Skitsofrenia Diagnosointi ja tutkimukset Julkaistu 5 10 2020

Skitsofrenia Diagnosointi ja tutkimukset Julkaistu 5. 10. 2020 Perustuu 26. 3. 2020 päivitettyyn Käypä hoito -suositukseen Skitsofrenia

Näytön varmuusaste Käypä hoito -suosituksissa Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvia näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus); tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin.

Luentomateriaalin käyttö • Käypä hoito -suositusten luentomateriaalit on laadittu tukemaan suosituksen käyttöönottoa. • Ne ovat vapaasti käytettävissä terveydenhuollon, julkishallinnon ja oppilaitosten koulutuksissa ja apuna ammattilaisten arjessa. • Käyvän hoidon tuottamat aineistot ovat kaikille avoimia ja maksuttomia. • Esityksen sisältöä ei saa muuttaa. • Jos esitykseen sisällytetään muuta materiaalia, Käypä hoito -esityspohjaa ei saa käyttää lisätyssä materiaalissa.

Keskeinen sanoma 1 • Skitsofrenia on vakava, monimuotoinen psyykkinen sairaus, jonka ennustetta voidaan parantaa varhaisella tunnistamisella, varhain aloitetulla hoidolla ja aktiivisella kuntoutuksella. • Skitsofrenian hoito perustuu – pitkäjänteiseen, luottamukselliseen hoitosuhteeseen – yksilölliseen, potilaan ja hänen lähiomaistensa tarpeet huomioon ottavaan, säännöllisesti tarkistettavaan hoitosuunnitelmaan.

Keskeinen sanoma 2 • Hoidossa keskeisiä ovat – psykoosilääkitys, jossa pyritään tehokkaan oirelievityksen lisäksi pienimpään tehokkaaseen annokseen ja haittavaikutusten minimoimiseen – potilaan ja hänen perheensä koulutuksellinen terapia (psykoedukaatio) – psykososiaalisen yksilöhoidon spesifiset muodot, kuten kognitiivinen käyttäytymisterapia (KKT) – potilaan toimintakykyä ja elämänlaatua lisäävät monipuoliset psykososiaalisen kuntoutuksen muodot – työkuntoutuksen ja tuetun työllistymisen edistäminen – somaattisen terveyden arviointi, sen edistäminen ja erityisesti kardiometabolisten riskien pienentäminen heti ensipsykoosista lähtien.

Keskeinen sanoma 3 • Pitkäaikaishoidossa tärkeitä ovat – – – potilaiden aktiivinen tukeminen hoitoon sitoutumiseen uusien sairausjaksojen ehkäisy mielekäs päiväohjelma ja sosiaaliset suhteet potilaiden integroiminen yhteiskuntaan joustavat palvelut kriisitilanteissa.

Keskeinen sanoma 4 • Alueelliset hoitopalvelut tulee järjestää siten, että eriasteisesti sairastavat potilaat saavat yksilöllisiä tarpeitaan vastaavan hoidon ja kuntoutuksen joustavasti ja integroidusti. • Psykososiaalisten hoito- ja kuntoutuspalveluiden tasaarvoinen alueellinen saatavuus tulee turvata. • Jotta tehokkaiksi osoittautuneet menetelmät saadaan osaksi hoitojärjestelmäämme, terveydenhuollon ja sosiaalitoimen henkilökunnalle on järjestettävä koulutusta. • Skitsofrenian hyvä avohoitopainotteinen hoito edellyttää riittäviä henkilöstö- ja osaamisresursseja.

Taudinkuva Skitsofrenia on heterogeeninen psykoottinen mielenterveyden häiriö, joka ilmenee • harhaluuloina, aistiharhoina • hajanaisena ajatteluna ja puheena • kognitiivisten toimintojen häiriöinä • poikkeavana motorisena käyttäytymisenä • negatiivisina oireina, kuten aloitekyvyttömyytenä tai sosiaalisena vetäytymisenä. Skitsofreeninen oireprofiili voi vaihdella yksilöittäin suuresti.

