♀ pædagogstuderende ringer til lægevagten lørdag formiddag. Klager over svie og skæren ved vandladning. Har vanskeligt ved at komme ind til lægevagten, som ligger 30 km. fra bopæl. Bor i mindre by med apotek. Supplerende spørgsmål? n Haft lignende tidligere? Feber? Gravid? Ellers sund og rask? Afslutter du patienten som telefonkonsultation eller visiterer du patienten til konsultation?

Patient 2. n 34 -årig ♀ -årig ses i lægevagten. Klager over svie og skæren ved vandladning. Ikke feber. n Spørgsmål? Obj. undersøgelse? Parakliniske undersøgelser? Diagnose? Behandling? n n Varighed. UG anamnese. AT. Palpation abdomen. Urinstix: ++ blod og leuco Akut ukompliceret cystit Pivmecillinam 400 mg x 3 i 3 dage eller sulfametizol 1 g x 2 p. o. eller (nitrofurantoin 100 mg x 2)

Patient 3. n n Mor til dreng på 5 år ringer på grund af svie ved vandladning og rød tissemand. Undersøgelser? n Inspektion. Phimosis. Diagnose: n Balanopostit. Behandling: n Under badning skylle med lunkent vand bag forhud. Brug sprøjte uden spids.

Patient 3 n Hvis nu patient nu 13 år. Behandling? n Cr. Diproderm 0, 05 % Første 2 uger ikke trække tilbage. Følgende 2 uger skal der trækkes tilbage. Kan ofte recidivere, skal trække tilbage dagligt, giv evt ny kur. Ved vedvarende striktur til kirurg/urolog.

Patient 4. n n 36 -årig kvinde henvender sig efter 10 dages penicillinbehandling for tonsillit. Klager over voldsom kløe ved skedeindgang og øget hvidligt udflåd. Undersøgelser? n GU. Røde slimhinder. Hvidt, grynet udflåd. Diagnose? n Candida vaginit. Behandling? n Fluconazol 150 mg. Obs. pakningsstørrelse. n Canesten vag. 500 mg. X 1 n Hvis gravid – hvad så?

Vaginal candidiasis hos gravide n n Fluconazol må kun anvendes under visse forudsætninger. Baggrund: Der er data for ca. 1. 100 1. trimester-eksponerede, der fik 200 mg/dag eller mindre - overvejende som enkeltdosis. Der er ingen tegn på, at enkeltdosis på 150 mg medfører øget risiko for uønsket fosterpåvirkning. Gentagen dosering af 400 -800 mg over længere tid har været associeret med et bestemt mønster af misdannelser, der omfatter bl. a. kraniosynostose, exophthalmus, ledkontrakturer og ledsynostose. Høje systemiske doser må kun anvendes til gravide ved livstruende infektioner. Ved vaginal candidiasis er lokalbehandling førstevalg, og fluconazol bør forbeholdes de sværere tilfælde.

Patient 5. 94 -årig ♂ kateterbærer. Hjemmeplejen har afleveret urin på grund af smerter over blæren. Ikke feber. Ringer for svar på dyrkning. n n n U-stix glu/Ualb. U-mik. leu U-mik. ery U-mik. bakt Flexicult Behandling? 0/0 talrige n n n + positiv n n Ampicillin Trimetroprim Sulfa Mecillinam Nitrofurantoin R R R F F

Patient 6. n n 17 -årig ♀ elev på idrætsefterskole. Svie ved vandladning. Undersøgelser: n Urinstix blank. n GU: i. a. n Podning chlamydia: + Diagnose: n Chlamydia trachomatis. Behandling: n Zitromax 1 g. som engangsbehandling. n Kondom 2 -4 uger n Partneropsporing. n Kontrol?

Sensitivitet og specificitet for genpåvisningsmetoder til diagnostik af Chlamydia trachomatis Kvinder PCR Urin Sensitivitet 83, 3 % Specificitet 99, 5 % Cervix Sensitivitet 85, 5 % Specificitet 99, 6 % Mænd Urin Sensitivitet 84, 0 % Specificitet 99, 3 % Urethra Sensitivitet 87, 5 % Specificitet 99, 2 % Klamydiainfektioner. Vejledning for diagnose og behandling i almen praksis SST, 2005

Forskellige muligheder n Region Sjælland Kvinder: Podning uretra, cervix, vagina + urin US. n Mænd: Podning urethra, urin US. n Ikke selvundersøgelse endnu n Klamydiahjemmetest. dk n n Slagelse Kommune n Lolland Kommune

n Region Hovedstaden Kvinder: Podning uretra, cervix, vagina + urin US. n Mænd: Podning urethra, urin US. n Selvundersøgelse. . ? n Klamydiahjemmetest. dk n n Rødovre, Høje Taastrup, København, Frederiksberg

I øvrigt Apoteket Online – selvtest n Kender i Andre? n

Patient 7. n n n 38 -årig ♀ lærer på frisørskole ses på besøg. Alment dårlig, tmp. 38, 9 rektalt, smerter lokaliseret til flanker og over symfysen. Supplerende spørgsmål? n Urin ildelugtende og plumret. Objektiv undersøgelse? n Varm og svedende. Ømhed over symfysen og nyreloger.

