Luentomateriaali Ennenaikainen synnytys Julkaistu 20 6 2018 Perustuu

Luentomateriaali Ennenaikainen synnytys Julkaistu 20. 6. 2018 Perustuu 17. 5. 2018 julkaistuun Käypä hoito -suositukseen

Näytön varmuusaste Käypä hoito -suosituksissa Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvia näytön vaatimuksia Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus); tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 1

Luentomateriaalin käyttö • Käypä hoito -suositusten luentomateriaalit on laadittu tukemaan suosituksen käyttöönottoa. • Ne ovat vapaasti käytettävissä terveydenhuollon, julkishallinnon ja oppilaitosten koulutuksissa ja apuna ammattilaisten arjessa. • Käyvän hoidon tuottamat aineistot ovat kaikille avoimia ja maksuttomia. • Esityksen sisältöä ei saa muuttaa. – Jos esitykseen sisällytetään muuta materiaalia, Käypä hoito -esityspohjaa ei saa käyttää lisätyssä materiaalissa.

Keskeinen sanoma 1(3) • Raskauden aikana satunnaiset supistukset ovat yleisiä, mutta ne ennustavat huonosti ennenaikaisen synnytyksen todellista uhkaa. – Kun ennenaikainen synnytys uhkaa, lähettäminen perusterveydenhuollosta erikoissairaanhoitoon perustuu kohdunkaulan palpaatio- ja spekulatutkimukseen sekä anamnestisiin tietoihin. – Erikoissairaanhoidossa ultraäänitutkimuksella tehty kohdunkaulan pituuden mittaaminen antaa objektiivisemman käsityksen ennenaikaisen synnytyksen uhasta kuin kliininen, palpaatioon perustuva tutkimus. – Synnytystä ennakoivien biokemiallisten testien osuvuus ennenaikaisen synnytyksen ennustamisessa on heikko.

Keskeinen sanoma 2(3) • Tokolyyttisen (kohdun supistuksia estävän) lääkehoidon tavoite on siirtää ennenaikaista synnytystä niin kauan, että syntymää edeltävä glukokortikoidihoito ehditään toteuttaa, ja synnyttäjä ehditään siirtää sopivaan synnytyspaikkaan. – Työryhmä suosittaa nifedipiiniä ensisijaiseksi tokolyytiksi. Tokolyyttistä lääkehoitoa ei tule pitkittää tarpeettomasti. • Synnytystä edeltävä glukokortikoidihoito vähentää ennenaikaisesti syntyneiden kuolleisuutta ja sairastavuutta. – Hoito tulee antaa kaikille raskaana oleville naisille, joilla on uhkaava ennenaikainen synnytys raskausviikoilla 22+5 – 34+6, erityistilanteissa myöhemminkin. – Hoito voidaan tarvittaessa toistaa ≥ 7 vuorokauden kuluttua edellisen hoidon jälkeen.

Keskeinen sanoma 3(3) • Laajakirjoinen antibioottihoito vähentää korioamnioniitin (sikiökalvojen tulehdus) ja vastasyntyneen tulehdusten vaaraa lapsivedenmenon yhteydessä. • Ennen raskausviikkoa 32 tapahtuvan synnytyksen yhteydessä suositellaan äideille annettavaksi suonensisäisesti magnesiumsulfaattia, sillä sen on osoitettu pienentävän keskosena syntyvän lapsen CP-vamman riskiä. • Vaginaalisesti annosteltu progesteroni saattaa ehkäistä ennenaikaista synnytystä potilailla, joilla on aikaisemmin ollut hyvin ennenaikainen synnytys tai joilla todetaan lyhentynyt kohdunkaula (alle 25 mm) ennen raskausviikkoa 22+0.

