Luentomateriaali Kipu Julkaistu 4 12 2015 Perustuu 4

Luentomateriaali Kipu Julkaistu 4. 12. 2015 Perustuu 4. 12. 2015 julkaistuun Käypä hoito -suositukseen

Näytön varmuusaste Käypä hoito -suosituksissa Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvia näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus); tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. www. käypähoito. fi

Luentomateriaalin käyttö Käypä hoito -suositusten luentomateriaalit on laadittu tukemaan suosituksen käyttöönottoa. Ne ovat vapaasti käytettävissä terveydenhuollon, julkishallinnon ja oppilaitosten koulutuksissa ja apuna ammattilaisten arjessa. Käyvän hoidon tuottamat aineistot ovat kaikille avoimia ja maksuttomia. Esityksen sisältöä ei saa muuttaa. Jos esitykseen sisällytetään muuta materiaalia, Käypä hoito -esityspohjaa ei saa käyttää lisätyssä materiaalissa. www. käypähoito. fi

Keskeinen sanoma (1) • • • Hyvän hoidon perustana on toimiva hoitosuhde. Potilaan tutkimiseen varataan tarpeeksi aikaa. Potilaan kipu ja toimintakyky tulee arvioida ja kirjata jokaisella kivun vuoksi tapahtuneella vastaanottokäynnillä. Potilaan sairaudet, niiden hoito, elämäntavat ja psykososiaalinen tilanne selvitetään. Hoitosuunnitelma laaditaan potilaan kanssa. Potilasohjauksessa keskeisiä ovat potilaan aktiivinen rooli, toimijuuden tukeminen ja ammattilaisten yhtenäinen sanoma. Hoidon tavoitteina ovat kivun lievittyminen, toimintakyvyn koheneminen ja elämänlaadun paraneminen. Syyn mukainen kivun hoito toteutetaan viipymättä. Pitkäkestoista kipua ei yleensä pystytä kokonaan poistamaan, mutta sitä voidaan lievittää ja potilaan selviytymistä tukea. Pitkäkestoisen kivun hoidossa ja kuntoutuksessa moniammatillinen lähestymistapa on tarpeen. Lääkkeettömät hoidot ovat kivun hoidon perusta. www. käypähoito. fi

Keskeinen sanoma (2) • • Keskeisiä lääkkeettömiä hoitoja ovat liikunta, terapeuttinen harjoittelu, kognitiivis-behavioraalinen terapia, kylmä- ja lämpöhoito sekä TNS. Lääkkeettömään hoitoon liitetään tarvittaessa lääkkeellinen hoito. Kivun hoito suunnitellaan yksilöllisesti potilaan kipuongelman, muiden sairauksien, niiden hoidon ja psykososiaalisen tilanteen mukaan. Kudosvauriokivun hoidossa käytetään parasetamolia, tulehduskipulääkkeitä tai niiden yhdistelmää. Tulehduskipulääkkeiden jatkuvaa käyttöä ei suositella. Jos muiden lääkkeiden teho on riittämätön, hoitoon voidaan yhdistää mieto opioidi. Neuropaattisen kivun hoidossa voidaan käyttää ensisijaisesti trisyklisiä masennuslääkkeitä, gabapentinoideja, SNRI-ryhmän masennuslääkkeitä tai lidokaiinivoidetta. Sekamuotoisen kivun hoidossa yhdistellään eri mekanismeilla vaikuttavia lääkkeitä. Vahvoja opioideja käytetään vain erityistilanteissa. Opioidien määräämisessä tulee ottaa huomioon riippuvuus- ja väärinkäyttöriski. www. käypähoito. fi

Suosituksen aiheen rajaus • Käsitellään yleisimpiä pitkäaikaisia tuki- ja liikuntaelimistön (monimuotoinen paikallinen kipuoire-yhtymä mukaan luettuna), viskeraalisia, neuropaattisia ja fibromyalgiaan liittyviä kiputiloja sekä niiden lääkkeetöntä ja lääkkeellistä hoitoa. • Viitataan muihin Käypä hoito -suosituksiin silloin, kun se on aiheellista. • Seuraavia ei käsitellä: – päänsärkyä – syöpäkipua – akuuttia leikkauksen jälkeistä kipua eikä operatiivisen hoidon aikaista kipua – akuuttia vatsa- ja rintakipua – sellaisia hoitomuotoja, joita ei ole yleisesti Suomessa saatavilla. www. käypähoito. fi