Epidemiologia • Skitsofrenian ja skitsoaffektiivisen ja skitsofreniformisen häiriön yhteenlaskettu elinikäinen esiintyvyys on Suomessa 1, 26 %, mikä on 36 % kaikista elinaikaisista psykooseista. • Skitsofrenia puhkeaa miehillä keskimäärin aikaisemmin kuin naisilla, ja miehillä skitsofrenian esiintyvyys on myös hieman suurempaa (1, 4: 1) kuin naisilla. • Suomen väestöstä 0, 5– 1, 5 % sairastaa skitsofreniaa. Tämän perusteella Suomessa on noin 55– 65 000 skitsofreniapotilasta.

Etiologia ja patogeneesi 1(2) Stressi-alttiusmalli eli stressi-haavoittuvuusmalli • Skitsofrenia puhkeaa siihen alttiilla henkilöillä vuorovaikutuksessa ympäristöstä tulevien stressitekijöiden kanssa. Geneettinen alttius • Tärkein skitsofreniaa ennakoiva riskitekijä on ensiasteen sukulaisella esiintyvä skitsofrenia tai muu psykoosi.

Etiologia ja patogeneesi 2(2) Ympäristön riskitekijöitä voivat olla muun muassa • odottavan äidin stressi, raskaudenaikaiset ja synnytyksen komplikaatiot ja nälkiintyminen • lapsuudessa sairastetut keskushermoston infektiot • lapsuus- ja nuoruusiän traumat ja kaltoinkohtelu, maahanmuutto ja siihen liittyvä syrjäytyminen ja psykososiaalinen vähäosaisuus • huumeiden, ennen muuta kannabiksen, käyttö. Dopamiinin säätelyhäiriö • Psykopatologisista mekanismeista tunnetuin on tyvitumakkeiden dopamiinin säätelyhäiriö.

Diagnostiikka • Skitsofrenian diagnosointi kuuluu psykiatrian tai nuorisopsykiatrian erikoislääkärille. • Skitsofreniapotilaan tutkimukseen kuuluvat – – – kliinisen tilan arvio psykiatrisen komorbiditeetin arviointi sosiaalisen tilanteen arviointi neuropsykologinen tutkimus somaattisen terveyden tutkimus.

Psykoottiset oireet • Psykoosisairauksien oireet voidaan jakaa ilmaantumisjärjestyksessä – riskivaiheen oireisiin, jotka voivat kestää muutamasta päivästä vuosiin ja voivat välillä hävitä – akuuttivaiheen oireisiin, joista yleisimpiä ovat positiiviset oireet – jälkioireisiin, joista yleisimpiä ovat negatiiviset oireet.

ICD-10 mukaiset skitsofrenian oireet Positiiviset oireet (psykoottiset oireet) • aistiharhat (erityisesti kuuloharhat) • harhaluulot (varsinkin eriskummalliset) • puheen ja käyttäytymisen hajanaisuus Negatiiviset oireet • • • tunneilmaisun latistuminen puheen köyhtyminen tahdottomuus kyvyttömyys tuntea mielihyvää vetäytyminen ihmissuhteista ja sosiaalisten kontaktien puute

Muita skitsofreniapotilailla esiintyviä oireita • Kognitiiviset puutosoireet – – – yleisessä kognitiivisessa suoriutumisessa tarkkaavaisuudessa ja keskittymisessä muistissa (erityisesti työmuistissa) näönvaraisessa hahmottamisessa tiedon prosessointinopeudessa toiminnanohjauksessa • Ahdistus- ja mielialaoireet, unettomuus ja eriasteinen itsetuhoisuus

Diagnosointi • Psykoottisten oireiden tulee kestää vähintään yhden kuukauden ajan, ennen kuin skitsofreniadiagnoosi voidaan tehdä. • Skitsofreniadiagnoosi on aina kliininen ja perustuu potilaan – oireiden ja toimintakyvyn kehitystä koskeviin esitietoihin – psykiatriseen ja somaattiseen tutkimukseen. • Diagnoosin tekee psykiatrian erikoislääkäri, nuorilla potilailla nuorisopsykiatrian erikoislääkäri – ICD-10 -tautiluokituksen kriteerien perusteella – käyttämällä hyväkseen moniammatillisen työryhmän tekemän tutkimuksen tuloksia.

