Ahdistuneisuushirit Diagnostiikka ja hoito Julkaistu 19 3 2019

Ahdistuneisuushäiriöt Diagnostiikka ja hoito Julkaistu 19. 3. 2019 Perustuu 7. 1. 2019 julkaistuun Käypä hoito -suositukseen

Näytön varmuusaste Käypä hoito -suosituksissa Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvia näytön vaatimuksia Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus); tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 1

Luentomateriaalin käyttö • Käypä hoito -suositusten luentomateriaalit on laadittu tukemaan suosituksen käyttöönottoa. • Ne ovat vapaasti käytettävissä terveydenhuollon, julkishallinnon ja oppilaitosten koulutuksissa ja apuna ammattilaisten arjessa. • Käyvän hoidon tuottamat aineistot ovat kaikille avoimia ja maksuttomia. • Esityksen sisältöä ei saa muuttaa. • Jos esitykseen sisällytetään muuta materiaalia, Käypä hoito -esityspohjaa ei saa käyttää lisätyssä materiaalissa.

Keskeistä 1(2) • Ahdistuneisuushäiriöt ovat tavallisia, usein pitkäkestoisia ja elämänlaatua heikentäviä häiriöitä, joihin on olemassa tehokkaita hoitoja. • Ahdistuneisuushäiriöt esiintyvät usein samanaikaisesti muiden psykiatristen, somaattisten ja päihdehäiriöiden kanssa. • Diagnosoiduista ahdistuneisuushäiriöstä suositus käsittelee seuraavia: julkisten paikkojen pelko, paniikkihäiriö, sosiaalisten tilanteiden pelko ja yleistynyt ahdistuneisuushäiriö.

Keskeistä 2(2) • Ahdistuneisuushäiriöt aiheuttavat toimintakyvyn ja elämänlaadun heikkenemistä, jota voidaan vähentää asianmukaisella hoidolla. • Valtaosa komplisoitumattomista ahdistuneisuushäiriöistä voidaan hoitaa perusterveydenhuollossa ja työterveyshuollossa. • Keskeisiä hoitoja psykososiaalisista hoidoista ovat eri psykoterapiat, erityisesti kognitiivis-behavioraalinen psykoterapia (KBT), ja lääkehoidoista masennuslääkkeet.

Määritelmät 1(2) Ahdistus, ahdistuneisuus tunnetilana • pelon tunne, joka johtuu sisältä tai ulkoa uhkaavan, huonosti tiedostetun vaaran ennakoimisesta ja jonka oireita voivat olla muun muassa levottomuus, pelokkuus, keskittymiskyvyn puute, unihäiriöt, sydämentykytys, pahoinvointi, vapina, tihentynyt virtsaamistarve ja ilman loppumisen tunne Ahdistuneisuushäiriö • toimintakykyä ja elämänlaatua heikentäviä psykiatrisia häiriöitä, joille on ominaista poikkeavan voimakas kohtauksittainen tai jatkuva uhan ja ahdistuneisuuden tunne, jota saatetaan yrittää säädellä välttämis käyttäytymisen avulla. Oireistoon liittyy usein vaihtelevassa määrin somaattisia oireita.

Määritelmät 2(2)

Diagnostiikka • Valtaosa ahdistuneisuushäiriöistä voidaan diagnosoida perusterveydenhuollossa. • Suosituksessa esitetään diagnoosia helpottava toimintamalli. Ks. Dia 9. • Ahdistuneisuushäiriön diagnoosi perustuu kliiniseen psykiatriseen haastatteluun, jossa selvitetään – oireiden luonne, kesto, vaikeusaste – oireiden aiheuttama toiminnallinen haitta.