Määritelmiä • Raskausviikko (rvk) ilmoitetaan muodossa täydet viikot+ päivät. • Synnytyksellä tarkoitetaan lapsen syntymistä tilanteessa, jossa raskausviikko 22+0 on täyttynyt tai 500 gramman syntymäpaino on saavutettu. • Synnytys on ennenaikainen, jos se tapahtuu ennen raskausviikkoa 37+0. • Uhkaava ennenaikainen synnytys tarkoittaa ennen raskausviikkoa 37+0 esiintyviä – säännöllisiä supistuksia, jotka saavat aikaan kohdunkaulan kypsymistä (lyhentyminen, avautuminen, pehmeneminen) – ennenaikaista lapsivedenmenoa.

Ennenaikaisen synnytyksen luokittelu supistusten ja kohdunsuun ennenaikaisen kypsymisen aiheuttama spontaani ennenaikainen synnytys (true preterm birth) ennenaikaisen spontaanin lapsivedenmenon (preterm prelabour rupture of membranes, PPROM) aiheuttama ennenaikainen synnytys hoitoperäinen (keisarileikkaus tai synnytyksen käynnistäminen raskauskomplikaatioiden vuoksi)

Ennenaikaisen synnytyksen ja vastasyntyneen ryhmittely raskausviikkojen mukaan hieman ennenaikainen: 34+0– 36+6 rvk (late preterm) kohtalaisen ennenaikainen: 32+0– 33+6 rvk (moderately preterm) hyvin ennenaikainen: 28+0– 31+6 rvk (very preterm) erittäin ennenaikainen: alle 28+0 rvk (extremely preterm)

Epidemiologiaa • Ennenaikaisesti (ennen 37: ää täyttä raskausviikkoa) syntyy Suomessa noin 6 % lapsista. • Suomessa vuonna 2016 elävänä syntyneistä (53 453) lapsista – 5, 6 % syntyi ennen raskausviikkoa 37+0 – 0, 7 % ennen raskausviikkoa 32+0 – 0, 2 % ennen raskausviikkoa 28+0. • Monisikiöisissä raskauksissa ennenaikaisen synnytyksen riski on yksisikiöisiä raskauksia suurempi. – Kaksosista miltei puolet ja kolmosista käytännössä kaikki syntyvät ennenaikaisesti.

Riskitekijöitä Infektiot • kohdunsisäiset ja myös muut korkeakuumeiset infektiot Anamnestiset • aiempi ennenaikainen synnytys, keskiraskauden keskenmeno, kohdunkaulan kirurginen hoito, kohdun rakennepoikkeavuudet, alipaino, lihavuus Nykyraskaus • monisikiöisyys, äidin huonossa tasapainossa olevat pitkäaikaiset sairaudet, verenvuodot Elintavat ja sosioekonominen tausta • tupakointi, amfetamiini, kokaiini, kannabis, raskas fyysinen työ, äidin alhainen koulutustaso

Tekijöitä, jotka eivät suurenna enneaikaisen synnytyksen riskiä • Hyvässä hoitotasapainossa olevat pitkäaikaiset sairaudet • Kofeiinin saanti alle 400 mg/vrk (alle 5 kuppia kahvia tai pientä energiajuomapurkkia) • Tehokas fyysinen harjoitus 1. ja 2. raskauskolmanneksen aikana • Monisynnyttäjyys • Kohtuullinen saunominen (20 minuuttia, +70 ºC) • Yhdyntä • Työryhmä suosittaa liikunnasta, yhdynnöistä tai muusta penetraatiosta pidättäytymistä naisille, joilla on uhkaava ennenaikainen synnytys.

Ennenaikaisen synnytyksen oireita, löydöksiä ja anamnestisia riskitekijöitä Vähäinen riski Suuri riski Anamneesi Aiempi täysiaikainen synnytys Aiempi ennenaikainen synnytys, alku- ja keskiraskauden verinen vuoto, monisikiöraskaus Supistusten tyyppi Epäsäännöllisiä, kivuttomia, lyhytkestoisia Kivuliaita, säännöllisiä, voimistuvia Vuoto Ei vuotoa, normaali valkovuoto Verinen tai verislimainen vuoto, vetinen vuoto, haju valkovuodossa Kliiniset löydökset Kiinteä, taakse suuntautunut kohdunkaula, kiinni oleva sisäsuu, tarjoutuva osa korkealla, Bishopin pisteiden pieni määrä Kypsä kohdunkaula (Bishopin pisteet ≥ 4): kohdunkaula johtoviivassa, lyhentynyt, pehmeä ja avoin, tarjoutuva osa matalalla