Psykoosipotilaan tutkiminen • Psykiatrinen tutkimus käsittää – potilaan kliinisen ja toiminnallisen tilan arvioinnin – perhehaastattelun ja lasten tilanteen arvioinnin. • Kliinisen tilan arviointi perustuu psykiatriseen haastatteluun, jonka tukena suositellaan käytettäväksi standardoituja mittareita. – Strukturoidut mittarit mahdollistavat kliinisen tilan muutosten seurannan. • Tutkittavan mieliala ja itsetuhoajatukset tulee aina selvittää. • Myös väkivaltaisuuden riskiä on syytä arvioida.

Toimintakyvyn ja sosiaalisen tilanteen arviointi • Skitsofreniaan liittyy usein myös sosiaalisen toimintakyvyn heikkenemistä, joka voi ilmetä vaikeuksina selviytyä työssä, sosiaalisissa suhteissa, arkiaskareissa ja sosiaalietuuksien hankkimisessa. Ks. dia 19. – Toimintakykyä on suositeltavaa arvioida käyttäen hyväksi standardoituja mittareita (ks. SOFAS-asteikko). • Sosioekonominen tilanne ja mahdollisesti tarvittavat sosiaaliset etuudet tulee arvioida. • Psykoottinen häiriö voi rajoittaa ajoneuvon kuljettamista.

Skitsofreenisen psykoosin puhkeaminen ja kulku

Psykologinen ja neuropsykologinen tutkimus • Psykologiset, varsinkin neuropsykologiset, puutosoireet ennakoivat tavallista heikompaa sosiaalista ennustetta. – Niihin voidaan vaikuttaa hoidollisin keinoin, joten niiden arviointi on tarpeen. • Jokaiselle skitsofreniapotilaalle tulee tehdä psykologinen tutkimus (kognitiivisen toimintakyvyn arviointi mukaan luettuna) tai laaja neuropsykologinen tutkimus. – Tutkimus on syytä tehdä vasta silloin, kun potilas on toipunut akuutista psykoosista. – Tutkimus on tärkeä potilaan hoidon ja kuntoutuksen suunnittelussa.

Psykiatrinen erotusdiagnostiikka Psykiatrisessa erotusdiagnostiikassa on huomioitava • psykoottistasoiset mielialahäiriöt (esim. psykoottinen mania- tai depressiojakso) • akuutit ja ohimenevät psykoottiset häiriöt • lapsivuodepsykoosi • harhaluuloisuushäiriöt • päihdepsykoosit • pakko-oireinen häiriö • persoonallisuushäiriöt • vaikeat, psykoottisina oireina ilmenevät dissosiaatiohäiriöt • laaja-alaiset kehityshäiriöt, kuten autismikirjon häiriöt.

Somaattinen erotusdiagnostiikka Somaattisessa erotusdiagnostiikassa on huomioitava • neurologiset sairaudet (temporaaliepilepsia, aivokasvain ja -verenvuoto, aivovamma, muistisairaudet, Huntingtonin tauti) • etenevät muistisairaudet vanhuusiässä psykoosiin sairastuneilla • päihteiden (esim. hallusinogeenit, amfetamiini, alkoholi ja kannabis) käyttö • eräiden lääkkeiden haittavaikutukset • keskushermostoinfektiot (esim. enkefaliitti, neurosyfilis ja HIV) • endokriiniset sairaudet (esim. hypo- tai hypertyreoosi, hyperkalsemia, Addisonin tauti ja Cushingin tauti) • metaboliset häiriöt (esim. porfyriat ja Wilsonin tauti) • vitamiininpuutokset (esim. B 12 -vitamiinin puutos) • autoimmuunisairaudet (esim. MS-tauti, systeeminen lupus erythematosus, vaskuliitit ja autoimmuunienkefaliitit) • raskasmetallimyrkytykset • kromosomihäiriöt (esim. 22 q 11. 2 -deleetio-oireyhtymä eli velokardiofasiaalinen oireyhtymä).

Fyysisen terveyden arvioiminen, hoito ja seuranta • Kaikille ensipsykoosipotilaille tulee tehdä – somaattisen tilan arvio (neurologinen arvio mukaan luettuna) – tarpeelliset laboratoriotutkimukset – tarvittaessa kuvantamistutkimukset. • Ensipsykoosipotilaalta tulee tarkistaa paino, verenpaine ja vyötärönympärys, ja niitä tulee seurata säännöllisesti. Ks. dia 24. Lisäksi kartoitetaan elintavat. • Fyysinen terveys ja etenkin sydän- ja verisuonitautien ja metabolisten sairauksien riskitekijät tulee huomioida ensipsykoosista lähtien.