Toimintamalli ahdistuneisuushäiriötä epäiltäessä, kun elimellinen sairaus on suljettu pois © Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

Ahdistuneisuushäiriöiden kliininen kuva Ahdistuneisuushäiriö Kliininen kuva Välttämiskäyttäytyminen Paniikkihäiriö Toistuvia paniikkikohtauksia ilman laukaisevaa tekijää Ei esiinny Agorafobia Toistuvia ahdistuneisuuskohtauksia julkisilla paikoilla, osalla myös spontaaneja paniikkikohtauksia Julkiset paikat Sosiaalisten tilanteiden pelko Ahdistuneisuus sosiaalisissa tilanteissa Sosiaaliset tilanteet Yleistynyt ahdistuneisuushäiriö Krooninen ahdistuneisuus ja kyvyttömyys hallita huolestuneisuutta Ei esiinny

Oirekartoitusmittarit diagnostiikan apuna • Perusterveydenhuollossa diagnostiikan apuna voidaan käyttää oirekartoitusmittareita. • Oirekartoitusmittareista soveltuvat käytettäväksi esim. – ahdistuneisuuskysely (GAD-7) – paniikkioirekysely (PDSS-SR) – sosiaalisen jännittämisen kyselyt (SPIN, LSAS). • Oirekartoitusmittarit on koottu suosituksen taulukkoon 4. – Ne ovat saatavana Terveysportista ja/tai Mielenterveystalosta.

Strukturoitu diagnostinen haastattelu • Psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa diagnostiikan apuna voidaan käyttää strukturoituja haastatteluja. – Ne ovat suositeltavia myös psykiatrisen samanaikaissairastavuuden yleisyyden vuoksi. • Strukturoituja diagnostisia haastatteluja ovat esimerkiksi DSM–IV SCID tai MINI. • Nuorten ahdistuneisuushäiriöiden diagnostiikkaan soveltuu semistrukturoitu K-SADS-PL-haastattelu.

Sosiaalisten tilanteiden pelon diagnoosi • Sosiaalisten tilanteiden pelkoa kannattaa epäillä jännitysoireisilla potilailla, joilla on – sosiaalisiin tilanteisiin liittyvää ahdistusta ja niihin liittyvää välttämistä – erilaisia somaattisia oireita, kuten palpitaatioita, vapinaa ja punastumista sosiaalisissa tilanteissa. • Sosiaalisten tilanteiden pelkoa epäiltäessä voidaan käyttää esimerkiksi seuraavia seulontakysymyksiä: – Huomaatko välttäväsi sosiaalisia tilanteita? – Pelkäätkö sosiaalisia tilanteita tai tunnetko olosi niissä noloksi? Suosituksesta löytyvät ICD-10: n mukaiset sosiaalisten tilanteiden pelon (F 40. 1) diagnostiset kriteerit, ks. täältä

Yleistyneen ahdistuneisuushäiriön diagnoosi • Yleistynyttä ahdistuneisuushäiriötä kannattaa epäillä potilailla, joilla on – ahdistuneisuutta – huomattavaa huolestuneisuutta tai liiallista murehtimisherkkyyttä • Potilaalla on paljon käyntejä perusterveydenhuollossa. • Potilas hakee varmistusta somaattisten oireidensa vuoksi tavalla, joka ei ole suhteessa todettuihin somaattisiin sairauksiin. • Potilas on toistuvasti huolissaan monista eri asioista. Suosituksesta löytyvät ICD-10: n mukaiset yleistyneen ahdistuneisuushäiriön (F 41. 1) diagnostiset kriteerit, ks. täältä

Paniikkihäiriön ja julkisten paikkojen pelon diagnoosi • Paniikkihäiriödiagnoosi edellyttää, että potilaalla on – toistuvia, odottamattomia paniikkikohtauksia – pitkäaikainen huoli paniikkikohtausten uusiutumisesta. • • Paniikkihäiriöön voi liittyä julkisten paikkojen pelko. Julkisten paikkojen pelko voi esiintyä myös ilman paniikkihäiriötä. – Tällöin pääongelmana on julkisiin tilanteisiin liittyvä välttämiskäyttäytyminen. Suosituksesta löytyvät ICD-10: n mukaiset • paniikkihäiriön (F 41. 0) diagnostiset kriteerit, ks. täältä • julkisten paikkojen pelon (F 40. 0) diagnostiset kriteerit, ks. täältä

