Skitsofrenia Hoito ja kuntoutus Julkaistu 5 10 2020

Skitsofrenia Hoito ja kuntoutus Julkaistu 5. 10. 2020 Perustuu 26. 3. 2020 päivitettyyn Käypä hoito -suositukseen Skitsofrenia

Näytön varmuusaste Käypä hoito -suosituksissa Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvia näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus); tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin.

Luentomateriaalin käyttö • Käypä hoito -suositusten luentomateriaalit on laadittu tukemaan suosituksen käyttöönottoa. • Ne ovat vapaasti käytettävissä terveydenhuollon, julkishallinnon ja oppilaitosten koulutuksissa ja apuna ammattilaisten arjessa. • Käyvän hoidon tuottamat aineistot ovat kaikille avoimia ja maksuttomia. • Esityksen sisältöä ei saa muuttaa. • Jos esitykseen sisällytetään muuta materiaalia, Käypä hoito -esityspohjaa ei saa käyttää lisätyssä materiaalissa.

Keskeinen sanoma 1 • Skitsofrenia on vakava, monimuotoinen psyykkinen sairaus, jonka ennustetta voidaan parantaa varhaisella tunnistamisella, varhain aloitetulla hoidolla ja aktiivisella kuntoutuksella. • Skitsofrenian hoito perustuu – pitkäjänteiseen, luottamukselliseen hoitosuhteeseen – yksilölliseen, potilaan ja hänen lähiomaistensa tarpeet huomioon ottavaan, säännöllisesti tarkistettavaan hoitosuunnitelmaan.

Keskeinen sanoma 2 • Hoidossa keskeisiä ovat – psykoosilääkitys, jossa pyritään tehokkaan oirelievityksen lisäksi pienimpään tehokkaaseen annokseen ja haittavaikutusten minimoimiseen – potilaan ja hänen perheensä koulutuksellinen terapia (psykoedukaatio) – psykososiaalisen yksilöhoidon spesifiset muodot, kuten kognitiivinen käyttäytymisterapia (KKT) – potilaan toimintakykyä ja elämänlaatua lisäävät monipuoliset psykososiaalisen kuntoutuksen muodot – työkuntoutuksen ja tuetun työllistymisen edistäminen – somaattisen terveyden arviointi, sen edistäminen ja erityisesti kardiometabolisten riskien pienentäminen heti ensipsykoosista lähtien.

Keskeinen sanoma 3 • Pitkäaikaishoidossa tärkeitä ovat – – – potilaiden aktiivinen tukeminen hoitoon sitoutumiseen uusien sairausjaksojen ehkäisy mielekäs päiväohjelma ja sosiaaliset suhteet potilaiden integroiminen yhteiskuntaan joustavat palvelut kriisitilanteissa.

Keskeinen sanoma 4 • Alueelliset hoitopalvelut tulee järjestää siten, että eriasteisesti sairastavat potilaat saavat yksilöllisiä tarpeitaan vastaavan hoidon ja kuntoutuksen joustavasti ja integroidusti. • Psykososiaalisten hoito- ja kuntoutuspalveluiden tasa-arvoinen alueellinen saatavuus tulee turvata. • Terveydenhuollon ja sosiaalitoimen henkilökunnalle on järjestettävä koulutusta, jotta tehokkaiksi osoittautuneet menetelmät saadaan osaksi hoitojärjestelmäämme. • Skitsofrenian hyvä avohoitopainotteinen hoito edellyttää riittäviä henkilöstö- ja osaamisresursseja.

Skitsofrenian hoidon yleisperiaatteita • Skitsofrenian hoito perustuu pitkäjänteiseen, luottamukselliseen hoitosuhteeseen, jossa yhdistyvät lääkehoito ja psykososiaaliset kuntoutusmuodot. • Psykoosilääkitys on olennainen osa skitsofrenian hoitoa A. • Hoidon jatkamisen yleisiin periaatteisiin kuuluvat lääkehoidon ylläpitäminen, psykoosien uusiutumisen esto ja sosiaalinen kuntoutus sekä potilaan ja hänen läheistensä tukeminen. • Varsinkin nuorten, osittain toipuneiden skitsofreniapotilaiden osalta tulee kiinnittää erityistä huomiota työhön tukemiseen ja ammatillisen kuntoutukseen.

Hoidon tavoitteet Skitsofrenian hyvässä hoidossa tavoitteena ovat • • oireettomuus relapsien esto toimintakyvyn tukeminen ja toimivan yksilöllisesti räätälöidyn lääkehoidon toteuttaminen.

Hoitojen integrointi • Skitsofrenian hoidossa keskeistä on erilaisten hoitojen ja kuntoutuksen yhdistäminen siten, että ne muodostavat potilaan elämäntilanteeseen soveltuvan ja toipumista edistävän kokonaisuuden, joka vastaa hänen yksilöllisiin tarpeisiinsa. • Hoitojen integroinnissa yhteistyö eri kunnallisten ja yksityisten sosiaali- ja terveydenhoitoyksiköiden (työterveys mukaan luettuna) on tärkeää. • Myös terveyskäyttäytymistä tukevat interventiot on hyvä toteuttaa näiden yhteistyökumppaneiden kanssa.