Fyysisen terveyden seurantaan liittyvät mittaukset ja verikokeet Esimerkkejä seurattavista arvoista Seurantaväli ensipsykoosista tai lääkehoidon aloittamisesta* Lipidit (kol, LDL, HDL, trigly) Heti, 3 kk: n kuluttua, 6 kk: n kuluttua ja vuosittain Verensokeri (f. P-Gluk) Heti, 3 kk: n kuluttua, 6 kk: n kuluttua ja vuosittain Syke ja verenpaine Heti, 1 kk: n välein 3 kk: n ajan ja vuosittain Vyötärönympärys Heti ja vuosittain Paino Heti, 6 viikon ajan viikoittain, 3 kk: n välein vuoteen saakka ja sitten vähintään vuosittain EKG Heti, 3 kk: n kuluttua ja vuosittain ALAT Heti, 3 kk: n kuluttua ja vuosittain PVK Heti, 3 kk: n kuluttua ja vuosittain CDT, U-huume Heti, seuranta tarpeen mukaan * Yksilöllinen arvio ja kliininen tilanne huomioitava

Itsetuhokäyttäytyminen ja väkivalta • Skitsofreniapotilailla on suurentunut itsemurhariski. – Riskiä suurentavat masennusoireet, aiemmat itsemurhayritykset, päihdeongelmat, huono hoitoon sitoutuminen ja positiiviset psykoottiset oireet. – Itsemurhien ehkäisyssä keskeisiä ovat riskin tunnistaminen, hyvä hoito kokonaisuudessaan, psykoosioireiden hoito ja samanaikaisen depression tai päihdeongelman hallinta. • Hoitamaton ensipsykoosi suurentaa väkivaltaisen käytöksen riskiä. – Väkivaltaisuuden riskiarviossa tulisi kiinnittää huomiota päihteiden väärinkäyttöön ja epäsosiaalisiin persoonallisuuden piirteisiin. – Skitsofreniapotilailla itsellään on myös riski joutua väkivallan uhreiksi.

Vaihekäsitys • Skitsofrenian kulku on yksilöllinen, mutta siinä voidaan erottaa viisi vaihetta (ks. dia 27). – Kaksi ensimmäistä vaihetta edeltävät ensipsykoosia. • Psykoosin vaiheiden tuntemus auttaa kliinikkoa valitsemaan asianmukaiset hoitokokonaisuudet jo sairauden varhaisvaiheessa. – Tällöin interventioiden vaikuttavuus on todennäköisesti parempi ja niiden haittavaikutukset pienempiä kuin silloin, jos hoidot aloitettaisiin psykoosin myöhemmässä vaiheessa.

Psykoottisia häiriöitä koskeva kliininen vaihekäsitys Vaihe Tilan kuvaus 0 Suurentunut psykoosin riski; ei ajankohtaisia oireita; ensiasteen sukulaisilla vakava mielenterveyden häiriö 1 a Lieviä epäspesifisiä oireita; lieviä neurokognitiivisia muutoksia, ahdistusta ja masennusta 1 b Psykoosiriskioireita; kohtalaisia neurokognitiivisia muutoksia ja toimintakyvyn heikkenemistä (GAF 70) 2 Ensipsykoosi; huomattavia neurokognitiivisia muutoksia ja toimintakyvyn huomattava heikkeneminen (GAF 30 -50) 3 a Epätäydellinen toipuminen ensipsykoosista; voi johtaa vaiheeseen 4 3 b Psykoosin uusiutuminen ja osittainen toipuminen; jäännösoireita; ensipsykoosiin nähden heikentynyt toimintakyky ja alentunut neurokognitiivinen taso 3 c Toistuvia psykoottisia episodeja 4 Vaikea-asteinen, jatkuva psykoosi ja neurokognitiivisten toimintojen defekti 1 Seurantatutkimusten mukaan ensi kertaa hoitoon tulleista skitsofreniapotilaista (taulukon kohta 2) 28– 30 % toipuu täysin yhden tai useamman sairausepisodin jälkeen, 49– 53 % toipuu osittain, 13– 14 % kroonistuu ja 5– 9 %: lla taudinkuva vaihtelee.

