Kystektomiapotilaan hoito Elina Kernen Elisa Pruuki Marika Sadonoja

Kystektomiapotilaan hoito Elina Keränen, Elisa Pruuki, Marika Sadonoja

Virtsatiet ja virtsarakon kasvaimet • • • Muodostuu munuaisaltaasta, virtsanjohtimista, virtsarakosta ja virtsaputkesta – Näitä ympäröi välimuotoinen uroteeli, jonka kasvaimet ovat useimmiten morfologialtaan samanlaisia 90 -95% syövistä esiintyy virtsarakossa Suurin osa on rakon sisäpintaan rajoittuvia ja suhteellisen kiltisti käyttäytyviä – Yli 70% potilaista on elossa 5 vuoden kuluttua 25% kasvaimista levinnyt lihasseinämään ja 5% metastasoitunut Syvemmälle lihasseinämään levinnyttä syöpää sairastavista puolet menehtyy 5 vuoden aikana radikaalista kirurgisesta hoidosta huolimatta

1 Virtsatiet 2 munuainen 3 munuaisallas 4 virtsanjohdin 5 virtsarakko 6 virtsaputki 7 lisämunuainen 8 munuaisvaltimo ja -laskimo 9 alaonttolaskimo 10 aortta 11 oikea reisivaltimo ja -laskimo 12 maksa 13 paksusuoli 14 lonkkaluu

Virtsarakkosyöpä • Miesten kolmanneksi yleisin syöpä • Naisten neljänneksitoista yleisin syöpä • Yleisin ensioire hematuria eli verivirtsaisuus (mikroskooppinen, makroskooppinen) – Lisäksi dysuria (kipuja virtsatessa, virtsaamisvaikeus), nokturia (yövirtsaisuus), urgeoire (virtsapakko), pollakisuria (tiheävirtsaisuus) • Yleisin riskitekijä tupakointi – Muita riskitekijöitä teollisuuskemikaalit

Virtsarakkosyövän diagnostiikka • • Radiologisesti (ultraäänitutkimus) Virtsarakon tähystyksessä (kystoskopia) Virtsan irtosolututkimus (U-Syto) Varmistetaan histologisesti höyläyslastuista tai biopsialla • Varjoainetehosteinen tietokonetomografia (TT) on suositeltavaa, kun virtsan sytologinen näyte on poikkeava

Virtsarakkosyövän luokittelu • Noin 80% sijaitsee virtsarakon pinnallisissa kerroksissa • Noin 20% kasvaa virtsarakon lihaskerrokseen • Hoidon kannalta olennaista selvittää syvyyskasvu virtsarakon seinämään (T-luokka) ja syövän erilaistumisaste

Virtsarakkosyövän TNM-luokitus • Höyläysnäytteistä patologi arvioi, kuinka syvälle virtsarakon seinämään kasvain kasvaa • Pinnallinen syöpä kasvaa epiteelissä (Ta) tai korkeintaan epiteelinalaiseen sidekudokseen (T 1) • Lihakseen tunkeutuva syöpä ulottuu aina virtsarakon varsinaiseen lihaskerrokseen (T 2) • Syvemmälle kuin lihaskerrokseen kasvavien syöpien (T 3 -4) luokittelu tapahtuu radiologisesti tai virtsarakkopreparaatista rakon poiston jälkeen

WHO 2016 -luokitus • Patologi jakaa syöpäkasvaimet solukuvan perusteella kolmeen eri luokkaan • G 1 -3: uroteelin papillaarinen dysplasia (PUNLMP) • Low grade, G 1: hyvin erilaistunut syöpä • High grade, G 2 -3: huonosti erilaistunut syöpä • Virtsarakossa voi olla myös etäpesäkkeitä muista syövistä. Edennyt eturauhassyöpä voi kasvaa saarekkeisena virtsarakon puolelle.

Hoito • Kasvainten lukumäärän, koon, uusiutumistiheyden, T-luokituksen ja histologisen erilaistumisasteen mukaan potilaat jaetaan kolmeen riskiluokkaan, jonka perusteella lihakseen tunkeutumattoman virtsarakkosyövän hoito ja seuranta määräytyvät.

Pienen riskin lihakseen tunkeutumaton virtsarakkosyöpä • Endoskooppinen resektio (TUR-BT) + kertaluonteinen kahden tunnin virtsarakon huuhteluhoito solunsalpaajalla (epirubisiini tai mitomysiini C) leikkauksen yhteydessä – Huuhtelu vain, jos rakon seinämä ei ole toimenpiteessä puhjennut – Kertahuuhtelulla voidaan vähentää kasvainten uusiutumista 14% – Uusiutuminen erittäin tyypillistä

Keskisuuren ja suuren riskin virtsarakkosyöpä • Resektion lisäksi rakon huuhteluhoitoja, jotka ovat joko kemoterapeuttisia (solunsalpaajat) tai immunologisia (Bacillus Calmette-Guérin, BCG) – Annetaan yleensä sarjana kuudella viikottaisella hoidolla -> ylläpitohoito yhdestä kolmeen vuoden ajan • Huuhteluhoitojen haittavaikutuksia ovat rakon ärsytysoireet, jotka yleensä väistyy muutamassa päivässä hoidon jälkeen • BCG-huuhtelun jälkeen voi kehittyä jopa leikkaushoitoa vaativa kutistusrakko