Patient 7. n n n Parakliniske undersøgelser? n Urinstix: ++ leuco og blod, + nitrit n BT + puls Diagnose? n Pyelonefrit. Behandling? n Selexid 400 mg. X 3 i ? dage. Rigelig væske. n 14 dage? n Kontrol urin?

Patient 8. n n n 62 -årig mand med svie ved vandladning. Ikke feber. Supplerende spørgsmål? n Nycturi x 3 -4. Fornemmelse af ikke at kunne tømme blæren. Slap stråle. Objektiv undersøgelse? n Prostata: vingedannelse, ophævet midterfure. Homogen.

Patient 8. n n Parakliniske undersøgelser? n Urinstix: + leuco, + blod, + nitrit. n PSA? Diagnose. n Cystitis. Hypertrofia prostata. Dan-PSS + VVS Behandling? n Selexid. n Doxazosin (Carduran R) 4 -8 mg. Alfablokker. Tamsulosin (Omnic) 0, 4 mg. Hurtig effekt på hævelse og kontraktilitet n Proscar 5 mg. Alfareductasehæmmer. Effekt efter 36 mdr.

Patient 8 PSA-alarmgrænser < 60 år > 3, 0 ng/ml 60 -70 år > 4, 0 ng/ml > 70 år > 5, 0 ng/ml

Patient 9. n 32 -årig gravid. Grav. II. Para I. Tidl. præmatur fødsel i GA 28 uger. Efter 2. graviditetsundersøgelse positiv urindyrkning. Beder om Lucosil, som tidligere har haft god effekt. Nitrofurantoin F Trimetroprim Sulfa n F R F Mecillinam Ampicillin R Behandling? n Neonatal kernicterus. Teoretisk. Aldrig beskrevet. Sulfamethizol bør dog ikke anvendes umiddelbart før

Gravide med gruppe B streptokokker n n n Baggrund: Befolkningsundersøgelser viser, at 10 -36 % af alle gravide kvinder er asymptomatiske bærere af gruppe B streptokokker (GBS) i cervix. Bakteriuri med GBS hos en gravid kvinde er en markør på betydelig kolonisering i genitalkanalen. Kun 0, 5 -1 % af de gravide, som er bærere af GBS, udvikler symptomer og tegn på infektion. GBS kan forårsage urinvejsinfektioner, chorioamnionit, postpartum endometrit og bakteriæmi hos gravide, og kolonisering med GBS hos gravide kvinder er den hyppigste årsag

n Håndtering: n Positiv urinundersøgelse ved enten stix eller mikroskopi: MSU sendes til undersøgelse for GBS Fund af GBS behandles altid med Tbl. Phenoxymethylpenicillin 1 MIE gange 3 gange 7 (ved penicillinallergi: Tbl. Nitrofurantoin 50 mg gange 3 gange 7) Fødestedet orienteres Kvinden screenes for GBS hver 4. uge resten af graviditeten (MSU til dyrkning). Tilfældigt fund af GBS ved vaginalpodning: MSU sendes til undersøgelse for GBS Såfremt negativ behandles IKKE, men fødestedet orienteres Sundhed. dk 2015 Såfremt positiv følges ovenstående regime omhandlende n n n n

Patient 10. Mor ringer fordi søns ekskæreste har fået konstateret chlamydia. n Plan? n Podning? n Zitromax 1 g. som éngangsbehandling. n

Patient 11. 23 -årig mand har været til undersøgelse hos den grundige reservelæge på grund af frygt for kønssygdom efter ubeskyttet samleje. n PCR for mycoplasma genitalum udkommer postitiv. n Behandling? n Azithromycin 500 mg dag 1 fulgt af 250 mg dag 2 -5 (dvs. i alt 1, 5 g). n n Hvornår skal man pode for M. Genitalum?