Hoitosuunnitelma • Skitsofreniapotilaan kirjallinen hoitosuunnitelma – perustuu psykiatrin ja moniammatillisen työryhmän tekemään tutkimukseen – huomioi potilaan yksilölliset tarpeet. – laaditaan yhteistyössä potilaan kanssa ja vuorovaikutuksessa hänen perheensä kanssa – tarkistetaan säännöllisesti, vähintään kerran vuodessa. • Hoitosuunnitelmaan kirjataan hoidon ja kuntoutuksen tavoitteet sekä keinot tavoitteiden saavuttamiseksi. • Hoitosuunnitelma tulee tehdä toipumisorientaation hengessä tulevaisuuteen suuntautuvasti C.

Hoito- ja kuntoutussuunnitelman lähtökohdat Hoitosuunnitelmassa otetaan kantaa seuraaviin seikkoihin: • psykiatrinen oireilu (psykoottiset, negatiiviset, mielialaan ja ahdistuneisuuteen liittyvät oireet, traumaoireet, itsetuhoisuus ja aggressiivisuus sekä alkoholin ja huumeiden käyttö) • sairastumista edeltänyt psykososiaalinen kehitys • ihmissuhde-, opiskelu-, työ- ja muu sosiaalinen kokonaistilanne • potilaan ja hänen perheensä psykososiaalinen elämäntilanne ja kulttuuritausta • lääkehoidon ja psykososiaalisten interventioiden tarve • ammatillisen kuntoutuksen tarve • somaattinen terveydentila ja hoidon tarve

Psykoosin biologiset hoidot • Psykoosilääkitys on olennainen osa skitsofrenian hoitoa. – Teho positiivisten oireiden hoidossa ja uusien psykoosivaiheiden estossa on kontrolloiduissa tutkimusasetelmissa osoitettu vakuuttavasti. – Teho negatiivisiin ja kognitiivisiin oireisiin on vähäisempi. • Tässä suosituksessa psykoosilääkkeiden luokittelussa on käytetty päivitetyn Duodecimin Psykiatrian oppikirjan* mukaista jaottelua (perinteiset ja uudemmat psykoosilääkkeet). * Lönnqvist J, Henriksson M, Marttunen M, Partonen T. (toim. ) Psykiatria. 12. , uudistettu painos 2017, Duodecim

Akuuttivaiheen psykoosilääkehoito • • Psykoosilääkkeet ovat tehokkaita skitsofrenian akuuttivaiheen oireiden hoidossa. Akuuttivaiheessa psykoosilääkettä tarvitaan yleensä suurempia vuorokausiannoksia kuin pitkäaikaishoidossa. Kun psykoosin akuutti vaihe on mennyt ohi ja potilaan tila on vakiintunut, lääkehoidossa tulee pyrkiä pienimpään tehokkaaseen vuorokausilääkeannokseen yhdellä lääkevalmisteella. Vaste psykoosilääkitykseen tulee esille 2– 6 viikon kuluessa, joillekuille potilaille jo nopeammin, ja vaikutus positiivisiin oireisiin vakiintuu noin 6 viikon kuluessa. Teho negatiivisiin ja kognitiivisiin oireisiin ilmenee hitaammin.

Psykoosilääkkeiden ominaisuuksia 1(6) Lääkeaine Annos 1 (mg) Valmistemuoto Haittavaikutuksia Muuta huomattavaa Perinteiset psykoosilääkkeet Flupentiksoli 3– 15 Tabletti Ekstrapyramidaalioireet, väsymys, hypotensio Haloperidoli 4– 10 Tabletti, nieltävä Ekstrapyramidaalioireet, tardiivi dyskinesia, QTc neste -ajan piteneminen EKG ennen hoidon aloittamista, 1 ja 3 kk sen jälkeen ja myöhemmin vuosittain Klooripromatsiini 200– 800 Tabletti, nieltävä Antikolinergiset haitat, valoyliherkkyys, neste kolestaattinen hepatiitti, väsymys, QTc-ajan piteneminen painonnousu, metaboliset haitat EKG ennen hoidon aloittamista, 1 ja 3 kk sen jälkeen ja myöhemmin vuosittain Klooriprotikseeni 200– 800 Tabletti Antikolinergiset haitat, väsymys, ekstrapyramidaalioireet Levomepromatsiini 100– 400 Tabletti, nieltävä Asentohypotensio, väsymys neste Perfenatsiini 4– 24 Tabletti Väsymys, ekstrapyramidaalioireet Sulpiridi 400– 1 600 Tabletti, kapseli Väsymys, asentohypotensio, maidoneritys Tsuklopentiksoli 15– 80 Tabletti, tipat Ekstrapyramidaalioireet, hikoilu 1 Akuuttihoidon enimmäisannos. Ylläpitohoidon enimmäisannokset ovat pienempiä, esimerkiksi klooripromatsiinin ja klooriprotikseenin 600 mg/vrk ja haloperidolin 12 mg/vrk.