Määritelmiä • Kipu: epämiellyttävä kokemus, joka liittyy kudosvaurioon tai sen uhkaan tai jota kuvataan kudosvaurion käsittein • Nosiseptio: kipureseptorin ärsytyksen aiheuttama kivun aistiminen • Kudosvauriokipu eli nosiseptiivinen kipu: kipu, jonka syynä on kipureseptoreiden aktivoituminen, kun kudosvaurio on tapahtunut tai se on uhkaamassa • Neuropaattinen kipu eli hermovauriokipu: kipua välittävän hermojärjestelmän vauriosta tai sairaudesta aiheutuva kipu • Viskeraalinen kipu: sisäelinperäinen kipu, jota on usein vaikea paikantaa ja johon voi liittyä heijastekipua • Tässä suosituksessa akuutilla kivulla tarkoitetaan alle kuukauden kestänyttä kipua, subakuutilla kivulla 1– 3 kuukautta kestänyttä kipua ja kroonisella kivulla yli 3 kuukautta kestänyttä kipua, josta tässä suosituksessa käytetään termiä pitkäkestoinen kipu • Krooninen kipuoireyhtymä (ICD-10; F 45. 4): oireyhtymä, jonka hallitseva oire on sitkeä, vaikea ja kärsimystä tuottava kipu, jota ei täysin selitä mikään fysiologinen prosessi tai fyysinen häiriö www. käypähoito. fi

Kipu väestössä • Suomessa kivun on todettu liittyvään noin 40 prosenttiin käynneistä terveyskeskuslääkärin luona. • Eurooppalaisen monikeskustutkimuksen mukaan kroonisista kivuista kärsineistä aikuisista 60 % oli käynyt edellisten 6 kuukauden aikana 2– 9 kertaa lääkärissä kivun vuoksi. • Kivun aiheuttamista kokonaiskustannuksista selkeästi suurimman osan muodostavat epäsuorat kustannukset, kuten poissaolot työstä ja toimintakyvyn heikkeneminen. www. käypähoito. fi

Kipupotilaan kohtaaminen • Potilaan kipu on todellinen riippumatta sen etiologiasta ja patofysiologiasta. • Hyvä hoito perustuu toimivaan hoitosuhteeseen, johon sisältyy empaattinen ja kuunteleva suhtautuminen. – Potilaan haastatteluun varataan riittävästi aikaa. – Potilaalle tehdään perusteellinen kliininen tutkimus. Löydökset ja taudinmääritys selitetään ymmärrettävästi. – Vastaanottotilanteessa tehdään tilannekoosteita ja samalla varmistetaan, että potilaan kipuongelma, näkemykset ja tavoitteet on ymmärretty. – Yksilöllisen ohjauksen tulee olla osa jokaista vastaanottokäyntiä. – Pitkäkestoisen kivun hyvä hoito perustuu jatkuvaan hoitosuhteeseen. • Hoitosuunnitelma laaditaan yhdessä potilaan kanssa. Molemmat osapuolet sitoutuvat siihen. • Potilaan aktiivisuutta, pystyvyyttä, vastuuta ja rauhallista suhtautumista kipuun tuetaan. www. käypähoito. fi

Kivun arviointi • Lähtökohta on potilaan oma arvio. • Kipupotilas haastatellaan ja tutkitaan huolellisesti. Hänen kipunsa ja toimintakykynsä arvioidaan ja kirjataan jokaisella kivun vuoksi tapahtuneella vastaanottokäynnillä. – Kivun kesto, tyyppi ja sijainti arvioidaan esimerkiksi kipupiirroksen avulla. – Kivun voimakkuus arvioidaan jollakin yleisesti käytetyllä mittarilla, kuten kipujanalla, numeerisella asteikolla, sanallisella arviolla tai kasvokuvilla. – Lisäksi arvioidaan sensoriset, motoriset ja muut oireet. • Potilaan kivun synnyn, kokemisen tai sen hoidon kannalta merkittävien sairauksien ja lääkitysten kartoittaminen on tärkeää. www. käypähoito. fi

Kivun arviointi • Psyykkisten ja psykologisten tekijöiden arviointiin sopivat yleisesti käytetyt mittarit, kuten – masennusoireisiin Beckin depressiokysely – ahdistuneisuuteen GAD-7 • Huomioidaan elämäntavat ja psykososiaalinen tilanne • Toimintakyvyn mittareita voidaan käyttää harkitusti ja täydentämään haastattelua. Mittareita ovat esimerkiksi – – Brief Pain Inventory Selkäkipupotilaan oire- ja haittakysely Niska-hartiavaivoihin liittyvän haitan arviointi Polvi (KOOS, Knee injury and osteoarhtritis outcome score) – Fibromyalgia-kysely www. käypähoito. fi