Hoito ja kuntoutus Suosituksen kohteena olevia ahdistuneisuushäiriöitä voidaan tehokkaasti hoitaa. Ahdistuneisuushäiriöiden keskeisiä hoitoja ovat • psykoterapiat, erityisesti kognitiivis behavioraalinen psykoterapia (KBT) • lääkehoidoista eri masennuslääkkeet • eri hoitomuotojen yhdistäminen erityisesti vaikeimmissa oireistoissa. Yksilöllistä hoitovaihtoehtoa valittaessa huomioidaan • hoidon teho ja mahdolliset haitat • potilaan yksilökohtaiset tekijät ja hoitoa koskevat näkemykset. Kaavio toistuvan tai pitkäkestoisen ahdistuneisuushäiriön hoidosta, ks. Dia 17

Toistuvan tai pitkäkestoisen ahdistuneisuushäiriön hoito * Terveysportin käyttö vaatii aina käyttöoikeudet. © Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

Paniikkihäiriön psykososiaalisen hoidon ja psykoterapian tutkimusnäyttö KBT vähentää tehokkaasti paniikkikohtausten määrää ja julkisten paikkojen pelkoon liittyvää välttämiskäyttäytymistä A. Hoitotulos säilyy ilmeisesti ainakin 6 kuukautta B. Internetin välityksellä toteutettu kognitiivinen käyttäytymisterapia on työikäisten paniikkihäiriön hoidossa ilmeisesti yhtä tehokasta kuin kasvotusten toteutettu kognitiivinen käyttäytymisterapia B. Paniikkihäiriön akuuttivaiheen hoidossa KBT: n ja masennuslääkehoidon yhdistäminen on tehokkaampaa kuin masennuslääkehoito tai psykoterapia yksinään A.

Paniikkihäiriö – kognitiivisbehavioraalisen psykoterapian mukainen käsitteellistämismalli Katso tarkemmin kaavion sähköinen versio täältä

Paniikkihäiriön akuuttilääkehoidon tutkimusnäyttöä Fluoksetiini, fluvoksamiini, paroksetiini, sitalopraami A ja venlafaksiini A ovat tehokkaita, ja essitalopraami on ilmeisesti tehokas B paniikkihäiriön akuuttihoidossa. Trisyklistä masennuslääkkeistä klomipramiini on tehokas paniikkihäiriön akuuttihoidossa A, mutta mirtatsapiinin C, ketiapiinin, risperidonin ja aripipratsolin C tehosta ei ole riittävää näyttöä. Akuuttilääkehoitovaiheella tarkoitetaan noin 3 kuukauden mittaisiin tutkimuksiin perustuvia lääkehoitojen suosituksia.

Paniikkihäiriön jatkolääkehoidon tutkimusnäyttö Masennuslääkkeet sertraliini, paroksetiini, sitalopraami, fluoksetiini, venlafaksiini ja klomipramiini ovat tehokkaita paniikkihäiriön pitkäaikaishoidossa A. Masennuslääkkeet pienensivät yleistyneen ahdistuneisuushäiriön, paniikkihäiriön ja sosiaalisten tilanteiden pelon uusiutumisriskiä 1 vuoden kestävän hoidon aikana A. Jatkohoidolla tarkoitetaan yli 3 kuukauden jatkuvaa lääkehoitoa.

Sosiaalisten tilanteiden pelon psykososiaalisen hoidon ja psykoterapian tutkimusnäyttö KBT on tehokasta sosiaalisten tilanteiden pelon hoidossa A. Yksilö ja ryhmämuotoinen KBT tehoaa paremmin sosiaalisten tilanteiden pelon oireisiin kuin supportiivinen psykoterapia, tavanomainen psykiatrinen hoito tai hoitoon pääsyn odottaminen A. Psykodynaamiset psykoterapiat ovat ilmeisesti tehokkaita sosiaalisten tilanteiden pelon hoidossa B. Hyväksymis ja omistautumisterapia C ja interpersonaalinen psykoterapia C saattavat lievittää oireita sosiaalisten tilanteiden pelossa.