Patient 12. n 59 -årig kvinde ringer for svar på urindyrkning. Du bemærker det er 6. gang at der er foretaget urindyrkning siden sommer 2015. n Uricult Sulfa Ampicillin Trimetroprim Mecillinam 100. 000 3 3 n Nitrofurantoin 3 n n n Supplerende spørgsmål? n Dyspareuni. Tørhed i skeden. Objektiv undersøgelse? n GU: atrofiske slimhinder.

Patient 12. n n Parakliniske undersøgelser? n Urinstix og mikroskopi. Diagnose: n Vaginitis atrofica. Behandling? n Vagifem 10 mikg. Dagligt i 2 uger, herefter X 2/uge Plan? n Kontrol urin D+R efter endt behandling. n Kontrol GU efter 2 -3 måneder. n Alternativer: Estring

Patient 13 n n 28 -årig mand henvender sig på grund af bekymring over blod i urin. Cand. merc. Arbejder i medicinalvarefirma. Urin var meget mørk i går aftes, lidt mindre til morgen. Fast parforhold gennem 5 år. Urinstix: blank. Diagnose? n Spist rødbedesalat i kantinen.

Patient 14. n n n 32 -årig ♂ stilladsarbejder. Kasket, løsthængende skovarbejder-skjorte, hullede cowboybukser, beskidt. Møder lørdag eftermiddag i lægevagten. Smerter i venstre side af maven, trækker mod lysken. Supplerende spørgsmål? n Akut indsættende smerter. Ikke feber. Objektiv undersøgelse? n Går uroligt omkring. Tager sig til venstre flanke. Parakliniske undersøgelser? n +++ blod. Ellers blank. Diagnose: n Ureterolithiasis

Patient 14 n n n Differentialdiagnoser? n Pyelonefrit. Hydronefrose. Appendicit. Galdesten. Pankreatit. Akut abdomen. Behandling? n NSAID. Supp. Diclon 100 mg. Voltaren (Diclofenac) Rapid 100 mg. Eventult som injektion. n Dolol, Tramadol, Mandolgin. Pethidin. Morfin. n Morfika aldrig førstevalg da det kontraherer glat muskelvæv = fastsiddende sten! Red flags: Smerteresistens. Indlægges.

Patient 15 n n n 47 -årig kvinde møder i lægevagten i Ringsted på grund af nyrestensanfald. Nydelig dame, mange guldsmykker. Adresse i Gentofte. Tåler ikke NSAID. Gruppe 2 patient. Medbringer gul recept med håndskrevet notat om behandling med injektion morfin. Stemplet af praktiserende kollega i Lyngby. Supplerende spørgsmål? n På besøg hos familie. Ikke feber. Ønske om injektion morfin. Medbringer urin. Objektiv undersøgelse? n Upåvirket.

Patient 15 n n n Parakliniske undersøgelser? n Urinstix +++ blod. Diagnostiske overvejelser? n Misbruger. Behandling? n Tilbud om indlæggelse. n Patient afslår.

Patient 16. n n 87 -årig kvinde , lille og spinkel, venlig og sød. Har været hos dig 2 gange indenfor det seneste år til kontrol af hypertension. Har også klaget over træthed. Ingen focalia. I har talt om det vanskelige i at blive ældre. Bor i nyt lejlighedskompleks. Plejer at klare sig selv, det vil sige personlig pleje, indkøb, madlavning. Har hjemmehjælp hver 14 dage til rengøring. Datter rekvirerer sygebesøg. Blevet tiltagende dårlig over en uge. Nu sengeliggende. Træt , ingen appetit.

Patient 16. n n n Supplerende spørgsmål? n Almen skrantende. Sløj. Kvalme. Tabt sig lidt. Datter utryg ved situation. Objektiv undersøgelse? n Bleg. Afmagret. BT 130/85. Parakliniske undersøgelser? n Ej muligt.

Patient 16 n n n Behandling? n Indlægges. Creatinin 350. Uræmi. Diagnose: n Kronisk nefropati på baggrund af hypertension. Differentialdiagnoser? n Aetas. Okkult cancer. Leversygdom.

