20 10 2017 STOY Leena Pihlakoski Lastenpsykiatrian el

20. 10. 2017 STOY Leena Pihlakoski Lastenpsykiatrian el, psykoterapeutti Touretten oireyhtymä: hoito ja kuntoutus

Hoito: mitä hoidetaan? �Tic-oireet Lyhytaikaiset, yksinkertaiset ticit ▪ Eivät yleensä haittaavia, eivät tarvitse hoitoa Haittaavat pitkäkestoiset ticit ▪ Kun ▪ Toimintakykyhaittaa ▪ Kipua aiheuttavia oireita ▪ Vahingoittavia oireita Impulsiivisuus/aggressiivisuus

� Samanaikaishäiriöiden hoito TS+ ▪ ADHD ▪ Pakko-oireinen häiriö OCD Ahdistuneisuus Masennus Käytöshäiriöt � Seurannaiset voivat olla elämänlaadun kannalta merkittävämpiä kuin itse oireet esim. kiusaaminen --- syrjäytyminen

Tic-oireet kotona ja koulussa �Riski myös perheen kuormittumiselle Oireet stressaavia, jopa pelottavia tilanteiden välttelyä Huolta tulevaisuudesta

Tic-oireet kotona ja koulussa �Vaikutus Tunne-elämään ▪ Häpeä, huolestuneisuus, ärtymys ▪ Itsetunto, itseluottamus Sosiaalisiin suhteisiin ▪ kiusaaminen Koulunkäyntiin Fyysiseen terveyteen Syrjäytymisriskiin Mutta myös selviytymisen kokemukseen!

Hoito �Keskeisintä on stressitason sääteleminen! �Psykoedukaatio �Tukitoimet kotona ja koulussa �Lääkehoito �Samanaikaishäiriöiden hoito

Psykoedukaatio �Tavoitteena oiretuntemus ja oireiden hyväksyminen oma, perheen ja lähiympäristön

Psykoedukaatio �Tieto erilaisista Touretteen kuuluvista oireista oireiden aaltoilusta ”waxing and waning” Edeltävistä tuntemuksista ”premonitory urge” Stressin ja muiden laukaisevien tekijöiden merkityksestä Häiriön neurobiologisesta taustasta Tavallisimmista samanaikaishäiriöistä

Psykoedukaatio �Tieto Tuen tarpeesta kotona ja koulussa Erilaisista hoitomahdollisuuksista ▪ Oireiden hallinnasta, toimintakyvyn tukemisesta Ennusteesta Vertaistuesta

Tukitoimia koulussa TIC-OIREISELLE � � � � pedagogiset keinot ja tukimuodot yksilölliset tunti- ja koejärjestelyt sovittu merkki ja paikka ticoireiden purkamiseksi sopiva vaatimustaso vireystilan säätelyn keinot ennakointi ja tekemisten valmistelu lapsen luovuuden hyödyntäminen yhteistyö vanhempien ja terapeutin kanssa � terapiaharjoitteita voidaan toteuttaa koulussa terveydenhoitajan tuki KAIKILLE � � � � opiskelustrategioiden opettaminen sosiaalisten ja tunnetaitojen opettaminen rentoutumisharjoitteet säännöllisen struktuurin luominen selkeät toimintaohjeet kiusaamiseen puuttuminen asianmukaisin keinoin riittävä tieto koko luokalle ticoireista ylimääräisten stressiä lisäävien ärsykkeiden karsiminen (melu, liike, visuaaliset ärsykkeet jne).

Tukitoimet kotona �Samat arjen keinot kuin koulussa �Vanhempien tukeminen ▪ Riittävä tieto ▪ Vertaistuki, sopeutumisvalmennuskurssit �Suomen Tourette- ja OCD-yhdistys, MLL ▪ Mahdollisuus lepoon ▪ Tarvittaessa sosiaalitoimen tuet �Esim. tukihenkilö, tukiperhe ▪ Joskus perhe saattaa omaksua toimintamalleja, jota eivät ajan mittaan ole enää hyödyllisiä ▪ perheterapia

Omahoito ja selviytymistä tukevat toimintamallit �Stressinhallinnan keinoja elämän ennakoitavuus ja valmistautuminen tulevaan ▪ kalenterin käyttö, tulevien tapahtumien etukäteisvalmistelu ja säännölliset elämäntavat Ongelmanratkaisutaitoja on mahdollista opetella/opettaa tietoisesti Huumori