Diagnostiikka perusterveydenhuollossa • Oireiselle naiselle tehdään – ulko- ja sisätutkimus – virtsan perustutkimukset oireettoman bakteriurian ja virtsatieinfektion sulkemiseksi pois – alkuvirtsanäytteen tutkimus klamydian ja tippurin sulkemiseksi pois. • Jos perusterveydenhuollossa todetaan kypsynyt kohdunkaula tai epäillään lapsivedenmenoa, potilas lähetetään erikoissairaanhoitoon. • Oireettomien pienen riskin äitien rutiinimainen sisätutkimus ei ole perusterveydenhuollossa eikä erikoissairaanhoidossa tarpeen.

Diagnostiikka erikoissairaanhoidossa • Kohdunkaulan pituuden mittaaminen ultraäänitutkimuksen avulla tapahtuu erikoissairaanhoidossa. • Kohdunkaulakanavan pituutta < 25 mm ennen raskausviikkoa 28 voidaan aina pitää poikkeavana, ja siihen liittyy suurentunut ennenaikaisuuden riski. • Keskimääräinen kohdunkaulakanavan pituus on – 42 mm raskausviikolla 20 (keskikvartiiliväli 38– 48 mm) – 35 mm raskausviikolla 28 (keskikvartiiliväli 28– 43 mm) – 30 mm raskausviikolla 36 (keskikvartiiliväli 22– 36 mm). • Kohdunsuun kypsymistä osoittavat biokemialliset pikatestit eivät pysty luotettavasti ennustamaan ennenaikaista synnytystä naisilla, joilla on ennenaikaisia supistuksia, kohdunsuun lyhenemistä tai paineen tunnetta (B).

Päivystyslähete erikoissairaanhoitoon Päivystyslähete tehdään aina, jos potilaalla • esiintyy säännöllisiä kivuliaita supistuksia alle 10 minuutin välein yli 60 minuutin ajan riippumatta kohdunkaulan tilanteesta tai raskauden kestosta • esiintyy toistuvaa tai merkittävää (kuukautisten kaltaista tai tätä runsaampaa) veristä vuotoa • epäillään lapsivedenmenoa • sikiökalvot ovat näkyvissä spekulatutkimuksessa ja raskaus on kestänyt < 35 viikkoa • on epäsäännöllisiin supistuksiin tai painon tunteeseen liittyvä kypsä kohdunkaula ja raskaus on kestänyt < 35 viikkoa.

Ajanvarauslähete esikoissairaanhoitoon Tehdään jo alkuraskaudessa, jos potilaalla on aikaisemmin ollut • erittäin ennenaikainen (< 28 rvk) synnytys • kaksi myöhäistä keskenmenoa Tehdään jo keskiraskaudessa, jos potilaalla on • monisikiöraskaus • aikaisemmin ollut hyvin tai kohtalaisen (28– 33+6) ennenaikainen synnytys (harkittava yksilöllisesti) Tehdään ennen raskausviikkoa 35, jos potilaalla on • kypsä kohdunkaula ilman supistustuntemuksia tai • muita oireita

Milloin ei lähetettä erikoissairaanhoitoon? Erikoissairaanhoitoon ei tarvitse lähettää, jos • potilaalla esiintyy epäsäännöllisiä kivuttomia supistuksia mutta kohdunkaula ei ole kypsynyt • jos potilaalla on kypsä kohdunkaula raskauden kestettyä ≥ 35+0 viikkoa Kohdunkaulan tilannetta seurataan perusterveydenhuollossa 1– 3 viikon välein raskausviikolle 34+6 asti, jos esiintyy • epäsäännöllisiä mutta potilasta häiritseviä supistuksia tai • kohdun supistusherkkyyttä mutta kohdunkaula ei ole kypsä Perusterveydenhuollosta kirjoitetaan tarvittaessa sairauslomaa ja suljetaan pois infektio supistelun syynä (virtsatieinfektio, klamydia)

