Eitraumaattisten luun ja nivelten sairauksien radiologinen diagnostiikka Petri

Ei-traumaattisten luun ja nivelten sairauksien radiologinen diagnostiikka Petri Sipola, kliininen opettaja Kuopion Yliopisto, Kliininen laitos, radiologian yksikkö KYS Kliininen radiologia

Luennon sisältö • • • Artroosi Selkärangan degeneaatio Artriitit Avaskulaarinekroosi Luun parenkyymitaudit Nivelten pehmytosapatologia

Luennon sisältö • Artroosi – Lonkka ja polvi – Ranne – Kämmen ja jalkaterä – Lanneranka – Kaularanka – Proteesit

(Osteo)artroosi = nivelrikko • Nivelrako kapenee. Arvioitavissa, jos keskisäde nivelraon suuntainen • Nivelnurkat terävöityvät = osteofyytit • Pääosin luun kalkkipitoisuus säilyy, skleroosia voi tulla nivelpinnan rustonalaiseen luuhun • Kuitenkin subkondraalisia kystia on usein (skleroosireunaisia)

Nivelrikon eteneminen

Polviartroosi

62 -vuotias nainen. Oikeassa lonkassa nivelrikkovaivaa. 58 -vuotias mies. Lonkkien liikkeet rajoittuneet.

Muita artoosiniveliä • Jalkaterän 1 -varpaan tyvinivel (MTP I) • Kämmenet (DIP, ranteen pikkuluiden ja peukalon tyven välinen alue (MCP V) ja STT-nivel (schapoideum-trapeziumtrapezoideum), radiokarpaalinivel

Ranteet ja MCP hyvät – DIP artroosi

Selkäranka natiiviröntgen • hyvän käsityksen – nikamien linjassaolosta – kompressiomurtumista – välilevyjen madaltumista • kohtalaisen käsityksen – luuston rakenteesta – kaarinivelten muutoksista

Lannerangan degeneraatioita

Kaularanka viistot • Hyvät kun epäillään degeneratiivista hermojuuriaukkoahtaumaa (vain luu näkyy rtg-kuvassa - älä ota 30 -vuotiaalta tai nuoremmalta)

C 3 -4 väleissä luiset hermojuuriaukkoahtaumat molemmin puolin

Selkäranka - MRI • • Prolapsit Spinaalistenoosi Diskiitit Luuparenkyymin tuumorit

Prolapsi • 26 -VUOTIAS OPISKELIJA • VUODEN VERRAN ALASELKÄOIREITA JA KEVÄÄSTÄ 2005 INTENSIIVINEN S 1 -TYYPPINEN RADIKULAATIO OIKEALLA • JATKUVASTI PAHENTUNUT • HÄIRITSEE PÄIVITTÄISTÄ ELÄMÄÄ, YÖUNET HUONOT, KIPULÄÄKITYS EI AUTA KUNNOLLA. • STATUS: SLR 45/-, SLUMP +/-. OIKEALLA PATELLAREFLEKSI AAVISTUKSEN HEIKOMPI. IHOTUNTOTAI VOIMAHEIKKOUKSIA EN TOTEA. PRESAKRAALISESTI VOIMAKAS PALPAATIOARKUUS. • TULEEKO ESIIN OIKEAN PUOLEN ISKIASOIRETTA SELITTÄVÄÄ? LANNERANGAN MRI-TUTKIMUS KIIREELLISENÄ! •

MRI 141105

80 -vuotias mies. Klaudikaatio-oire, kävelymatka 110 m. Herännyt epäily selkäpohjaisesta oireesta. Lievä sentraalinen spinaalistenoosi L 3 -4 välissä

55 -vuotias nainen. Krooinistunut (7 v. ) selkä-alaraajakipu vasemmalla Lateraalistenoosi

Nivelreuma • inflammatorinen artriitti • pehmytosaturvotus, nivelnesteen lisääntyminen ja niveltenläheinen osteoporoosi • nivelraon kaventuminen • erosiivisia muutoksia käsien ja jalkaterien tyyppinivelissä – MTP – MCP – PIP – radiokarpaalinivel

Narrowing of joint spaces in long-standing RA Sommer, O. J. et al. Radiographics 2005; 25: 381 -398 Copyright ©Radiological Society of North America, 2005