Lihakseen levinnyt virtsarakkosyöpä • Ennen leikkausta annettu solunsalpaajahoito parantaa ennustetta – Yleisimmin käytetyt solunsalpaajahoidot ovat sispatiinin ja gemsitabiinin yhdistelmä tai MVAC (metotreksaatti, vinblasiini, doksorubisiini ja sisplatiini) – Solunsalpaajahoitoa suositellaan alle 75 v, joilla ei vaikeita perussairauksia eikä munuaisten vajaatoimintaa – Mikäli hoito ei ole turvallisesti toteutettavissa tai kahden syklin jälkeen TT: ssä todetaan taudin eteneminen, kiirehditään virtsarakon poistoleikkausta

Virtsarakkosyövän sädehoito • Voidaan antaa potilaille, jotka eivät sovellu leikkaukseen tai eivät halua rakonpoistoa • Kemosädehoito on tehokkaampaa kuin pelkkä sädehoito • Parhaat tulokset on saatu yhdistämällä kasvaimen mahdollisimman täydellinen höyläys ja sen jälkeinen kemosädehoito • Sädehoidon akuutteja haittavaikutuksia on tihentynyt virtsaamistarve, kirvely virtsatessa, ripuli • Myöhäishaittavaikutuksena rakon kutistuminen

Kystektomia eli radikaali virtsarakonpoistoleikkaus • • • Paras hoito rakon seinämään levinneeseen syöpään ja siihen tulisi pyrkiä kolmen kuukauden kuluessa taudin toteamisesta. Miehiltä poistetaan rakon lisäksi eturauhanen ja virtsaputki, jos kasvain ulottuu lähelle virtsarakon kaulaa. Naisilla leikkaukseen kuuluu kohdun, emättimen etuseinämän ja virtsaputken poisto. Paikallisten imusolmukkeiden poisto kuuluu molempien sukupuolten leikkaukseen. Kystektomiapotilaista 5 vuoden kohdalla hieman alle 40% ja 10 vuoden kohdalla noin 60% on kuollut virtsarakkosyöpään.

Virtsadiversiot • • • Tarkoitetaan virtsan johtamista pois virtsateistä muuta kuin anatomista tietä. Diversiot voivat olla pysyviä tai tilapäisiä. Virtsarakon poisto on uroteelisyövän vuoksi tavallisin on tavallisin syy virtadiversioleikkaukseen.

Ureteroileokutaneostomia • • 1950 -luvulla Eugen Bricker julkaisi kyseisen menetelmän, joka on edelleen eniten käytetty diversiomenetelmä. Leikkauksessa virtsanjohtimet yhdistetään muusta suolesta eristetyn, noin 15 cm: n mittaisen ileumin yläpäähän. Ileumin toinen pää tuodaan vatsanpeitteiden läpi alavatsalle avanteeksi. Avanteesta työntyvästä suolen osasta muodostetaan uloke, nippeli, jonka ympärille potilas kiinnittää avannelevyn ja virtsakeräyspussin.

• • Brickerin diversio ei pysty varastoimaan virtsaa, vaan sitä erittyy koko ajan avanteen kautta. Virtsan seassa on vaihteleva määrä suolilimaa, joka erittyy käytetystä suolen osasta. Avanne tehdään yleensä oikealle alavatsalle, navan alapuolelle. Vuonna 2018 Tayssissa leikattiin 28 ja Tyksissä 22 Brickerin avannetta.

Brickerin avanteen komplikaatiot • • • Munuaisten toiminta saattaa heikentyä virtsan takaisin virtauksen, virtsanjohtimien ja suolen välisen liitoksen arpikurouman tai tulehdusten takia. Avanne saattaa ahtautua arpikurouman takia tai avanteen viereen voi kehittyä avannetyrä. Virtsatiekivien muodostuminen.

Virtsarakon korvausleikkaus, ortotooppinen rakko • • • Leikkauksessa poistettu rakko korvataan suolella ja yhdistetään paikoilleen jätettyyn virtsaputkeen. Ehtona on, että sulkijalihas on toimiva ja, ettei virtsaputken saumaalueella ole syöpää. Useimmiten suolirakko rakennetaan ohutsuolesta, paksusuolesta tai molemmista. Suoli avataan pitkittäin ja ommellaan pallon muotoiseksi. Tayssissa leikattiin vuonna 2018 kaksi ja Tyksissä 10 ortotooppista rakkoa.

Ortotooppinen rakko • Suolirakon tilavuus on noin 500 ml • Studerin mukaan nimetty menetelmä on tällä hetkellä suosituin suolirakko muovataan tällöin ileumin loppuosasta virtsanjohtimet kiinnitetään suolesta tehtyyn ’’piippuun’’ takaisinvirtauksen estämiseksi • Suolesta rakennettu virtsarakko on alkuun pieni ja potilas joutuu tyhjentämään rakkoa melko usein. Ajan mittaan rakko venyy. • Virtsaamistarpeen potilas tuntee täyteläisyytenä vatsalla, mutta miehelle palautuu myös lähes normaalin tuntuinen virtsaamistarve. • Virtsaaminen tapahtuu vatsalihaksia jännittämällä ja ponnistamalla.