Sosiaalisten tilanteiden pelko – kognitiivis-behavioraalisen psykoterapian mukainen käsitteellistämismalli Katso tarkemmin kaavion sähköinen versio täältä

Sosiaalisten tilanteiden pelon akuuttilääkehoidon tutkimusnäyttö SSRI lääkkeistä fluoksetiini, fluvoksamiini, essitalopraami, paroksetiini ja sertraliini ovat tehokkaita sosiaalisten tilanteiden pelon akuuttihoidossa A. Venlafaksiini on ilmeisesti tehokas sosiaalisten tilanteiden pelon akuutissa hoidossa B. Sitalopraamista C ja mirtatsapiinista C on niukempi näyttö. Myös moklobemidi A ja pregabaliini A ovat tehokkaita. Akuuttilääkehoitovaiheella tarkoitetaan noin 3 kuukauden mittaisiin tutkimuksiin perustuvia lääkehoitojen suosituksia.

Sosiaalisten tilanteiden pelon jatkolääkehoidon tutkimusnäyttö Masennuslääkkeet ovat ensisijainen lääkehoito sosiaalisten tilanteiden pelon säännöllisessä pitkäaikaislääkehoidossa. • Paroksetiini, essitalopraami ja moklobemidi ovat tehokkaita sosiaalisten tilanteiden pelon pitkäaikaishoidossa A. • Sertraliini, fluvoksamiini ja venlafaksiini ovat ilmeisesti tehokkaita sosiaalisten tilanteiden pelon pitkäaikaishoidossa B. Jatkohoidolla tarkoitetaan yli 3 kuukauden jatkuvaa lääkehoitoa.

Yleistyneen ahdistuneisuushäiriön psykososiaalisen hoidon ja psykoterapian tutkimusnäyttö KTB on yleistyneen ahdistuneisuushäiriön hoidossa tehokkaampaa kuin tavanomainen psykiatrinen hoito, psykologinen lumehoito tai jonotuslistalla oleminen A. KBT, jossa yhdistetään kognitioiden (kuten tarkkaavaisuuden suuntaamisen ja toiminnan syiden selittämistapojen) uudelleenmuokkaus ja altistaminen, tehoaa ahdistuneisuuteen ja samanaikaiseen masennukseen yleistyneessä ahdistuneisuushäiriössä A. Uudet kognitiiviset psykoterapiat vähentävät yleistyneeseen ahdistuneisuushäiriöön kuuluvaa liiallista huolestuneisuutta tehokkaasti A.

Yleistynyt ahdistuneisuushäiriö – kognitiivisbehavioraalisen psykoterapian mukainen käsitteellistämismalli Katso tarkemmin kaavion sähköinen versio täältä

Yleistyneen ahdistuneisuushäiriön akuuttilääkehoidon tutkimusnäyttöä Masennuslääkkeistä agomelatiini, duloksetiini, essitalopraami, paroksetiini, sertraliini ja venlafaksiini ovat tehokkaita A ja fluoksetiini on ilmeisesti tehokas B yleistyneen ahdistuneisuushäiriön lyhytaikaisessa hoidossa. Myös buspironi A on tehokas. Toisen polven psykoosilääkkeistä ketiapiini on tehokas yleistyneen ahdistuneisuushäiriön lyhytaikaisessa hoidossa A. Myös pregabaliini on tehokas A. Akuuttilääkehoitovaiheella tarkoitetaan noin 3 kuukauden mittaisiin tutkimuksiin perustuvia lääkehoitojen suosituksia.