Kivun arviointi lapsilla • Lasten kivun syyt ja taustatekijät arvioidaan samoja periaatteita noudattaen kuin aikuisilla. • Lähtökohta on lapsen oma arvio kivusta. • Kivun voimakkuuden arvioon voidaan käyttää kipukasvomittareita ja isoilla lapsilla myös numeerista asteikkoa, kipukiilaa tai -janaa. – Validoituja kipukasvomittareita ovat esimerkiksi revisioitu kipukasvomittari ja Maunukselan kehittämä kipukasvomittari. www. käypähoito. fi

Kipupotilaan toimintakyvyn arviointi • Kipupotilaan toimintakyvyn arvioinnissa keskeistä ovat: – subjektiiviset oireet • validoidut menetelmät, esim. kipujana ja haittakyselyt • lääkkeiden käyttö, sairauspoissaolot, hoidot ja niiden vaikutukset – – – potilaan kuvaus toimintakyvystään todetut somaattiset ja psyykkiset löydökset kognitiivinen suoriutuminen kuvantamislöydökset suorituskyky- ja laboratoriotutkimusten tulokset • fysio- ja toimintaterapeutit, psykologit www. käypähoito. fi

Kipupotilaan työkykyyn vaikuttavia tekijöitä Toimintakyky Työyhteisö Työn johtaminen Koulutus Kipupotilaan työkyky Fyysinen ja psyykkinen pystyvyys Ammatti • Kun toimintakykyä arvioidaan työssä selviytymisen näkökulmasta, toimintakyky suhteutetaan työn ja työympäristön vaatimuksiin. • Työterveyshuollolla on parhaat edellytykset arvioida pitkittyvää työkyvyttömyyttä. Työkokemus www. käypähoito. fi

Kivun hoidon periaatteet • huolellinen kokonaistilanteen kartoitus • hoidon ja kuntoutuksen suunnittelu potilaan kanssa • hoidon tavoitteina kivun lievittyminen, toimintakyvyn kohoneminen ja elämänlaadun parantuminen • syynmukainen hoito viipymättä • oheisoireiden hoito selviytymisen tukena • lääkkeettömät hoidot ensisijaisia • pitkäkestoisen kivun hoidossa ja kuntoutuksessa moniammatillinen lähestymistapa www. käypähoito. fi

Kivun lääkkeettömät hoidot • • liikunta systemaattinen ja ohjattu terapeuttinen harjoittelu kognitiivis-behavioraalinen terapia fysikaaliset hoidot www. käypähoito. fi

Kivun lääkehoidon periaatteet • räätälöinti kipuongelman, muiden sairauksien ja niiden riskitekijöiden sekä psykososiaalisen tilanteen mukaan • tavoitteena kivun lievittyminen, toimintakyvyn parantuminen ja elämänlaadun kohentuminen • kudosvauriokivussa parasetamoli, tulehduskipulääke tai niiden yhdistelmä • neuropaattisessa kivussa trisyklisiä masennuslääkkeitä, gabapentinoideja, SNRI-ryhmän masennuslääkkeitä tai lidokaiinivoidetta, harkiten tramadolia tai kapsaisiinilaastaria • sekamuotoisessa kivussa eri mekanismeilla vaikuttavia lääkkeitä yhdistäen • vahvoja opioideja vain erityistilanteissa www. käypähoito. fi

Kipulääkitys kroonisten sairauksien yhteydessä • Kivun hoidossa käytetyillä lääkkeillä on yhteisvaikutuksia useimpien kroonisten sairauksien hoidossa käytettyjen lääkkeiden kanssa => yhteisvaikutusten merkitys tulee tarkastaa asianomaisesta tietokannasta. • Erityisesti sydän- ja verisuonisairauksia tai munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla tulehduskipulääkkeiden käytön tulee olla tarkkaan harkittua. www. käypähoito. fi

Kipulääkitys iäkkäillä • Lääkkeiden haitta- ja yhteisvaikutusten todennäköisyys suurenee fysiologisten muutosten vuoksi. • Käytetään pienempiä annoksia sovittamalla annos vasteeseen. • Kahden tai useamman lääkkeen annostelu pienemmällä annoksella voi olla tehokkaampi kuin yksittäisen lääkkeen suuri annos. • Annostellaan suun kautta aina kun mahdollista. www. käypähoito. fi