Omahoito ja selviytymistä tukevat toimintamallit �Liikunta ▪ Kestävyysliikunta kuten kävely ja juoksu tai luonnossa liikkuminen vaikuttavat olevan stressin lievittämisessä tehokkaita ▪ vähentää elimistön stressihormonipitoisuuksia ja tuottaa endorfiineja, jotka lisäävät mielihyvän tunnetta ▪ poistaa lihasjännityksiä ▪ näyttää vähentävän tic-oireiden määrää suorituksen aikana ja sen jälkeenkin sekä vähentävän ahdistusta ja parantavan mielialaa ▪ fyysisesti rasittava liikunta voi parantaa myös keskittymiskykyä ja lievittää ADHD-oireita

Omahoito ja selviytymistä tukevat toimintamallit �Rentoutuminen auttaa stressin hallinnassa ja siitä toipuessa ▪ Pidätellyt tic-oireet voivat joskus vaikeutua rentoutuessa voi auttaa tic-oireiden hallinnassa �Rentoutumismenetelmiä on monenlaisia ▪ Fyysiset rentoutumismenetelmät ▪ perustuvat usein lämpöön tai muuhun kehoa rentouttavaan käsittelyyn �Lämmin vesi, pallohieronta, muu kosketus �Lyhyt syvään hengittäminen jännitystilanteissa ▪ Mindfulness – menetelmät ▪ Musiikki ▪ myös itse tuotettuna

Rentoutumislinkkejä- ja vinkkejä � www. mielenterveystalo. fi � MLL, nuorten netti http: //www. mll. fi/nuortennetti/terve_elama/rentoutumine n/ � Suomen mielenterveysseura http: //www. mielenterveysseura. fi/fi/mielenterveys/harjoit ukset � Kuusisto, A. (2015). Rentoutus lapselle. https: //www. pienipaatospaivassa. fi/rentoutuslapselle/; (2017) � Belknab: Taming your dragons ▪ (suom. ”Lohikäärmeiden kesyttäminen”)

Omahoito ja selviytymistä tukevat toimintamallit �a. Unen huolto Hyvät nukahtamis/nukkumisolosuhteet Unta tukevat elämäntavat Nukkumaanmenoa tulevat rutiinit ▪ Turvallisuus, rauhoittuminen Nukkumaanmenon ajoittaminen oikein Tarv. melatoniini

Neuropsykiatrinen valmennus Ratkaisu- ja voimavarakeskeistä työskentelyä, jolla pyritään vahvistamaan arjen sujuvuutta � Tavoitteet ovat konkreettisia ja liittyvät jokapäiväisen elämän vaikeuksiin � � � arjenhallintaan, opiskeluun, ihmissuhteisiin Keinot valitaan yhdessä valmennettavan kanssa Tavallisimmin kognitiivis-behavioraalisen ja ratkaisukeskeisen terapian menetelmiä tavoitteen asettaminen, ajanhallinnan menetelmät, päivästruktuurin luominen kuvalukujärjestyksellä, tavoite-palkkiomenetelmät, voimavarojen hyödyntäminen Myös toiminnanohjauksen taitojen, opiskelustrategioiden ja ongelmanratkaisutaitojen harjoitteleminen � Menetelmiä voidaan käyttää myös ilman varsinaista valmennussuhdetta � osana muuta hoitoa tai pedagogisia tukitoimia

Arjen sujuvuuden apukeinoja valmennuksessa � Kuvaohjaus päiväjärjestys kuvin esitettynä esimerkiksi älypuhelinten appsit � Päivän jäsentäminen selvät yhteiset säännöt toistuvat päivärutiinit ajan hahmottamista voidaan helpottaa visuaalisella kellolla (Time timer) � Myös siirtymätilanteissa selkeä toimintaohjeistus - samaan tapaan kuin tietokonetta ohjelmoitaisiin – voi auttaa siirtymistä vaiheesta toiseen.