Atlantoaksiaali subluksaatio

Taivutuskuvat

Katsotaan atlantoaksiaalinen etäisyys. Tavallisesti alle 4 mm eikä juuri liiku eteentaaksetaivutuksessa

Oligoartriitti: Tulehduksellinen reumatauti, joka tulkittu pitkittyneeksi reaktiiviseksi artriitiksi. Viime aikoina lonkat edelleen kipeytyneet. 14. 12. 2005 21. 9. 2006 Reumaan liittyvä sekundääri artroosi

Seronegatiiviset spondylartropatiat • Selkärankareuma (spondylartritis ancylopoetica) – selkärangan ja SI-nivelten tulehduksia – entesopatiat eli lihas-jänneinsertioitten inflammaatiot ja kalkkeumat

Sakroiliitti

Kyseessä on 50 -vuotias mies, jolla vuodesta 96 selkärankareumadiagnoosi. Ongelmana erittäin hankalat alaselkäkivut, aamuinen ylösnousuvaikeus. Vasemmalla SI-nivelraot näkyvät hyvin nuorella potilaalla. Oikealla ankyloituneet eli luutuneet SI-nivelet

Kyseessä on 24 -vuotias nainen, joka on sairastanut reilu vuosi sitten yersinian jälkeisen reaktiivisen artriitin. Jäljellä intensiivinen invalidisoiva alaselkäkipu.

Osteochondritis dissecans • nuorilla aikuisilla • tavallisin paikka on reisiluun distaalipään mediaalinen kondyyli • nivelpinnalla näkyy kuoppa, jossa saattaa olla kirkastumalinjan ympäröimä fragmentti • kalkkiutunut irtokappale nivelessä joskus • myös kyynärnivel, taluksen ylänivelpinta ovat tavallisia kohdepaikkoja

14 -vuotiaalla pojalla polvessa kipua liikuntaan liittyen. Osteochondritis dissecans

Osteochondritis dissecans

Ostokondritis dissecansin taustalla oleva ilmiö on avaskulaarinekroosi (AVN). AVN ilman irtokappaletta: • aikuisilla yleinen reisiluun caputissa • Os lunatum ranteessa • Dg: MRI ja natiivikuvat

Vasen lonkka kipeä

Vasen lonkka kipeä

T 1 Caput nekroosi STIR

49 -vuotias mies. 3 kk ajan vasemmassa lonkassa hankaloituva kipu. Kuva 1 kk kivun alusta MRI 3 kk kivun alusta Rasitusosteopatia – alkava rasitusmurtuma

Kihti • Tophus: uraattimassa, joka voi olla luussa tai pehmytosassa. Sitä ympäröi hypervaskulaari inflammatorinen kudos • mielipaikka isovarpaan tyvinivel (MTP I)

Tarkkarajainen skleroosireunainen http: //www. glucosamine-arthritis. org/arthritis/xraygout. html AJR 1997; 168: 523 -527

Luun parenkyymitaudit

Luukuvien tarkastelusta yleensä • luupalkkien jatkuvuus ja tiheys • kortikaalisen luun paksuus • normaali periosti ei näy röntgenkuvassa • ympäröivät pehmytkudokset

Lyyttiset muutokset • luukudoksen syöpymä eli destruktio • etäpesäkkeet ja luun primaarit kasvaimet • osteomyeliitti eli luutulehdus alkuvaiheessaan

Skleroottiset muutokset • luun viattomat tiivistymäsaarekkeet, ns. kompaktaluusaarekkeet • Prostatakarsinooman metastasointi, harvemmin rintarauhasen etäpesäkkeet tai lymfooma

Paikalliset lyyttisskleroottiset muutokset • useimmat luun primaarituumorit • tulehdukset parantuessaan • Pagetin tauti (http: //cc. oulu. fi/~sisawww/esit/000511. htm) – paikallinen luun muodostuksen häiriö – Lisääntynyt osteoklastien aktiivisuus • Fibroottinen dysplasia (http: //www. sry. fi/index. php? 83) – luun kehityshäiriö – sidekudos korvaa normaalirakenteisen luun

Periostireaktioita benigni maligneina pidettävät

Periostireaktion syitä • sekä benignit että malignit luukasvaimet • luutulehdus eli osteiitti • rasitusmurtuma