Ennenaikainen lapsivedenmeno (PPROM) • Lapsivedenmenon diagnoosi on yleensä kliininen. – Epäselvissä tilanteissa se voidaan luotettavimmin varmentaa PAMG-1 - tai IGFBP-1 -testillä, myös perusterveydenhuollossa. • Tehdään päivystyslähete erikoissairaanhoitoon. • Aloitetaan profylaktinen laajakirjoinen mikrobilääkehoito. – Lääkehoito viivästyttää ennenaikaista synnytystä ja pienentää korioamnioniitin ja vastasyntyneen infektion riskiä (A). • PPROM on korioamnioniitin merkittävin riskitekijä. • Glukokortikoidihoito annetaan sikiön keuhkojen kypsyttämiseksi, kun raskaus on kestänyt alle 35+0 viikkoa, erityistilanteissa myöhemminkin.

Uhkaava ennenaikainen synnytys • Arvioidaan, onko – synnytys käynnissä – lapsivesi mennyt. • Suljetaan pois – sikiön ahdinko – kohdunsisäinen tulehdus. • Näissä tapauksissa synnyttäminen saattaa olla edullisempaa kuin raskauden jatkaminen. • Vanhempien keskustelu lastenlääkärin tai lastenosaston hoitohenkilökunnan kanssa on suositeltavaa. • Perheelle tulee tarvittaessa järjestää psykososiaalista tukea.

Glukokortikoidihoito • Synnytystä edeltävä eli antenataalinen glukokortikoidihoito vähentää ennenaikaisesti syntyneiden kuolleisuutta (A) ja sairastavuutta (A), myös toistettuna (A). • Hoito tulee antaa kaikille raskaana oleville naisille, joilla on uhkaava ennenaikainen synnytys raskausviikolla 22+5– 34+6. – Suositeltava lääkehoito on 12 mg beetametasonia kahdesti 24 tunnin välein lihaksen sisäisesti (C). • Uusintahoito annetaan, jos aikaisemmasta glukokortikoidihoidosta on kulunut yli 7 vuorokautta ja ennenaikainen synnytys on todennäköinen seuraavien 1– 7 vuorokauden kuluessa. – 12 mg beetametasonia kerran tai kahdesti 24 tunnin välein lihaksen sisäisesti aikaisintaan 7 vuorokautta ensimmäisen hoidon jälkeen.

Tokolyyttinen hoito • Tokolyyttisen lääkehoidon tavoite on siirtää ennenaikaista synnytystä niin kauan, että syntymää edeltävä glukokortikoidihoito ehditään toteuttaa, ja synnyttäjä ehditään siirtää sopivaan synnytyspaikkaan. • Työryhmä suosittaa nifedipiiniä ensisijaiseksi tokolyytiksi. – Jos nifedipiinille on vasta-aiheita tai kyseessä on siirtokuljetus synnytysyksikköön, voidaan käyttää myös atosibania, koska sen haittavaikutukset äidille ovat vähäisemmät. • Tokolyyttista lääkehoitoa ei tule pitkittää tarpeettomasti. • Tokolyysi ennenaikaisen lapsivedenmenon yhteydessä ei paranna raskauden ennustetta (B).

Progesteronihoito • Vaginaalisesti annosteltu progesteroni saattaa ehkäistä ennenaikaista synnytystä potilailla, joilla – on aikaisemmin ollut hyvin ennenaikainen synnytys – todetaan lyhentynyt kohdunkaula (alle 25 mm) ennen raskausviikkoa 22+0 (C). • Oireisilla (ennenaikaisista supistuksista kärsivillä) naisilla progesteronihoito ei lykkää synnytystä eikä paranna vastasyntyneen ennustetta.

Kohdunkaulan tukiommel ja pessaari • Yksisikiöisissä raskauksissa, joissa kohdunkaulakanava on avautunut koko pituudeltaan ja lapsivesikalvot ovat näkyvillä raskausviikoilla 14– 27, päivystyksellinen tukilangan laitto saattaa pidentää raskauden kestoa ja parantaa vastasyntyneen eloonjäämisen todennäköisyyttä (C). • Kohdunkaulaa tukeva pessaari ei todennäköisesti ehkäise ennenaikaista synnytystä.