Yleistyneen ahdistuneisuushäiriön jatkolääkehoidon tutkimusnäyttö Masennuslääkkeet ovat ensisijainen lääkehoito yleistyneen ahdistuneisuushäiriön pitkäaikaisessa lääkehoidossa. • Essitalopraami, paroksetiini, venlafaksiini, ketiapiini ja pregabaliini ovat tehokkaita A ja agomelatiini, duloksetiini ja vortioksetiini ilmeisesti tehokkaita yleistyneen ahdistuneisuushäiriön jatkohoidossa ja uusiutumisvaiheiden estossa B. • Masennuslääkkeet pienensivät yleistyneen ahdistuneisuushäiriön, paniikkihäiriön ja sosiaalisten tilanteiden pelon uusiutumisen riskiä vuoden kestäneen hoidon aikana A. Jatkohoidolla tarkoitetaan yli 3 kuukauden jatkuvaa lääkehoitoa.

Vältä viisaasti suositus: Bentsodiatsepiinilääkehoidon aloitus ahdistuneisuushäiriöihin Bentsodiatsepiinien päivittäistä käyttöä on perusteltua välttää ja käyttö rajata ahdistuneisuushäiriöiden hoidon alussa vain vaikeimpiin tilanteisiin ja rajatuksi ajaksi riippuvuusriskin minimoimiseksi.

Bentsodiatsepiinien käyttöön liittyvä neuvonta Kerro potilaalle, että ahdistuneisuuden hoidossa muut hoitomuodot ovat ensisijaisia potilas voi itse harjoitella ahdistuksenhallintakeinojen käyttöä itseapuohjeet mielenterveystalo. fi ja oivamieli. fi bentsodiatsepiinilääkitystä käytetään vain tarvittaessa voimakkaan ahdistuneisuuden yhteydessä, kun muut ahdistuksen hallintakeinot eivät auta bentsodiatsepiinilääkitys on tarkoitettu lyhytaikaiseen käyttöön bentsodiatsepiinilääkitys ei korjaa varsinaista syytä oireen taustalla, vaan poistaa ahdistusoireita lyhytaikaisesti lääke voi aiheuttaa ns. rebound oireita eli ahdistusoireet saattavat ilmetä aiempaa voimakkaampina lääkepitoisuuden laskiessa elimistö tottuu lääkkeeseen hyvin nopeasti, ja bentsodiatsepiinien käyttö voi aiheuttaa riippuvuutta säännöllisesti käytettynä säännöllisesti käytetty lääkitys kannattaa purkaa vähentämällä lääkeannosta asteittain jos rauhoittavan lääkityksen annostus ei tunnu riittävän tai käytön tarve jatkuu, muita hoitokeinoja pitäisi ensisijaisesti tehostaa, eikä rauhoittavaa lääkitystä tarvitse nostaa tai turhaan pitkittää.

Nuorten ahdistuneisuushäiriöiden hoito • Nuorten ahdistuneisuushäiriöiden hoidossa on tärkeää nuoruuskehityksen tukeminen ja yhteistyö nuoren vanhempien ja tarvittaessa eri verkostojen, kuten koulun ja lastensuojelun, kanssa. • Nuorten lievien ja keskivaikeiden ahdistuneisuushäiriöiden hoito suositellaan aloittamaan psykoterapialla. • Jos hoitovastetta ei saavuteta tai se jää aktiivisella psykoterapeuttisella hoidolla osittaiseksi, tai jos ahdistuneisuushäiriö on vaikea, hoitoon suositellaan liittämään masennuslääkehoito.

Ahdistuneisuushäiriö ja samanaikainen päihdeongelma • • Ahdistuneisuushäiriöt esiintyvät usein päihdehäiriöiden kanssa. Useilla päihteillä on sekä ahdistusta akuutisti vähentäviä että erityisesti pitkäaikaiskäytössä sitä pahentavia vaikutuksia. – Ahdistusoireiden itselääkintä alkoholilla saattaa altistaa päihdehäiriön kehittymiselle. • • Päihteiden käyttö voi suurentaa ahdistuneisuushäiriöiden riskiä. Alkoholiongelmaisen potilaan ahdistuneisuushäiriön ja päihdehäiriön samanaikainen hoito saattaa vähentää ahdistuneisuusoireita ja lieventää alkoholirelapseja B.