Multippeli myelooma • • Yleensä 50 -70 -vuotiailla Miehet 2 x riski Voi näkyä yleisenä osteopeniana Useinmiten tarkkarajainen kirkastuma luussa • Kallo ja pitkät putkiluut tyyppipaikkoja

Benignit ja malignit muutokset • Todennäköisesti benigni – karttamainen rajautuminen – skleroottinen reuna – ei periostireaktiota – solidi, katkeamaton periostireaktio – ei pehmytkudosmassaa • Todennäköisesti maligni – epätarkasti rajautuva – epäsäännöllinen, katkeava periostireaktio – pehmytkudosmassa

Pahanlaatuiset luukasvaimet

http: //www. ebm-guidelines. com/xmedia/duo 92586. pdf

Metastaasit • Kipu ja kyhmy, patologinen murtuma • Ranka, kylkiluut, lantio, pitkien putkiluiden proksimaalipäät • Lyyttisiä tai skleroottisia • Keuhkosyöpä, munuaissyöpä, kilpirauhassyöpä, GI-kanavan syövät • Skleroottiset – N: rintasyöpä/M: eturauhassyöpä

Nivunen äkisti kipeytynyt yön aikana, rasituksessa oireilee. Palp. ei arista, lonkkia rotatoidessa kipua. TK: ssa pneumonia kontrollissa CRP ollut yllättäen eilen 186, ei yskää tai kuumetta koko aikana. Ajoittaista yöhikoilua, ruokahalu heikentynyt, ei laihtumista. RTG T 1 STIR Prostatakarsinooman metastaasi

RTG +CT 1 Luustokartta Prostatakarsinooman metastasointi

Ventrikkelikarsinooman metastasointi

Myeloma

Primaarit luutuumorit Osteosarkooma • • • Yleisin primaari maligni tuumori Esiintymishuippu 10 ja 20 ikävuoden välillä Tyyppipaikka on polven seutu Särkyä ja jomotusta, kyhmy Röntgenlöydös vaihteleva lyyttisestä skleroottiseen. Epäkeskeinen luudestruktio metafyysin alueella polven seudun pitkissä luissa. • Periosteaalinen uudisluumuodostus = periostireaktio • Pehmytosatuumori, jossa voi olla kalkkeumaa

• http: //www. rad. washington. edu/mskbook/peri ostealreaction. html Eurorad teaching

Codmanin kolmio – osteosarkooma lapsella Diffi: Yleinen ja hyvänlaatuinen Osgood-Schlatterin tauti Eurorad teaching

Kondrosarkooma • Rustoa muodosta pahanlaatuinen tuumori • 30 - 70 ikävuosien välillä • reisiluiden proksimaalipää, lantio ja yleensä litteät luut • röntgenkuvassa tuumori destruoi korteksia ja siihen liittyy usein patologinen murtuma • tuumori on usein erittäin kookas • kasvaa usein pehmytosatuumorina, jonka sisällä on kalkkeja ja luuseptoja Eurorad teaching

Pagetin tauti - osteitis deformans • Ilmenee paikallisina luuston rakennehäiriöinä. Tuntemattomasta syystä normaali luun muodostus häiriintyy ja syntyy poikkeavaa luuta, joka näkyy röntgenkuvassa muusta luusta erottuvana rakenteena • Alkuvaiheessa oireeton, 50– 60 ikävuoden jälkeen oireita osalla potilaista (särky, hermopinne) • Tyyppipaikka lantio (selkäranka, reisiluu, kallo)

Tutkittu proteesi-infektioepäilynä. Luustokartassa todettu kertymä oikean SI-nivelen vieressä. T 1 STIR Pagetin tauti - luun muodostuksen häiriö

Pagetin tauti Eurorad teaching case Me. SH Osteitis Deformans [C 05. 116. 692] A disease marked by repeated episodes of increased bone resorption followed by excessive attempts at repair, resulting in weakened, deformed bones of increased mass. The resultant architecture of the bone assumes a mosaic pattern in which the fibers take on a haphazard pattern instead of the normal parallel symmetry.