Nyresygdom n Kronisk nyresygdom Er en langt mere almindelig tilstand end kronisk nyresvigt. Kun en mindre del af patienter med kronisk nyresygdom udvikler kronisk nyresvigt n Tidlig diagnose og tidlig behandling vil forsinke eller forhindre udviklingen mod kronisk nyresvigt n Kronisk nyresygdom medfører øget risiko for kardiovaskulær sygdom og død n Kronisk nyresygdom kaldes på engelsk CKD = n

Kronisk nyresvigt Kronisk nyresygdom udvikles i nogle tilfælde til kronisk nyresvigt n Uræmi er slutstadiet af kronisk nyresvigt n Oftest irreversibel, progressiv og gradvis reduktion i nyrernes filtrationsevne med et relativt ensartet sygdomsbillede uafhængigt af grundsygdommen n

Uræmi Symptomer på uræmi er anoreksi, kvalme, opkastninger, muskelsvaghed, dysfunktion af blodpladerne, perikardit, kramper, bevidsthedssløring n Symptomerne skyldes ophobning af kvælstofholdige metabolitter som urinstof og andre ikke kendte toksiner n

Klinik Patienter med let til moderat nyresvigt føler sig oftest raske og ser raske ud, mens patienter med svært til terminalt nyresvigt er præget af kronisk sygdom n Hyppige fund ved svært til terminalt nyresvigt er hudforandringer, hudblødninger, kradsnings-mærker i huden, hypertension, hjerteforstørrelse og evt. hjerteinsufficiens, ødemer, perikardial gnidningslyd n

Patient 17. n n n 2 år og 8 måneder gammel pige har i vuggestue taget sig til skridtet og sagt av. Supplerende spørgsmål? n Ikke feber. Mor obs. smerter ved vandladning. Objektiv undersøgelse? n Inspektion af genitalia ext. Abdomen. Parakliniske undersøgelser? n Urinundersøgelse? – hvornår ikke? Plan? n Ved cystit udredning.

Patient 18. n n n 37 -årig aleneboende mand. Lægevagtsbesøg. IDDM. Gennem 2 dage tiltagende mat. Kvalme. Opkast. Mavesmerter. Tmp. ej målt. Supplerende spørgsmål? n Ingen diarre. Objektiv undersøgelse? n Let dehydreret.

Patient 18. n n Parakliniske undersøgelser? n BS = 32. Urinstix: ++ glucose og ketonstoffer. Plan? n Svær dehydrering betinget af hyperglykæmi. Indlægges. n Af lægevagt tolket som gastroenterit. n Fundet død næste dag. Coma diabticum. n Sag i patientklagenævn endt med påtale af læge.

Patient 19 n n n 83 -årig dement kvinde. Bor alene. Søn beder om besøg af lægevagt på grund af at patient er konfus og urolig. Supplerende spørgsmål? n Varighed. Objektiv undersøgelse? n Løber hele tiden på toilettet. Man har ikke noget termometer.

Patient 19 n n n Parakliniske undersøgelser? n Ej muligt. Plan? n Indlægges. Diagnoseforslag? n Urosepsis. n UVI.

Patient 20 n 33 -årig gravid i GA 36 uger ringer i telefontiden for svar på urinundersøgelse. Mor har sukkersyge. Har afleveret urin på grund af hyppig vandladning, hovedpine og utilpashed. Bekymret for sukkersyge. n U-stix alb. /U-glu ++/0 n U-mik. leu enkelte n U-mik. ery 0 n U-mik. bakt 0

Patient 20. n n n Plan? n BT 145/90. n Ved første graviditetsundersøgelse 100/70. Diagnose: n Præ-eclampsi. Plan? n Indlægges.

Patient 21. n n 12 -årig dreng ringes hjem fra skole grundet smerter i testes – undlader at tage til tennis. Betydelige smerter ved gang og når han skal side. Ses i praksis, græder ved mindste berøring af testes. Diagnose? n Torsio testis. Eller torsio testes appendix – obs blue dot sign.

Patient 22 n n n 27 -årig ♂ aspirant til politiskolen ses i forbindelse med udfærdigelse af lægeattest. Sund og rask. Der udbedes som led i objektiv undersøgelse: BT 130/80 og Ualb. /glu. ++/0 Plan? n Døgnurin: 4, 4 g. protein/døgn. Diagnose? n Nefrotisk syndrom obs. n Forløb nefrologisk afdeling. Nyrebiopsi. Segmental glomerulosklerose. n Neoral, prednisolon, steroidinduceret DM, insulin, coversyl, imurel, fosamax, simvastatin.