Psykoosilääkkeiden ominaisuuksia 2(6) Lääkeaine Annos 1 (mg) Valmistemuoto Haittavaikutuksia Muuta huomattavaa Uudemmat psykoosilääkkeet Aripipratsoli 10– 30 Tabletti, nieltävä Rauhattomuus, unettomuus, neste pahoinvointi Joillakuilla potilailla dopaminergiset haitat, kuten pelihimo tai hyperseksuaalisuus Asenapiini 10– 20 Tabletti Uneliaisuus, ahdistuneisuus, ekstrapyramidaalioireet Myyntilupa: keskivaikean tai vaikean manian hoitoon aikuisilla Brekspipratsoli 2– 4 Tabletti Akatisia, painon nousu, prolaktiinipitoisuuden suureneminen Käytettävä tavanomaista pienempää annosta, jos potilaalla on käytössään voimakkaita CYP 2 D 6: n tai CYP 3 A 4: n estäjiä tai potilas on CYP 2 D 6: n hidas metaboloija Karipratsiini 1, 5– 6 Tabletti Akatisia, päänsärky, unettomuus Ketiapiini 150– 800 Tabletti Uneliaisuus, asentohypotensio, ummetus, suun kuivuminen metaboliset haitat, painonnousu, QT-ajan pidentyminen 1 Akuuttihoidon enimmäisannos. Ylläpitohoidon enimmäisannokset ovat pienempiä, esimerkiksi klooripromatsiinin ja klooriprotikseenin 600 mg/vrk ja haloperidolin 12 mg/vrk.

Psykoosilääkkeiden ominaisuuksia 3(6) Lääkeaine Annos 1 (mg) Valmistemuoto Haittavaikutuksia Muuta huomattavaa Uudemmat psykoosilääkkeet Klotsapiini 200– 900 Tabletti Verenkuvanmuutokset, Agranulosytoosiriskin vuoksi käyttö epileptiset kohtaukset, rajattu potilaille, jotka joko ovat ummetus*, painonnousu, hoitoresistenttejä tai eivät siedä muita metabolinen oireyhtymä, psykoosilääkkeitä; pakollinen verenkuvan lisääntynyt syljeneritys, seuranta** (infektion yhteydessä kardiomyopatia, EEGsuljettava pois agranulosytoosi); EEG: tä muutokset tavallisia harkittava ennen hoidon aloittamista ja 2 1 Akuuttihoidon enimmäisannos. Ylläpitohoidon enimmäisannokset ovat pienempiä, esimerkiksi klooripromatsiinin ja klooriprotikseenin 600 mg/vrk ja haloperidolin 12 kk sen jälkeen; painon seuranta, ei aiheuta ekstrapyramidaalioireita tai prolaktiinipitoisuuden suurenemista Lurasidoni 37– 148 Tabletti Ekstrapyramidaalioireet, pahoinvointi, uneliaisuus Lääke tulee ottaa aterian yhteydessä (suurentaa hyötyosuutta) Olantsapiini 10– 20 Tabletti Metaboliset haitat, painonnousu, väsymys Painon seuranta 1 Akuuttihoidon enimmäisannos. Ylläpitohoidon enimmäisannokset ovat pienempiä, esimerkiksi klooripromatsiinin ja klooriprotikseenin 600 mg/vrk ja haloperidolin 12 mg/vrk * Ummetus on tavallinen haittavaikutus, joka voi hoitamattomana johtaa paralyyttisen ileuksen kehittymiseen ja tulee huomioida kaikilla potilailla. ** Verenkuvaseuranta ennen hoidon aloitusta (alle 10 vrk), kerran viikossa 18 viikon ajan, sen jälkeen kerran kuukaudessa ja lisäksi 4 viikkoa hoidon lopettamisen jälkeen.

Psykoosilääkkeiden ominaisuuksia 4(6) Lääkeaine Annos 1 (mg) Valmistemuoto Haittavaikutuksia Muuta huomattavaa Uudemmat psykoosilääkkeet Risperidoni 2– 8 Tabletti, nieltävä Ekstrapyramidaalioireet, neste unettomuus, ahdistuneisuus, painonnousu, metaboliset haitat, prolaktiinipitoisuuden suureneminen Sertindoli 12– 20 Tabletti Huimaus, suun kuivuminen, uneliaisuus, ejakulaatin pienentynyt määrä painonnousu, ortostaattinen hypotensio, nenän tukkoisuus Pakollinen EKG-seuranta (QT-aika) (ks. valmisteyhteenveto, hidas annoksen suurentaminen) Tsiprasidoni 40– 160 Kapseli Uneliaisuus, pahoinvointi, ekstrapyramidaalioireet Lääke tulee ottaa aterian yhteydessä (suurentaa hyötyosuutta) 1 Akuuttihoidon enimmäisannos. Ylläpitohoidon enimmäisannokset ovat pienempiä, esimerkiksi klooripromatsiinin ja klooriprotikseenin 600 mg/vrk ja haloperidolin 12 mg/vrk.