Hyvänlaatuiset luukasvaimet

http: //www. ebm-guidelines. com/xmedia/duo 92586. pdf

Osteokondrooma eli eksostoosi • • yleisin hyvänlaatuinen tuumori kliinisesti oireeton kyhmy tavallisimmin 10 -40 ikävuoden välillä Luun kortex nousee kukkakaalimaiseksi, puikkomaiseksi tai harjamaiseksi kohoumaksi (ja päällä rustohattu - MRI) • oireiset voidaan poistaa • malignisoitumisriski pieni (voi epäillä jos kasvaa aikuisiällä tai on multippeli eksostoositauti)

Exostoosi l. osteokondooma l. luupiikki

Osteokondrooma

Jättisolutuumori • Epifyysin lyyttinen destruktio • Raja terveeseen luuhun epätarkka • Voi ohentaa, pullistaa tai tuhota korteksia • ”Malignin” näköinen • Voi uusiutua ja malignisoitua

FST 2 T 1 Jättisolutuumori

Osteoidi osteooman • • • Benigni esiintymishuippu on 20 vuoden kohdalla tyypillinen oire jomotus öisin kipu helpottaa asperiinilla röntgenkuvassa näkyy putkiluun laaja-alainen epäkeskeinen skleroosi, jonka keskellä pieni tumma pesäke eli nidus • nidus näkyy usein parhaiten TT: llä • isotoopissa voimakas kertymä (hot spot)

Osteoidi osteooma

Hemangioma • Hyvin yleinen nikamissa • Sisältää rasvaa, skleroosia • Luun palkkirakenne normaalia karkeatekoisempaa • http: //www. emedicine. com/Radio/t opic 322. htm

Hemangioma http: //www. emedicine. com/Radio/topic 322. htm

Bone island eli kompaktaluusaareke

Enkondrooma • Rustoa muodostava yleensä hyvänlaatuinen tuumori • Sormet, varvasluut • Oireeton luukyhmy sormessa tai vähäiseen vammaan liittyvä murtuma • Röntgennegatiivinen ontelo phalanxin sisällä, korteksissa tai ulkopuolella • Korteksi voi olla pullistunut • Tuumorin sisällä kalkkihippuja

T 1 STIR Enkondrooma

Enkondrooma

Enkondrooma

Kondrooma • • • Tavallisesti oireeton, sivulöydös Käden/jalan luut, pitkät putkiluut Kädessa usein patologinen fraktuura Multippelit Ollierin tauti ja Maffuccin tauti Maligni transformaatio 20 -30%

30 -vuotias parturi-kampaaja, joka huomannut vasemmassa polvessa patin Kondrooma

Tuumorin kaltaiset luumuutokset

http: //www. ebm-guidelines. com/xmedia/duo 92586. pdf

Non-ossifying fibrooma eli fibrous cortical defect • Sidekudosta muodostavat tuumori • 5 - 30 -vuotiailla • oireettomia, erittäin tavallisia sattumalöydöksiä varsinkin lapsilla • korteksin myötäinen, skleroosireunainen luukudoksen puutosalue, joka iän myötä siirtyy kauemmaksi metafyysiin ja lopulta häviää • voi olla multippeli

Fibrous cortical defect

Fibroottinen dysplasia • • • luun kehityshäiriö, jossa sidekudos korvaa luuta lapsuus- tai nuoruusiässä tyyppipaikoina femur, tibia, kylkiluut voi affisioida yhtä tai useampaa luuta sijaitsee sentraalisesti , kasvaessaan laajentaa ydinonteloa ja kortex ohenee • radiologinen kuva vaihteleva riippuen fibroottisen ja luukudoksen suhteesta (täysin skleroottinen mattalasimainen läpikuultava) • luun käyristyminen, patologiset murtumat

Monostoottinen fibroottinen dysplasia

Luukysta • Sattumalöydös tai patologinen murtuma • Röntgenkuvissa kysta on yksilokeroinen, ääriviivoiltaan aaltoileva ontelo metafyysin alueella • Korteksi voi olla ohentunut • Korteksi ei katkea

Luukysta: patologinen murtuma

Aneurysmaattinen luukysta • • aktiivinen benigni prosessi esiintyy missä luussa tahansa korteksi ohut, voi hävitä kystan sisällä on veristä nestettä, sienimäistä jättisoluja sisältävää kudosta