Psykoterapiat �Kognitiivisen terapian ja kognitiivisen käyttäytymisterapian (KKT) erilaisia sovelluksia

Tavankääntömenetelmä Habit Reversal Therapy, HRT � erilaisten haitallisten tapojen muuttamisessa, soveltuu erinomaisesti myös tic-oireiden hoitoon ▪ Tuomisto ja Timonen 2005 Perusperiaate on pyrkiä etsimään tic-oireisiin liittyviin käyttäytymismuotoihin ja fysiologisiin rektioihin vastaliike tai keino vastustaa tic-oiretta Korvaava toiminto aloitetaan ennakoivan tuntemuksen (sensorinen tic, premonitory urge) aikana tai tic-oireen alkaessa ▪ esim. käden liikkeen, pään asennon ohjaaminen vastakkaiseen suuntaan kuin tic-oireessa ▪ lihasten rentouttaminen niin, että fysiologinen reaktio ei saa aikaan tic-oireista lihasnykinää. � Sopii parhaiten yhden tai kahden oireen hoitoon

HRT � 1. Lisätään halua ja motivaatiota tic-oireiden hallitsemiseen ▪ Oireiden ja tyypillisten tilanteiden tunnistaminen ▪ Mielikuvaharjoittelu, palkkiot � 2. Tietoisuusharjoittelu � 3. Korvaavan tavan harjoittelu � 4. Yleistämisharjoittelu

Sovellettu rentoutus Applied Relaxation, AR �Kehitetty alun parin paniikkihäiriön hoitoon �harjoitellaan rentoutumisen keinoja siten, että ne saadaan siirrettyä käytännön tilanteisiin �erilaisia rentoutustekniikoita Hengitysharjoittelu Tietoisuustaitoharjoitukset Soveltuu hyvin myös lapsille

Hyväksymis- ja omistautumisterapia HOT � opetellaan erottamaan ajatukset, tunteet ja teot toisistaan ymmärtämään, miten nämä eri käyttäytymisen osat vaikuttavat toisiinsa ja mitkä seikat vaikuttavat niihin � Tavoitteena hyväksyvän suhtautumisen löytäminen ongelmiin yhdessä henkilökohtaisen arvopohjaisen näkökulman kanssa � A= Acceptance hyväksyntä) � C= Commitment to values omistautuminen henkilökohtaisille arvoille � T= Taking action Toiminta arvojen mukaisiin asioihin ja tavoitteisiin pyrkimiseksi

Mindfulness: Tietoisuustaitoharjoittelu � meditaatiopohjaisia tekniikoita, joiden tarkoituksena on rentouttaa, auttaa keskittymiseen ja suunnata huomiota hallitusti kohteesta toiseen Mindfulness-Based Stress Reduction, MBSR �Jon Kabat-Zinn � erilaisia huomion suuntaamis- ja keskittymisharjoituksia � Rentoutuminen hengitysharjoituksien avulla � Tavoite: harjoittaa mieltä joustavammaksi käsittelemään/päästämään irti erilaisista tunteista psyykkisiä voimavaroja ei kulu turhaan sellaisiin asioihin, joille ei voi tehdä mitään � Stressinhallintaa MBCT (Mindfulness-based Cognitive Therapy �Teasdale

Comprehensive Behavioral Intervention for Tics (CBIT) �Kehitetty erityisesti ticien hoitoon �Tavankääntämismenetelmään yhdistetään psykoedukaatiota ja arjenhallintakeinoja 1. parannetaan tietoisuutta tic-oireista ja sekä niitä edeltävästä tuntemuksesta (urge) 2. harjoitellaan korvaavan toiminnon/käyttäytymismallin käyttöä tilanteissa, joissa ilmenee edeltävä tuntemus (urge) tai tarve tic-oireelle 3. muokataan päivittäisiä toimintoja siten, että siitä voi olla hyötyä tic-oireiden hallinnassa

CBIT � strukturoidun ohjelman mukaan kahdeksan tapaamisen sarjana ▪ Yleensä 1 x/vko �mahdollista muokata potilaan ja perheen tarpeiden mukaan � ohjelma alkaa tic-oireisiin ja edeltävään tuntemukseen tutustumisella sekä korvaavan toiminto/käyttäytymismallin harjoittelulla Korvaava toiminto on tietty toimintatapa tai liike, jonka tarkoituksena on vaikeuttaa tai estää tic-oireen toteuttaminen ▪ esimerkiksi rytmikäs syvään hengittäminen yskäisemisen sijaan tai niskan jännittäminen pään ravisteluoireessa ▪ Usein tämä vaihe auttaa lievittämään tai sammuttamaan tic-oireita

Altistus ja reagoinninehkäisy-terapia �ERP, exposure-response prevention �kognitiivisen terapian menetelmä, jossa pyritään katkaisemaan ennakkotunteen ja tic -oireen välinen opittu yhteys Rentoutusmenetelmät Ahdistuksen hallintakeinot Tutkimusnäyttö tehosta pakko-oireisen häiriön hoidossa