Kivun lääkehoito raskauden aikana • Parasetamolin käyttöä lyhytaikaisesti pidetään turvallisena. • Tulehduskipulääkkeitä vältetään alkuraskaudessa ja 28. raskausviikon jälkeen. • COX-2 -selektiiviset tulehduskipulääkkeet ovat vastaaiheisia. • Opioideja, epilepsialääkkeitä ja masennuslääkkeitä käytetään kivun hoidossa vasta erikoissairaanhoidon konsultaation perusteella. www. käypähoito. fi

Kivun lääkehoito imetyksen aikana • Parasetamoli on ensisijainen. • Tulehduskipulääkkeistä ibuprofeenia voidaan käyttää. • Kodeiinia (yhdistelmävalmisteet!) ei tule käyttää, koska se voi olla lapselle vaarallista. • Trisykliset masennuslääkkeet ja gabapentiini erittyvät äidinmaitoon suhteellisen vähäisesti, joten niitä voidaan käyttää. www. käypähoito. fi

Lasten kivun hoito • Lääkkeettömät hoidot ovat perustana myös lapsilla. • Lasten kipuun voidaan käyttää seuraavia lääkkeitä: – parasetamoli – ibuprofeeni – naprokseeni. • Tarvittaessa parasetamolia käytetään yhdistelmänä tulehduskipulääkkeen kanssa. • Muiden lääkkeiden käyttö toteutetaan vain lasten kivun hoitoon perehtyneissä yksiköissä. www. käypähoito. fi

Opioidien käytön periaatteet • Tulevat kyseeseen vain säännöllisessä, pitkäaikaisessa hoitosuhteessa − ei tuntemattomalle eikä päivystyksessä. • Potilaan psykososiaalisen tilanteen tulee olla vakaa. • Työikäisillä suositellaan käytön aloittamisen harkinnan keskittämistä kivun hoitoon perehtyneisiin yksiköihin. • Hoidon vaikutuksia arvioidaan hoitokokeilun ja hoidon aikana säännöllisesti. • Opioidihoitoon liitetään aina ummetuksen hoito. • Opioidilääkityksestä luovutaan, kun hoidon tarve päättyy. www. käypähoito. fi

Potilasohjaus • Eri ammattilaisten antamien tietojen ja ohjeiden yhdenmukaisuus on tärkeää. • Ohjaustilanteella on selkeä alku ja loppu. • Keskustelu etenee potilaslähtöisesti. • Yhteenvedossa kerrataan sovitut asiat. • Omia selviytymiskeinoja tuetaan. Niitä ovat: – – – – tieto kivusta ja siihen liittyvistä tekijöistä rentoutuminen kognitiiviset keinot ongelmanratkaisutaidot kommunikaatiotaidot tavoitteiden asettaminen kannustaminen liikunnan jatkamiseen. www. käypähoito. fi

Hoidon järjestäminen: perusterveydenhuolto Perusterveydenhuollon tehtävät: • kiputyypin tunnistus • kiputilan aiheuttaneen sairauden diagnosointi • kivun kroonistumisen riskitekijöiden arviointi • kivun syyn- ja oireenmukainen hoito • kannanotot alle 60 vuorokauden työkyvyttömyyteen • potilaan selviytymisen tukeminen • avohoidon kuntoutus ja tarvittaessa ohjaaminen monialaiseen laitoskuntoutukseen www. käypähoito. fi

Hoidon järjestäminen: erikoissairaanhoito Potilas voidaan ohjata erikoissairaanhoidon arvioon, jos • kivun syy on diagnosoitu mutta kipu jatkuu kohtalaisena, vaikeana tai tavanomaista pidempään ja haittaa hoitotoimista huolimatta arjessa selviytymistä • kivun syy on selvityksistä huolimatta epäselvä, ja kipu haittaa potilaan selviytymistä arjessa. Erikoissairaanhoidossa hoito toteutetaan erikoisalojen yhteistyönä www. käypähoito. fi

Seuranta • Seurantakäynnillä arvioidaan: – kivun tyypin, sijainnin ja voimakkuuden mahdollisia muutoksia – kivun ja sen taustalla olevan sairauden ennustetta – aiemmin suunniteltujen hoitojen toteutumista, vaikuttavuutta ja mahdollisia haittoja – potilaan toiminta- ja työkykyä, mielialaa sekä mahdollisia liitännäisoireita ja ‑sairauksia – potilaan tarvetta ja soveltuvuutta lisäohjaukseen, omien selviytymiskeinojen laajempaan käyttöön ja mahdolliseen moniammatilliseen hoitoon ja kuntoutukseen – potilaan huolia, toiveita ja tavoitteita kivun, taustasairauksien ja niiden hoidon osalta – potilaan mahdollisten muiden sairauksien ja niiden hoidon vaikutusta kipuun ja sen hoitoon. • Tarpeettoman, tehottoman tai haitallisen hoidon lopettamisesta sovitaan potilaan kanssa ja se toteutetaan suunnitelmallisesti. www. käypähoito. fi