Taudin vaiheet • • Vaihe 1: Psykoosin puhkeamista saattaa edeltää lievien psykoottistyyppisten oireiden värittämä vaihe (ks. dia 27), jolloin tavoitteena on ehkäistä psykoosin puhkeaminen. Vaihe 2: Ensipsykoosin akuuttivaiheessa (ks. dia 27) hoidon tavoitteena on psykoosioireiden tehokas vähentäminen ja toimintakyvyn palauttaminen. Vaihe 3: Mikäli potilaan toipuminen on epätäydellistä (ks. dia 27), on tavoitteena edelleen vähentää oireita ja riskiä psykoosin uusiutumiseen. Vaihe 4: Niiden potilaiden hoidossa, joiden psykoosivaihe on pitkäkestoinen (ks. dia 27), korostuvat psykoosilääkehoidon tehostaminen ja toimintakykyä ylläpitävät psykososiaalisen kuntoutuksen muodot.

Psykoosiriskissä olevan potilaan hoito • Psykoosiriskissä olevien potilaiden kontrolloituja interventiotutkimuksia on tehty suhteellisen vähän. – Erityyppisiä interventioita käsittäneen meta-analyysin mukaan psykoosin puhkeamista on voitu ensimmäisen 12 kuukauden aikana vähentää 54 % (NNT 9) ja pidemmän seurannan aikana 37 % (NNT 12). – Varsinkin kognitiivinen käyttäytymisterapia (KKT) ja psykoosilääkehoito ovat näissä meta-analyyseissä osoittautuneet tehokkaiksi. – Eri hoitomenetelmien tehokkuuden välillä ei kuitenkaan ole merkittäviä eroja.

Ensipsykoosin tunnistaminen ja hoito • Ensipsykoosi tulee todeta ja hoitaa mahdollisimman varhaisessa vaiheessa. • Hoito aloitetaan heti psykoosioireiden ilmaannuttua, koska hoitamattoman psykoosin kesto ja hoidon aloittamisen viivästyminen heikentävät ennustetta. • Psykoosin varhainen tunnistaminen tapahtuu useimmiten perusterveydenhuollossa, mutta tarkempi diagnostiikka ja hoidon käynnistäminen kuuluvat erikoissairaanhoitoon. • Keskeistä on aloittaa psykoosilääkehoito ja yksilöllisen tarpeen mukainen psykososiaalinen hoito, joka sisältää psykoedukaatiota ja jossa huomioidaan potilaan läheiset.

Psykoosin uusiutumisen esto • Keskeistä psykoosin uusiutumisen ehkäisyssä on, että – koulutuksellisen terapian keinoin vahvistetaan potilaan ja hänen läheistensä valmiuksia havaita psykoosia ennakoivat oireet – tunnistetaan mahdolliset psykoosia ennakoivat oireet, laaditaan kriisihoitosuunnitelma ja autetaan potilasta välttämään riskikäyttäytymistä – lääkehoito käynnistetään uudelleen, jos lääkehoito on keskeytynyt, tai meneillään olevaa lääkehoitoa tehostetaan – pidetään yllä realistista toivoa – otetaan huomioon sairastumiseen mahdollisesti liittyvät traumaattiset kokemukset.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistyksen asettama työryhmä Puheenjohtaja: Raimo K. R. Salokangas, LKT psykiatrian professori (eläkkeellä); Turun yliopisto Jäsenet: Lauri Tuominen, LT, Tutkija; University of Ottawa's Institute of Mental Health Research, kokoava kirjoittaja Hannu Koponen, LKT professori, ylilääkäri Helsingin yliopisto ja HYKS Tanja Laukkala, Käypä hoito -toimittaja, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim Olli Metso, LL, terveyskeskuslääkäri, yleislääketieteeseen erikoistuva lääkäri; Kymsote Jorma Oksanen, LL, psykiatrian erikoislääkäri; kuntoutuksen erityispätevyys, Helsinki Sami Pirkola, LT, sosiaalipsykiatrian professori, ylilääkäri; Tampereen yliopisto, terveystieteet, Tays Luentomateriaalin on laatinut oppimateriaalitoimittaja Tiina Tala, Käypä hoito. Asiasisällön ovat tarkistaneet Tanja Laukkala ja Raimo K. R. Salokangas.