Liitännäisoireiden hoito �Oireiden mukaan Toimintaterapia ▪ Aistisäätelyn suuret vaikeudet Fysioterapia ▪ Oireiden aiheuttama lihaskipu Psykofyysinen fysioterapia Aggressiivisen käyttäytymisen hallinta ▪ Esim. ART, vanhempainkoulut

Lääkehoito � Milloin tarpeen? Kun oireet erityisen haittaavia ▪ Jatkuvia, hyvin intensiivisiä, itseä vahingoittavia, kipua tai eristäytymistä aiheuttavia � Lääkehoito voi lievittää tic-oireita, ei parantaa Teho yksilöllinen Oireiden aaltoileva luonne vaikeuttaa tehon arvioimista � Tavallisimpia dopamiini- tai noradrenaliinivälittäjäaineiden aineenvaihduntaan vaikuttavat lääkkeet

Alfa 2 A-adrenergiset reseptoriantagonistit �Guanfasiini ▪ Virallisena käyttöaiheena Suomessa vain ADHD ▪ Pitkävaikutteinen ▪ Kansainvälisissä suosituksissa ensisijainen lääke �Klonidiini ▪ Virallisena käyttöaiheena Suomessa vain verenpaineen lasku �Haittavaikutukset ▪ suhteellisen vähäisiä ▪ verenpaineen lasku, väsymys, ruokahalun lisääntyminen

Antipsykootit �Teho kohtalainen Risperidoni, aripipratsoli, tsiprasidoni Haloperidoli, pimotsidi �Tyypillisiä haittavaikutuksia ▪ Neurologiset ▪ Väsymys, vapina, syljenerityksen lisääntyminen ▪ Metaboliset ▪ Ruokahalun lisääntyminen, painonnousu, rasva- ja sokeriav. muutokset ▪ Sydämen sähköinen toiminta

Lääkehoito �Joskus eri lääkkeiden yhdistäminen �Myös harvemmin käytettyjä lääkeaineita �Seuranta lääkeaineesta riippuen ▪ Paino, kasvu ▪ Laboratoriokokeet ▪ Rasvat, sokeri, EKG Tehon arviointi ▪ Seurantakäynneillä ja esim. lomakeseurannalla

Lääkehoito samanaikaissairauksien yhteydessä �ADHD: n hoito ▪ Tärkeää, saattaa vähentää merkittävästi TS-oireita ▪ psykostimulantit saattavat myös lisätä ticejä ▪ Harvoin, useimmiten hyödyllisiä ▪ Annosriippuvaista ▪ Guanfasiini, atomoksetiini �OCD: n hoito ▪ SSRI-lääkkeet ▪ Annostarve yleensä suurempi kuin masennusta hoidettaessa ▪ SSRI ja antipsykootti yhdessä

PANDAS �Jos varmistettu streptokokki-infektio ▪ Asianmukainen antibioottihoito �Yleensä penisilliini ▪ TS: n tai OCD: n oireenumkainen hoito �Kuten edellä ▪ Autoimmuunireaktiotausta ei ole tutkimuksissa vahvistunut ▪ Immunoglobuliineista, pitkistä ab-hoidoista tai muista lääkkeistä ei ole todettu olevan hyötyä

Muut hoidot � Botuliinitoksiini ▪ Pistoshoitona, saattaa lievittää yhden lihasryhmän tic-oireita lamaamalla liikelihaksen toimintaa � Syväaivostimulaatio DBS ▪ Käypä hoito liikehäiriöissä ▪ Elektrodi asennetaan kallonsisäisesti tyvitumakkeiden alueelle ja stimuloidaan kevyellä sähkövirralla ▪ Aikuisille, joiden tic-oireiden kesto väh. 5 v, vaikea-asteinen yli 1 v, hoitoresistentti lääkehoidolle ja käyttäytymisterapialle ▪ Saattaa lievittää myös samanaikaissairauksia �Masennus, OCD � Ei näyttöä tehosta Ruokavaliohoidot Omegarasvahapot

Take home -message �Oikea diagnoosi mahdollisimman varhain �Riittävä tieto itselle ja lähiympäristölle �Diagnoosin ja oireiden tuntemus ja hyväksyminen �Omahoito, elämäntavat �Terapeuttiset ja rentoutusmenetelmät �Lääkehoito �Samanaikaishäiriöiden hyvä hoito