Psykoosilääkkeiden ominaisuuksia 5(6) Lääkeaine Annos 1 (mg) Valmistemuoto Haittavaikutuksia Muuta huomattavaa Pitkävaikutteiset lihakseen ruiskutettavat psykoosilääkkeet Perinteiset psykoosilääkkeet Haloperidolidekanoaatti 50– 300 Depotliuos Antoväli yleensä 4 viikkoa Tsuklopentiksolidekanoaatti 200– 500 Depotliuos Antoväli yleensä 1– 4 viikkoa 1 Akuuttihoidon enimmäisannos. Ylläpitohoidon enimmäisannokset ovat pienempiä, esimerkiksi klooripromatsiinin ja klooriprotikseenin 600 mg/vrk ja haloperidolin 12 mg/vrk.

Psykoosilääkkeiden ominaisuuksia 6(6) Lääkeaine Annos 1 (mg) Valmistemuoto Haittavaikutuksia Muuta huomattavaa Pitkävaikutteiset lihakseen ruiskutettavat psykoosilääkkeet Uudemmat psykoosilääkkeet Aripipratsoli 300– 400 Depotsuspensio Olantsapiini 150– 300/ Depotsuspensio Hyvin harvinaisena injektionjälkeinen Antoväli vaihteleva, 2 viikkoa/ oireyhtymä 3 tunnin sisällä injektion ks. tuotetiedot. 300– 405 mg/ annosta (yliannostuksen kaltaisia Pistoksen jälkeinen seuranta 4 viikkoa oireita), pistospaikkareaktiot (kipu, 3 tunnin ajan kyhmyt) Aloitusannos on ylläpitoannosta suurempi Paliperidonipalmitaatti 25– 150/kk Depotsuspensio Kuten risperidoni 175– 525/3 kk Paliperidoni on risperidonin aktiivinen metaboliitti 9 -hydroksirisperidoni. Eri valmistemuodot annosteluun kuukauden tai 3 kuukauden välein. Risperidoni 25– 50 Antoväli yleensä 2 viikkoa Depotsuspensio 1 Akuuttihoidon enimmäisannos. Ylläpitohoidon enimmäisannokset ovat pienempiä, esimerkiksi klooripromatsiinin ja klooriprotikseenin 600 mg/vrk ja haloperidolin 12 mg/vrk.

Psykoosilääkkeiden keskeiset yhteisvaikutukset 1 1(2) Lääkeaine Pääasialliset metaboliareitit Lääke tai tekijä, johon liittyy yhteisvaikutuksia Pitoisuuksien suureneminen Pitoisuuden pieneneminen Asenapiini CYP 1 A 2 e-pillerit, fluvoksamiini, norfloksasiini, siprofloksasiini tupakointi, karbamatsepiini, rifampisiini Haloperidoli CYP 2 D 6 CYP 3 A 4 bupropioni, fluoksetiini, paroksetiini, terbinafiini, erytromysiini, itrakonatsoli, ketokonatsoli, klaritromysiini fenobarbitaali, fenytoiini, karbamatsepiini, rifampisiini Ketiapiini CYP 3 A 4 erytromysiini, itrakonatsoli, ketokonatsoli, fenobarbitaali, fenytoiini, klaritromysiini karbamatsepiini, rifampisiini Klooripromatsiini CYP 1 A 2 CYP 2 D 6 e-pillerit, fluvoksamiini, norfloksasiini, siprofloksasiini, bupropioni, fluoksetiini, paroksetiini, terbinafiini tupakointi, karbamatsepiini, rifampisiini Klotsapiini CYP 1 A 2 e-pillerit, fluvoksamiini, norfloksasiini, siprofloksasiini tupakointi, karbamatsepiini, rifampisiini Olantsapiini UGT 1 A 4 CYP 1 A 2 e-pillerit, fluvoksamiini, norfloksasiini, siprofloksasiini tupakointi, karbamatsepiini, rifampisiini 1 Luettelo ei ole täydellinen. CYP = sytokromi P-450 UGT = UDP-glukuronosyyiltransferaasi