Nefrotisk syndrom Stort proteintab i glomeruli, 3 -5 g/døgn eller mere n Karakteriseret ved proteinuri, hypoalbuminæmi, hyperlipidæmi og perifere ødemer n Nedsat nyrefunktion og hypertension kan forekomme samtidig n Kan ses ved en række forskellige primære og sekundære glomerulopatier. Nyrebiopsi er ofte nødvendig for diagnose af n

fortsat Forekommer i alle aldre n Flest drenge blandt børnene, ligelig kønsfordeling hos voksne n Incidens hos voksne er beregnet til 3 per 100. 000 per år n

Patient 23. n n n 36 -årig kvinde, henvender sig pga. inkontinens efter første fødsel for 5 år siden. I begyndelsen læk ifm. nys, hoste og sport. Gener forværret efter 2. fødsel. Udredning? n GU: sparsom knibekraft. Ellers i. a. n Urinstix og –mik. n VVS. Bækkenbundstræning. Uro-fys

Patient 24. n n n 30 -årig ejendomsmægler henvender sig på grund efter at have bemærket hårdhed af den venstre testikel. Supplerende spørgsmål? Objektiv undersøgelse? n Palpation af testes. Paraklinik? Plan? n Kræftpakke testiscancer

Patient 25 n n n 65 årig kronisk præget mand – i forbindelse med BT kontrol fået taget urinstix: blod 1+. Supplerende spørgsmål? n Let svie og LUTS. Ikke udflåd. Ingen smerter. n Ryger og tidl. Større alkoholproblem Objektiv undersøgelse? n n Afkræftet eller ingen fund. Vedvarende hæmaturi. .

Patient 25. n n n Parklinik? n Urinstix: + blod. n U-mik. leu enkelte n U-mik. ery talrige n U-mik. bak 0 Plan? n UL-nyrer og urinveje. Cystoskopi. Diagnose? n Neoplasa malignum vesica urinaria

Ændret vejledning for udredning af hæmaturi Sundhedsstyrelsen har ændret vejledningen for udredning af hæmaturi pr. 1. januar 2016. Der er en regional forløbsbeskrivelse på vej, men udarbejdelsen heraf tager længere tid end beregnet, og færdiggørelse kan ikke nås inden årsskiftet. Derfor denne meddelelse. n Følgende retningslinjer vil være gældende fra 1. januar 2016: n

Hæmaturi n n Data viser, at kun meget få patienter med asymptomatisk mikroskopisk hæmaturi har betydende sygdom, hvorfor disse patienter IKKE skal henvises. Patienter uanset alder med makroskopisk hæmaturi uden anden åbenbar årsag (typisk eksempelvis katetermanipulation eller 1. gangs dyrkningsverificeret blærebetændelse) skal henvises i et kræftpakkeforløb.

Hæmaturi n n Mikroskopisk hæmaturi hos patienter over 60 år, fundet ved udredning af symptomer i form af smerter i blæreregionen og/eller irritative vandladningsgener eller flankesmerter og/eller palpabel udfyldning skal henvises i et kræftpakkeforløb. Patienter under 60 år med relevante symptomer og mikroskopisk hæmaturi kan tilbydes udredning af symptomer, men ikke i pakkeforløb. Denne udredning kan individualiseres i henhold til symptomatologi.

Patient 26. n n n 36 -årig mand henvender sig på grund af ømhed af venstre testikel. Ikke feber. Supplerende spørgsmål? n Steriliseret Objektiv undersøgelse? n Øm og hævet epididymis.

Patient 26 n Paraklinik? n n U-stix +mik. Podning chlamydia? Diagnose: Spermatocele. n Obs. Epididymit, hvis ikke steriliseret. n < 35 -årige azitromycin 1 g n >35 -årige ciprofloxacin 500 mg x 2 p. o. i 10 dage. n n Henvisning til videre undersøgelse? n UL-scrotum. ALLE tumores i testes!

Patient 27 6 -årig dreng, går i 0. Klasse. Skal på koloni med skolen. Mor henvender sig på grund af nocturn enuresis. n Plan? n Information. n Væske-/vandladningsskema. n Henvisning børneinkontinensklinik. n Evt. opstart minirin? n

Patient 28 n n 45 -årig elektriker kommer i akuttid på grund af rødme og irritation på tissemanden. Objektiv findes rødme af glans og præputium. Supplerende spørgsmål? n Har partner symptomer? Paraklinik? n BS 11. Behandling? n Ekstra hygiejne. Brentacort eller fucicort. Udred for DM.

Patient 29 n n n 69 -årig mand henvender sig på grund af smerter i lænd. Kollega har behandlet med nsaid + paracetamol og henvist til fysioterapi. Kommer tilbage på grund af manglende effekt. Supplerende spørgsmål? n LUTS Objektiv undersøgelse? n Expl. rect.

Patient 29 n n Paraklinik? n PSA = 32. Basisk Fosfatase 700. Diagnose? n Dissemineret c. prostata. Gamle mænd med ondt i ryggen – husk prostata!!

TAK FOR I DAG HUSK EVALUERING!