Synoviaalinen osteokondromatoosi • nuorilla aikuisilla erityisesti alaraajojen suurissa nivelissä • oireina kipu, liikerajoitus ja lukkoilu • röntgenkuvissa näkyy pyöreitä skleroottisia muutoksia nivelen alueella

Synoviaalinen osteokondromatoosi

Luutuumoreista muistan • Primaari maligni luutuumori harvinainen • Nuoremmissa ikäryhmissä on benigni luutuumori tai tuumorin kaltainen luumuutos melko tavallinen • Vanhemmissa ikäryhmissä metastaasi tai myelooma ovat yleisempiä • Kuvantamisselvitysten perustana ovat korkealaatuiset röntgenkuvat standardiprojektioina • Luutuumoreiden selvittely tapahtuu luutuumorityöryhmässä (=ortopedi + radiologi + patologi) = kokonaisuuden arviointi • Saan konsultoida

Osteomyeliitti • taustalla usein murtuman tai nivelen leikkaushoito tai krooninen pehmytkudosinfektio • lisääntynyt kertymä isotooppi-kartoituksessa parin vuorokauden sisällä • natiivikuvamuutokset näkyvät noin kahden viikon kuluttua • läiskäinen osteoporoosi ja hento periosteaalinen uudisluumuodostus • sekvesteri eli nekrotisoitunut luukappale • magneettikuvaus

Osteomyeliitti akuutti krooninen

Nivelten pehmytosapatologia

Olkapää • Rotator cuff (UÄ ja MRI) • Glenohumeraali ja ACnivel (natiivikuva • Labrum (MRI= SSP Acr SSC ISP

Impingement – olkapää (lonkka) = mahdollinen ahtaumakohta

OIKEASSA OLKAPÄÄSSÄ VUOSIA VAIVAA JA SIINÄ ON TODETTU LAAJA CUFF-RUPTUURA JA TEHTY PERKUTAANINEN ACROMIOPLASTIA V. 2005. OLKAPÄÄ ON HYVIN HANKALAOIREINEN, LIIKUTTELUARKA JA VOIMATON CUFF-VAURION LAAJUUDEN JA JÄLJELLÄ OLEVAN LIHASTILANTEEN SELVITTÄMISEKSI SSP (=supraspinatus) totaaliruptuura

laaja supraspinatus ruptuura SSP (=supraspinatus) totaaliruptuura, ei atrofiaa

Krooninen supraspinatusvaurio RASVADEGENERAATIO JA ATROFIA SUPRASPINATUSLIHAKSESSA

Labrum • 31 -vuotias potilas, jolla 15 vuotiaasta lähtien toistuvia humerusluksaatioita. Alunperin mahdollisesti jonkinlainen trauma motocrossissa käynyt. Viimeisin luksaatio 12/2007, joka reponoitu. Olkakipuja, raskas työ, jossa olkapäävaiva häiritsee. Tulossa käsikirurgian poliklinikalle arvioon, jota ennen p. k. vasemman olan MRI. Onko labrum-vaurioon tai muuhun rakenteelliseen poikkeavuuteen viittaavaa?

varjoaine pääsee luisen glenon ja rustorenkaan väliin Etulabrum irti

Mensikiruptuura • 1/2 Vuoden ajan vasemman polven kipua. Polvi kertaalleen lukkiutunut. Kipu mediaalipainoitteista.

1/2 vuoden ajan vasemman polven kipua. Polvi kertaalleen lukkiutunut. Kipu mediaalipainoitteista Mediaalimeniskin takasarvessa alapintaan aukeava repeämä

ACL poikki - potilastapaus • LÖYSÄT JA YLIOJENTUVAT POLVINIVELET. MARRASKUUSSA 2005 OIK. POLVI TAITTUI YLI HYPYSTÄSTÄ ALAS TULLESSA, JONKA JÄLKEEN POLVEEN JÄÄNYT PETTÄMISEN TUNNETTA JA NULJAHTELUA. VETOLAATIKKOKOE ON LÖYSÄ. • PYYD. KOHT. OIK. POLVEN MRI-KUVAUS LÄHINNÄ KYSYMYKSELLÄ ONKO ACL REPEÄMÄÄ?

ACL normaali ACL tyhjä paikka

Kirjasta Soimakallio, Seppo ym. Radiologia 1. painos • s 386 -474 nivelten ja luun taudit