Ortotooppisen rakon ongelmat • • Metaboliset ongelmat Elektrolyyttihäiriöt Asidoosi B 12 -vitamiinin puutos Yöllinen virtsankarkailu Paikalliset rakkoon liittyvät vaivat: kivet, liman aiheuttama tukkeutuminen, arpiahtautumia ja katetrointiongelmia sekä munuaisten vajaatoimintaa. Suolirakon huonon tyhjenemisen ja suoliman aiheuttaman tukosvaaran vuoksi pitää potilaan pystyä toistokatetroimaan. Kroonisen virtsaummen kehittyminen.

KYSTEKTOMIAPOTILAAN HOITO UROLOGIAN VUODEOSASTOLLA Turun yliopistollinen keskussairaala

LEIKKAUSVALMISTELUT • • Nestemäinen ruoka 2 vrk Ihon kunnon tarkistus ja ihokarvojen ajelu, navan puhdistus, peräruiske, suihku Ravinnotta klo 24 alkaen Provide. Xtra® täydennysravintovalmiste klo 06 Aamulla suihku, painehaavojen ehkäisyyn kantapääpehmusteet ja sacrumpehmuste, pitkät tukisukat, avopaita Esilääkkeet klo 07 Leikkaussaliin klo 08

VUODEOSASTOLLA • • • Normaali leikkauspotilaan postoperatiivinen seuranta: virtsaneritys, dreenieritys, haava, verenpaine ja pulssi, hapettuminen, kipu, pahoinvointi Juotavia varovasti, nestelista, ivnesteytys Purukumi Primperan® iv pahoinvoinnin estoon, Somac® iv vatsahaavan estoon Kipuun paracetamol iv ja Pain. Buster®- haavapuudute Klexane® verisuonitukosten estoon

KUNTOUTUMINEN • • • Hengitysharjoitukset Omatoimisuus Liikkeellä olo Lääkitys muutetaan suun kautta otettavaan muotoon Suolen toiminnan seuranta Nestemäinen ruoka → kiinteä ruoka

VIRTSA-AVANNE (BRICKER) • • • Avanteen vitaliteetti Virtsajohdinstentit molemmista munuaisista – Huuhdellaan tarvittaessa 5 ml Na. Cl – Poistetaan 7. pop, jos suoli toiminut – Stenttien poiston jälkeen U-bactvi ja seuraavana päivänä diversiopaketti Yöksi tyhjennettävä virtsankeräyspussi avannepussin jatkoksi Ensimmäinen avannesidosvaihto 3. pop Jatkossa avannesidosten vaihto joka toinen päivä, pussi päivittäin Avanteenhoidon harjoittelu päivittäin

SUOLIRAKKO (ORTOTOOPPINEN) • • Virtsajohdinstentit molemmista munuaisista – Omiin virtsankeräyspusseihinsa – Huuhtelu tarvittaessa 5 ml Na. Cl – Poisto 7. pop, jos suoli toiminut – Poiston jälkeiselle päivälle diversiopaketti 3 -tie virtsakatetri (huuhtelukatetri) – Huuhtelu 4 h välein suoliliman erityksen vuoksi – Tarvittaessa Mucovin®-lääkitys limaa pilkkomaan – Cystografia eli virtsarakon varjoainekuvaus 8. pop → katetrin poisto – Katetrin poiston jälkeen U-bactvi

SUOLIRAKKOPOTILAAN VIRTSAAMINEN • • Suolirakko ei tunne normaalia virtsahätää: paineen tunne alavatsalla Istuen, kevyesti voi painella alavatsaa Päivällä aluksi 2 -3 h välein Herätettävä yöllä virtsaamaan Rakon tyhjeneminen varmistetaan UÄ: llä ja kertakatetroiden Rakon tilavuus aluksi noin 200 ml, tavoite noin 400 -500 ml Lantionpohjalihasharjoitukset, säännöllinen harjoittelu!!!

KOTIUTUS 10. pop • Klexane®- kotihoito-opas; lääke jatkuu kotona 4 vko • Haavanhoito-ohje; haavahakasten poisto omassa tk: ssa 14. pop VIRTSA-AVANNE • 3 vkon avannetuotteet mukaan • Hoitotarviketodistus + tilaus omaan hoitotarvikejakeluun • Kirjallisia ohjeita avanteesta ja sen hoidosta • Kontrolli avannehoitajalle 1 kk kuluttua SUOLIRAKKO • Vaippoja • Kirjalliset ohjeet: suolirakko, lantionpohjalihasharjoitukset JATKOHOITO • PAD: sta kirjevastaus • Kontrolli urologille 3 kk Potilasohjeet: hoito-ohjeet. fi/fi/haku/varsinais-suomen-ohjeet? hakusana=urologia*

KIITOS