Seuranta Yli 1 vuoden kestävistä hoidoista ei ole tutkimustuloksia. Estolääkehoidon lopetus tai jatkamispäätöksessä tulee ottaa huomioon • potilaan oma kanta, lääkehoidon aiheuttamat haitat sekä oireiden uusiutumisen todennäköisyys ja niiden merkitys potilaalle. Psykoterapioiden kestoon ja lopettamiseen vaikuttavat • saavutettu hoitotulos ja terapian toteuttamiseen ja järjestämiseen liittyvät taloudelliset ja muut seikat.

Hoito toteutetaan eri toimijoiden yhteistyönä • Perusterveydenhuolto ja työterveyshuolto – lievien ja keskivaikeiden, komplisoitumattomien ahdistuneisuushäiriöiden hoito, joihin ei liity vakavaa samanaikaissairastavuutta, vakavaa toimintakyvyn heikkenemää tai samanaikaista vakavaa itsetuhoisuutta – työkykyongelmissa ohjaus myös työterveyshuoltoon • Psykiatrin konsultaatio tai psykiatrinen erikoissairaanhoito – paikallisen käytännön mukaan – kiireettömän hoidon perustein – vaikea ahdistuneisuus ja samanaikainen, hoitoa huomattavasti vaikeuttava muu psykiatrinen häiriö – potilas ei ole saanut hoitovastetta 2 eri suositusten mukaan toteutettuun lääkehoitoon

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Psykiatriyhdistys ry: n ja Suomen Nuorisopsykiatrisen yhdistyksen asettama työryhmä Puheenjohtaja: Hannu Koponen, professori, ylilääkäri; Helsingin yliopisto ja HYKS Psykiatria Kokoava kirjoittaja: Tanja Laukkala, LT, psykiatrian erikoislääkäri, sotilaslääketieteen, vakuutuslääketieteen ja kuntoutuksen erityispätevyys; Kela ja Suomalainen Lääkäriseura Duodecim; Käypä hoito -toimittaja Jäsenet: Jarmo Lappalainen, yleislääketieteen erikoislääkäri, vastaanottopalvelualueen ja perusterveydenhuollon yksikön ylilääkäri; Etelä-Savon Sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymä Venla Lehti, LT, dosentti, psykiatrian erikoislääkäri; HYKS Psykiatria Esa Leinonen, psykiatrian professori (emeritus), ylilääkäri; Lääketiede ja terveysteknologia, Tampereen yliopisto ja TAYS: n psykiatrian toimialue Huom. Jatkuu

Jäsenet (jatkoa edellisestä): Sari Lindeman, psykiatrian professori ja osastonylilääkäri, Ps. M, psykoterapian ja psykoterapiakouluttajan erityispätevyys; Itä-Suomen yliopisto ja Keski-Suomen sairaanhoitopiirin psykiatrian toimialue Mauri Marttunen, LT, professori, osastonylilääkäri; Helsingin yliopisto ja HYKS Solja Niemelä, LT, dosentti, päihdelääketieteen erityispätevyys; kliininen opettaja, ylilääkäri; Turun yliopisto ja Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiri, psykiatrian toimialue Maija Purhonen, psykiatrian erikoislääkäri, ylilääkäri; Etelä-Savon Sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymä Kimmo Räsänen, LT, työterveyden professori, työterveyshuollon erikoislääkäri; ItäSuomen yliopisto Minna Valkonen-Korhonen, psykiatrian ja päihdepsykiatrian professori, psykoterapeutti, ylilääkäri; Itä-Suomen yliopisto ja Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri (KYS) Merja Viikki, LT, dosentti, psykiatrian erikoislääkäri, kliininen opettaja; Tampereen yliopisto Diat on laatinut Tiina Tala, Käypä hoito Asiasisällön on tarkistanut suosituksen laatinut työryhmä Luentomateriaalin ovat viimeistelleet Tiina Tala ja Kirsi Tarnanen, Käypä hoito