Psykoosilääkkeiden keskeiset yhteisvaikutukset 1 2(2) Lääkeaine Pääasialliset metaboliareitit Lääke tai tekijä, johon liittyy yhteisvaikutuksia Pitoisuuksien suureneminen Pitoisuuden pieneneminen Risperidoni CYP 2 D 6 bupropioni, fluoksetiini, paroksetiini, terbinafiini ei tunneta Breksipratsoli CYP 3 A 4 CYP 2 D 6 bupropioni, fluoksetiini, paroksetiini, terbinafiini, erytromysiini, itrakonatsoli, ketokonatsoli, klaritromysiini fenobarbitaali, fenytoiini, karbamatsepiini, rifampisiini Karipratsiini CYP 3 A 4 erytromysiini, itrakonatsoli, ketokonatsoli, klaritromysiini fenobarbitaali, fenytoiini, karbamatsepiini, rifampisiini Lurasidoni CYP 3 A 4 erytromysiini, itrakonatsoli, ketokonatsoli, klaritromysiini fenobarbitaali, fenytoiini, karbamatsepiini, rifampisiini Sertindoli CYP 2 D 6 CYP 3 A 4 bupropioni, fluoksetiini, paroksetiini, terbinafiini, erytromysiini, itrakonatsoli, ketokonatsoli, klaritromysiini fenobarbitaali, fenytoiini, karbamatsepiini, rifampisiini 1 Luettelo ei ole täydellinen. CYP = sytokromi P-450 UGT = UDP-glukuronosyyiltransferaasi

Riittämätön vaste psykoosilääkehoitoon • Jos potilas reagoi huonosti tehokkaalla annoksella toteutettuun psykoosilääkitykseen, se on syytä vaihtaa 4– 6 viikon kuluttua. • Puutteellinen hoitomyöntyvyys ja nopeutunut lääkeainemetabolia tulee sulkea pois lääkkeen pitoisuusmäärityksin. • Lääkehoidon tarkistamisen lisäksi tulisi kiinnittää huomiota psykososiaalisiin hoitomuotoihin, ja ne tulisi liittää hoitokokonaisuuteen. – Kognitiivinen käyttäytymisterapia (KKT) on ilmeisesti hyödyllinen skitsofreniapotilaan hoidossa, jossa lääkehoitovaste on riittämätön.

Pitkäaikainen psykoosilääkehoito • • • Psykoosilääkkeet ovat tehokkaita uusien psykoosivaiheiden estossa A. Koska uusiutumisriski on suuri, uusiutumisvaiheita estävää psykoosilääkehoitoa tulisi ensimmäisen skitsofreniaryhmän psykoosin jälkeen jatkaa hoitovasteen saavuttamisen jälkeenkin 2 – 5 vuotta sen mukaan, kuinka vaikeita oireet ovat ja kuinka herkkä potilas on ulkoisille elämäntapahtumille A. Pitkävaikutteinen injektiolääkitys on harkittavissa oleva vaihtoehto kaikille skitsofreniapotilaille. – Pitkävaikutteinen psykoosilääkeinjektio vähentää uusiutuvia sairaalahoitojaksoja ja hoitojen epäonnistumisia A.

Psykoosilääkkeiden haittavaikutukset • • Psykoosilääkkeiden pitkäaikaiskäyttöön liittyy useisiin elinjärjestelmiin kohdistuvia haittavaikutuksia. Akuuttien neurologisten haittaoireiden hoitoon voidaan tilapäisesti käyttää antikolinergisia lääkkeitä, kuten biperideeniä 2 – 12 mg/vrk. – Haittaoireiden riskiä voidaan vähentää lääkevalinnalla ja kiinnittämällä huomiota lääkeannokseen. • Erityistä huomiota tulee kiinnittää – – verenkiertoelimistöön kohdistuviin neurologisiin metabolisiin muihin harvinaisempiin haittoihin.

Lääkehoitomyöntyvyys 1(2) • Puutteellinen myöntyvyys lääkitykseen haittaa usein skitsofrenian hoitoa. • Noin 30 % sairaalapotilaista ja 40– 65 % avohoitopotilaista jättää ainakin ajoittain noudattamatta lääkitysohjeita. • Potilaalle ja potilasryhmille B, potilaan perheelle A, A ja lähiomaisille A, B annettu psykoedukaatio parantaa lääkemyöntyvyyttä. • Lääkkeiden säännöllistä ottoa voidaan myös tukea esimerkiksi dosetin ja kotisairaanhoidon avulla tai siirtymällä pitkävaikutteisiin injektioihin.

Lääkehoitomyöntyvyys 2(2) Puutteellista lääkehoitomyöntyvyyttä voidaan kohentaa myös • käyttämällä mahdollisimman yksinkertaisesti toteutettavia hoitoja • säännöllisillä keskusteluilla lääkehoidon tarpeellisuudesta ja motivoivalla haastattelulla • vertaistuen ja kokemusasiantuntijoiden käytöllä • pyrkimällä oireita tehokkaasti lievittävään lääkitykseen • minimoimalla lääkityksen haittavaikutukset • kiinnittämällä huomiota hoidon jatkuvuuteen.