Kivun kroonistuminen Kivun kroonistumista ennustavat: • Voimakas akuutti kipu vyöruusun, leikkausten, piiskaniskuvamman ja rintasyövän hoitojen jälkeen • Aikaisempi pitkäaikainen kipu selkäkipujakson ja rintasyövän hoitojen jälkeen • Hermovaurio leikkauksen yhteydessä • Neurologiset oireet ja löydökset selkäkipujakson yhteydessä • Selkäkipuun ja niskan retkahdusvammaan liittyvät psykologiset ja psykososiaaliset tekijät www. käypähoito. fi

Kivun kroonistuminen Kivun kroonistumisen ehkäisy • Heti ihottuman puhkeamisen jälkeen aloitettu amitriptyliinilääkitys (25 mg/vrk) saattaa estää vyöruusun jälkisärkyä yli 60 -vuotiailla • Postherpeettistä neuralgiaa voidaan ehkäistä vyöruusurokotteella. • Niskan retkahdusvammoissa varhainen paluu tavanomaisiin päivittäisiin toimiin • Terapeuttinen harjoittelu selkäkipujakson hoidon jälkeen • Yksilölliseen riskiprofiiliin perustuva kroonisen selkäkipupotilaan kuntoutus • Murtumien hyvä hoito, varhainen mobilisaatio yhdistettynä liikeharjoitteluun www. käypähoito. fi

Lääkinnällinen kuntoutus • Kipupotilaiden kuntoutukseen sisältyy: – – – – kuntoutusneuvontaa ja -ohjausta kuntoutustarvetta selvittäviä tutkimuksia työ- ja toimintakykyä parantavaa hoitoa terapioita (esim. fysio-, toiminta-, puhe- ja psykoterapia ja neuropsykologinen kuntoutus) kuntoutusjaksoja apuvälinepalveluita sopeutumisvalmennusta (kuntoutujan ja hänen omaistensa ohjausta ja valmentamista sairastumisen ja vammautumisen jälkeisessä elämäntilanteessa) muita tukitoimia • Kuntoutus on pääasiassa kunnan vastuulla. • Kunnissa yhteistyötä koordinoi kuntoutuksen asiakaspalvelun yhteistyöryhmä. www. käypähoito. fi

Ammatillinen kuntoutus • Kuntoutus on aina työkyvyttömyyseläkkeeseen nähden ensisijainen vaihtoehto. • Vakuutetulla on oikeus saada työkyvyttömyyden estämiseksi tai työ- ja ansiokyvyn parantamiseksi tarkoituksenmukaista ammatillista kuntoutusta. • Ammatilliseen kuntoutukseen on oikeus henkilöllä, jonka – asianmukaisesti todettu sairaus, vika tai vamma todennäköisesti aiheuttaa työkyvyttömyyden uhan – työkyky ja ansiomahdollisuudet ovat sairauden, vian tai vamman takia olennaisesti heikentyneet. www. käypähoito. fi

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Anestesiologiyhdistyksen ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä Puheenjohtaja: Pekka Mäntyselkä, LT, yleislääketieteen erikoislääkäri, professori; Itä-Suomen yliopisto ja Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri Jäsenet: Maija Haanpää, LT, dosentti; ETERA Nora Hagelberg, LT, dosentti; TYKS: n kipuklinikka Arja Helin-Salmivaara, LT, dosentti; HUS: n perusterveydenhuollon yksikkö Hannu Kokki, LT, professori; KYS: n anestesiologian ja tehohoidon klinikka Jorma Komulainen, LT, dosentti; Suomalainen Lääkäriseura Duodecim; (Käypä hoito toimittaja) Timo Pohjolainen, LKT, dosentti; Helsinki Hospital Kalle Saikkonen, LL, terveyskeskuslääkäri; Helsingin sosiaali- ja terveysvirasto Sanna Salanterä, Tt. T, professori; Turun yliopiston hoitotieteen laitos Työryhmän sidonnaisuudet näkyvät suosituksen sähköisessä versiossa Diojen laadinta Arja Helin-Salmivaara ja Pekka Mäntyselkä Diojen muokkaus ja ulkoasu Tiina Tala ja Kirsi Tarnanen www. käypähoito. fi