Ennenaikaisen synnytyksen aktiivinen hoito • Vastasyntyneiden hoitolinja on pääsääntöisesti aktiivinen jo raskausviikosta (rvk) 23+0 lähtien. – Ennenaikaisesti synnyttävä äiti siirretään ajoissa yliopistosairaalaan. – Glukokortikoidihoito annetaan rvk 22+5 alkaen. – Neonataalinen hoito on aktiivista ja tarvittaessa yhteisymmärryksessä synnyttäjän kanssa harkitaan keisarileikkausta.

Enneaikaiselle synnytykselle luonteenomaista täysiaikaiseen verrattuna Infektiota, istukkaverenvuotoa ja muita istukan ongelmia enemmän Vastasyntynyt alttiimpi aivoverenvuodoille ja yleiselle vuototaipumukselle Enemmän kardiotokografian (KTG) poikkeavuuksia ja vastasyntyneen huonokuntoisuutta, mutta asidoosi ei yleisempää Asfyksian vaikutukset ennenaikaiseen vastasyntyneeseen vakavammat kuin täysiaikaiseen Asidoosin vaikutukset havaitaan jo suurempien napaveren p. H-arvojen yhteydessä kuin täysiaikaisessa synnytyksessä

Ennenaikaisten synnytysten keskittäminen Yliopistosairaalaan tulee keskittää • ennen raskausviikkoa 32+0 tapahtuvat synnytykset • synnytykset, joissa sikiön painoksi arvioidaan ≤ 1 500 g Syntymä virka-ajan ulkopuolella • lisää merkitsevästi pikkukeskosten (syntymäpaino ≤ 1 500 g tai raskauden kesto < 32 viikkoa) kokonaiskuolleisuutta ensimmäisen elinvuoden aikana (mukaan luettuna kuolleena syntyneet)

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Gynekologiyhdistyksen asettama työryhmä Puheenjohtaja: Jukka Uotila, dosentti, naistentautien, synnytysten ja perinatologian erikoislääkäri; TAYS: n naistentautien ja synnytysten vastuualue Kokoava kirjoittaja: Tiina-Liisa Erkinheimo, LT, naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri, ylilääkäri; Seinäjoen keskussairaala Jäsenet: Jorma Komulainen, LT, dosentti, lastentautien ja lastenendokrinologian erikoislääkäri; Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, Käypä hoito -toimittaja Liisa Laatio, LT, naistentautien, synnytysten ja perinatologian erikoislääkäri; OYS Maija-Riitta Ordén, LT, naistentautien, synnytysten ja perinatologian erikoislääkäri; KYS: n naistenklinikka Samuli Rautava, dosentti, lastentautien erikoislääkäri, neonatologi; Turun yliopisto ja TYKS Lasten ja nuorten klinikka Huom. Jatkuu seuraavalla dialla

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Gynekologiyhdistyksen asettama työryhmä Outi Tammela, dosentti, lastentautien ja neonatologian erikoislääkäri; TAYS: n lastenklinikka Tea Taskila, naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri, terveyskeskuslääkäri; Tornion terveyskeskus Minna Tikkanen, LKT, dosentti, naistentautien, synnytysten ja perinatologian erikoislääkäri; HYKS Naistenklinikka Piia Vuorela, LT, naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri; Suomalainen Lääkäriseura Duodecim ja Doctagon Oy, Käypä hoito -toimittaja Työryhmän sidonnaisuudet näkyvät suosituksen sähköisessä versiossa Alkuperäiset diat laatinut Piia Vuorela, diojen päivitys Tiina Tala; Käypä hoito, asiasisällön tarkistus Jukka Uotila ja Jorma Komulainen Luentomateriaalin ulkoasu ja viimeistely Tiina Tala ja Kirsi Tarnanen; Käypä hoito