Psykoosilääkityksen purkaminen • Psykoosilääkitystä ei ole suositeltavaa lopettaa ennen kuin ensipsykoosia seurannut oireeton kausi on kestänyt vähintään 2 vuotta. • Lääkitystä tulee vähentää hitaasti, kuukausien kuluessa, ja samalla seurata tiiviisti psykoosia ennakoivien oireiden tai käyttäytymishäiriöiden ilmaantumista. • Jos niitä ilmaantuu, lääkitys palautetaan aiemmalle tehokkaalle tasolle. • Psykoosilääkehoidon nopea keskeytys voi johtaa vaikeaoireiseen relapsiin pitkänkin oireettoman vaiheen jälkeen.

Psykososiaaliset hoidot • • • Koulutuksellinen terapia (psykoedukaatio) Yksilöpsykoterapiat (KKT, tukea antava terapia, mindfulness) Ryhmäpsykoterapiat Perheinterventiot Luovat terapiat Kuntouttavat interventiot – – Ammatillinen kuntoutus ja tuettu työnteko Kognitiivisten toimintojen kuntoutus (kognitiivinen remediaatio) Sosiaalisten taitojen ja arkielämän taitojen harjoittelu Päivätoiminta ja asumiskuntoutus

Koulutuksellinen terapia (psykoedukaatio) • Koulutuksellinen terapia kuuluu jokaisen skitsofreniapotilaan hyvään hoitoon sekä yksilöllisenä että perhehoitona. – Koulutuksellinen terapia A, myös lyhytkestoisena B, yhdistettynä muihin hoitomuotoihin ja psykoosin ennakko-oireiden seurantaan vähentää sairauden uusiutumista ja sairaalahoidon tarvetta. • Psykoedukaatio sisältää – tiedon jakamista sairaudesta, sen hoidosta ja toipumisesta – uuden psykoosijakson varhaisoireiden tunnistamista – yhteisen toimintasuunnitelman tekemistä psykoosin uusiutumisen varalle – perheen emotionaalisen taakan lievittämistä.

Yksilöterapiat • Kognitiivinen käyttäytymisterapia (KKT) – lievittää skitsofreniapotilaiden positiivisia oireita B, kuten hallusinaatioita ja deluusioita A. • Tukea antava terapia – Varsinkin masentunut tai ahdistunut skitsofreniapotilas hyötyy kokemuksen mukaan psykoterapeuttisesta tuesta. Siitä ei kuitenkaan näytä olevan lisähyötyä relapsien estossa ja sairaalahoitojen ehkäisyssä C. • Mindfulness – Mindfulness-harjoitukset voivat auttaa skitsofreniapotilasta saavuttamaan paremman ymmärryksen tilastaan ja parantaa hallinnan tunnetta ja siten lievittää kokonaisoireilua B.

Ryhmäpsykoterapiat • Ryhmässä toteutettava KKT saattaa lievittää skitsofreniapotilaiden oireita, kuten – sosiaalista ahdistuneisuutta – sosiaalisia pelkoja – masentuneisuutta. • Vertaisryhmät saattavat parantaa potilaiden sosiaalista verkostoa ja tukea heidän itsetuntoaan C. • Häpeäleiman purkamiseen tarkoitettu ryhmähoito saattaa kohentaa kuntoutujan itsetuntoa ja itsevarmuutta C.

Perheinterventiot • Koulutukselliset perheinterventiot – pienentävät psykoosirelapsin riskiä – vähentävät sairaalahoitojen määrää – parantavat lääkemyöntyvyyttä A. • Omaisten osallistuminen psykoedukaatioon – vähentää heidän kokemaansa kuormitusta – saattaa vähentää psykiatrista oireilua, kielteisiä potilaasta huolehtimiseen liittyviä kokemuksia ja epäadekvaatteja tunneilmaisuja (expressed emotion) A. • Koulutukselliset perheinterventiot ovat tärkeä osa skitsofrenia -potilaan ja hänen perheenjäsentensä hoidon kokonaisuutta A, ja ne tulee saada osaksi hoitokäytäntöjä.

Luovat terapiat • Musiikkiterapia muun hoidon lisänä – ilmeisesti lievittää psykoosin negatiivisia ja yleisoireita – parantaa sosiaalista toimintakykyä ja elämänlaatua, jos hoitokertoja on vähintään kymmenen B. • Ryhmämuotoisena kuvataideterapiasta tavanomaisen hoidon lisänä ei liene hyötyä oireiden tai toimintakyvyn kannalta B.

Ammatillinen kuntoutus ja tuettu työnteko • Jokaisen skitsofreniapotilaan osalta tulisi selvittää ammatillisen kuntoutuksen ja tuetun työnteon mahdollisuus ja tukea aktiivisesti niiden toteuttamista. • Yksilöllinen tuettu työllistäminen (sijoita ja valmenna) edistää skitsofreniapotilaiden työllistymistä ja selviytymistä avoimilla työmarkkinoilla paremmin kuin malli, jossa ensin asteittain harjoitellaan työtoimintaa ennen sijoittamista (valmenna ja sijoita) A. – Kuntoutuja sijoitetaan ammattihenkilön tukemana suoraan työpaikalle, ja hänelle tarjotaan siinä tukea.

Kognitiivisten toimintojen kuntoutus • Kognitiivinen kuntoutus – edistää skitsofreniapotilaiden toiminnanohjausta, tarkkaavaisuutta, sanallista muistia ja sosiaalista kognitiota A – kohentaa muuhun kuntoutukseen yhdistettynä toimintakykyä A – tulisi toteuttaa osana muuta kuntoutustoimintaa, jolloin sen positiiviset vaikutukset säilyvät pidempään. • Kognitiivisten puutosten lievitys kognitiivisen remediaation avulla parantaa nuorten sosiaalista toimintakykyä, kun remediaatio on yhdistetty muuhun toiminnalliseen kuntoutukseen A.

Sosiaalisten taitojen ja arkielämän taitojen harjoittelu • • • Sosiaalisen toimintakyvyn parantaminen on kuntoutuksen keskeinen tavoite. Potilaiden kykyä ja taitoja sosiaaliseen vuorovaikutukseen voidaan ilmeisesti parantaa sosiaalisen kognition harjoitusohjelmilla (esim. SCIT) C, vuorovaikutustaitojen ryhmillä B ja vertaisryhmillä C. Kliinisen kokemuksen perusteella arkielämän taitojen harjoitteluohjelmia voidaan suositella niitä tarvitseville skitsofreniapotilaille, vaikkei niiden vaikuttavuudesta ole riittävästi tutkittua tietoa.

Päivätoiminta ja asumiskuntoutus • Tutkimusnäyttöä erityyppisten psykoosipotilaille tarkoitettujen asumisyksiköiden suhteellisesta paremmuudesta asukkaiden oireilun tai toimintakyvyn kehityksen osalta on niukasti. • Asumisyksikössä tarjottavan tuen ja itsenäisyyden tulee olla joustavaa, yksilöllistä ja mahdollisuuksien mukaan kuntoutujan valinnan mukaista. • Asumisen puitteet tulee järjestää mahdollisimman normaaleiksi, eikä kuntoutujia tule eristää muusta yhteisöstä.

Terveyskäyttäytyminen ja sen tukeminen Elintapaohjaus ilmeisesti vaikuttaa potilaiden terveyskäyttäytymiseen ja vähentää sydän- ja verisuonitautien riskitekijöitä skitsofreniapotilailla. • Tupakoiville skitsofreniapotilaille tulee suositella tupakoinnin lopettamista vähintään kerran vuodessa, ja ohjata vieroitukseen tähtääviin interventioihin. • Kaikille skitsofreniapotilaille tulee tarjota tukea painonhallintaan ja tietoa terveellistä elämäntavoista. • Skitsofreniapotilaiden liikuntatottumukset tulisi selvittää heti hoidon alussa, ja heidän fyysistä aktiivisuuttaan on pyrittävä lisäämään. Liikunnan tarpeellisuuteen tulisi kiinnittää huomiota skitsofreniapotilaan koko hoidon ajan.

Hoitopalveluiden järjestäminen • • Skitsofreniapotilaan hoidon järjestämisen yleiset periaatteet: – potilaan yksilölliset ja muuttuvat hoito- ja kuntoutustarpeet otetaan huomioon – hoitoyksikkö toimii kiinteässä yhteistyössä perusterveydenhuollon (koulu-, opiskelija- ja työterveyshuolto mukaan luettuina), sosiaalitoimen sosiaalipsykiatrista ja ammatillista kuntoutusta tarjoavien toimijoiden sekä potilas- ja omaisyhdistysten kanssa. – kuntouttava asuminen ja asumisen tuki kuuluu yleensä skitsofreniapotilaan hoitokokonaisuuteen, ja sen järjestämisen on oltava tavoitteellista ja perustuttava yksilölliseen tarvearviointiin. Psykiatrisen erikoissairaanhoidon yksikkö on vastuussa skitsofreniapotilaan monipuolisen hoidon ja kuntoutuksen järjestämisestä ja sen laadun seurannasta.

Skitsofrenian alueellinen hoitomalli Skitsofrenian hoidon eri vaiheissa akuuttihoidosta kuntoutukseen tarvitaan monien tahojen ja organisaatioiden palveluita, jotka tulee sovittaa yhteen.

Avohoidon toteuttaminen • • Skitsofreniapotilaita hoidetaan ensisijaisesti avohoidossa. Moniammatillisten työryhmien toteuttama avohoito, johon sisältyy aktiivisia kotikäyntejä – lisää vaikeasti psyykkisesti sairaiden potilaiden tyytyväisyyttä hoitoon A – voi vähentää sairaalahoidon tarvetta tavanomaiseen hoitoon nähden. • • Kotikäynnit parantavat hoitavan työryhmän mahdollisuuksia arvioida potilaan ja hänen perheensä elämäntilannetta ja selviytymistä jokapäiväisistä toimista. Vertaisryhmät saattavat parantaa potilaiden sosiaalista verkostoa ja tukea heidän itsetuntoaan C.

Sairaalahoidon toteuttaminen • • Vapaaehtoinen sairaalahoito on aina ensisijaista. Sairaalahoitojaksot pyritään pitämään mahdollisimman lyhyinä, sillä pitkä sairaalahoito voi hidastaa toimintakyvyn palaamista. – Lyhyet ennalta suunnitellut sairaalahoitojaksot eivät ilmeisesti johda sairaalahoitojen uusiutumiseen tai hoitojärjestelmän ulkopuolelle ajautumiseen B. • • Rajoittavia toimenpiteitä osastolla tulee pyrkiä minimoimaan turvallisten vuorovaikutussuhteiden, selkeiden toimintamallien ja asianmukaisen lääkehoidon keinoin. Jo sairaalahoidon aikana on varmistettava hoidon jatkuvuus avohoidossa kotiuttamisen jälkeen.

Kriisitilanteet Aktiivisuutta ja tiivistä potilaan tukea kotikäynnein tarvitaan, jos • potilas joutuu psykososiaalisen stressin kohteeksi • potilaan tila heikkenee nopeasti esimerkiksi somaattisen sairastumisen vuoksi • potilas on jättäytymässä suunnittelemattomasti pois hoidon piiristä. Näissä tilanteissa tarvitaan aktiivisuutta ja tiivistä potilaan tukea kotikäynnein. • Kotona toteutettava kriisihoito vastaa tuloksiltaan tavanomaista sairaalahoitoa, minkä lisäksi sekä potilas että omaiset ovat siihen tyytyväisempiä kuin sairaalahoitoon A. Potilaan ja hänen perheensä kanssa on syytä etukäteen sopia, miten kriisitilanteissa tulee menetellä ja mistä apua on mahdollista saada nopeasti.

Skitsofrenian ennuste • Väljempien kriteerien mukaan – yli puolet skitsofreniapotilaista toipuu suhteellisen hyvin – vain noin kymmenesosa ensi kertaa hoitoon tulleista tarvitsee apua päivittäisistä toimista selviytymiseen. • Hoidon tarve pysyy kuitenkin suurena, ja pitkään sairastaneiden ryhmästä lähes kaikki tarvitsevat vuosia jatkuvaa psykiatrista hoitoa. • Skitsofrenian ennusteelle on tyypillistä huomattava vaihtelu. – Kulloisiinkin tarpeisiin soveltuvat aktiiviset hoito- ja kuntoutustoimenpiteet ovat siten aiheellisia vielä pitkän sairastamisen jälkeenkin.

Kuolleisuus • • • Skitsofreniaa sairastavien eliniänodote on 10– 15 vuotta lyhyempi ja kuolleisuus 2– 3 -kertainen yleisväestöön verrattuna. Potilaiden ylikuolleisuus on suurinta nuoremmissa ikäryhmissä, mikä johtuu sekä itsemurhista että somaattisista sairauksista. Kuolleisuus on suurinta sellaisilla potilailla, jotka eivät käytä psykoosilääkkeitä. Skitsofreniapotilailla itsemurhien yleisyys on normaaliväestöön verrattuna 13 -kertainen. Sydän- ja verisuonitaudeista johtuvat kuolemat ovat skitsofreniapotilailla 2– 3 yleisempiä kuin normaaliväestössä.

Keskeistä skitsofreniapotilaiden hoidossa • Skitsofreniapotilaiden hoidossa tulisi kiinnittää erityisesti huomiota kuolleisuuden vähentämiseen: – somaattisten sairauksien ehkäisyyn, tutkimiseen ja hoitoon – psykoosilääkkeiden aiheuttamiin verenkierto- ja metabolisiin haittavaikutusten ehkäisyyn – terveellisten elintapojen edistämiseen – masennuksen ja päihdeongelmien aktiiviseen hoitoon – sairaala- ja avohoidon väliseen siirtymävaiheeseen.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistyksen asettama työryhmä Puheenjohtaja: Raimo K. R. Salokangas, LKT psykiatrian professori (eläkkeellä); Turun yliopisto Jäsenet: Lauri Tuominen, LT, Tutkija; University of Ottawa's Institute of Mental Health Research, kokoava kirjoittaja Hannu Koponen, LKT professori, ylilääkäri Helsingin yliopisto ja HYKS Tanja Laukkala, Käypä hoito -toimittaja, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim Olli Metso, LL, terveyskeskuslääkäri, yleislääketieteeseen erikoistuva lääkäri; Kymsote Jorma Oksanen, LL, psykiatrian erikoislääkäri; kuntoutuksen erityispätevyys, Helsinki Sami Pirkola, LT, sosiaalipsykiatrian professori, ylilääkäri; Tampereen yliopisto, terveystieteet, Tays Luentomateriaalin on laatinut oppimateriaalitoimittaja Tiina Tala, Käypä hoito. Asiasisällön ovat tarkistaneet Tanja Laukkala ja Raimo K. R. Salokangas.