Luentomateriaali Muistisairaudet Lkehoito Julkaistu 3 4 2017 Perustuu

Luentomateriaali Muistisairaudet Lääkehoito Julkaistu 3. 4. 2017 Perustuu 27. 1. 2017 päivitettyyn Muistisairaudet Käypä hoito -suositukseen

Näytön varmuusaste Käypä hoito -suosituksissa Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvia näytön vaatimuksia Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus); tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 1

Luentomateriaalin käyttö • Käypä hoito -suositusten luentomateriaalit on laadittu tukemaan suosituksen käyttöönottoa. • Ne ovat vapaasti käytettävissä terveydenhuollon, julkishallinnon ja oppilaitosten koulutuksissa ja apuna ammattilaisten arjessa. • Käyvän hoidon tuottamat aineistot ovat kaikille avoimia ja maksuttomia. • Esityksen sisältöä ei saa muuttaa. – Jos esitykseen sisällytetään muuta materiaalia, Käypä hoito -esityspohjaa ei saa käyttää lisätyssä materiaalissa.

Muistisairauksien oireenmukainen lääkehoito • Lääkehoidon aloitus: – Kun AT-, PT-muistisairaus-, LKT-, AT + AVH-, AT + LKTtai AT + PT-muistisairaus -diagnoosi on tehty, tulee aina harkita lääkehoidon aloittamista. • Potilaalla voi olla samanaikaisesti piirteitä monista muistisairauksista, jotka kaikki tulee huomioida hoidon suunnittelussa. AT = Alzheimerin tauti PT-muistisairaus = Parkinsonin taudin muistisairaus LKT = Lewyn kappale -tauti AVH = aivoverenkiertosairaus

Muistisairauslääkkeet • Varhaisen ja lievän AT: n ensisijaiseksi lääkkeeksi suositetaan jotakin kolmesta asetyylikoliiniesteraasin (AKE: n) estäjästä. Mikäli AKE-hoito ei sovi (esimerkiksi vasta-aihe), hoito voidaan aloittaa myös memantiinilla. • Asetyylikoliiniesteraasin estäjät – Käytössä on kolme AKE: n estäjää, jotka tehostavat kolinergisen järjestelmän toimintaa: donepetsiili, galantamiini ja rivastigmiini. • Antiglutamaattilääkitys – Memantiini on glutamaatin NMDA-reseptorin ei-kilpaileva antagonisti, ja se vähentää liiallista glutamaattivaikutusta. • AKE: n estäjät ja memantiini ovat kohtalaisen vaikean tai vaikean AT: n ensisijainen hoito.

Muistisairauslääkityksen vasta-aiheita Asetyylikoliiniesteraasin estäjät Memantiini Ehdottomat vasta-aiheet • Todettu yliherkkyys valmisteelle • Sairas sinus -oireyhtymä, ellei potilaalla ole tahdistinta • Tuore mahahaava tai suolistoleikkaus (alle 6 kk) • Todettu yliherkkyys valmisteelle Käyttöä syytä välttää tai suurta varovaisuutta noudatettava • Vaikea astma tai keuhkoahtaumatauti • Munuaisten tai maksan vaikea vajaatoiminta • Tuore sydäninfarkti (alle 3 kk) • Yhdessä sopimattoman muun lääkityksen kanssa (mm. antikolinergit) • Munuaisten vaikea vajaatoiminta • Yhdessä sopimattoman muun lääkityksen kanssa (esim. amantadiini, ketamiini tai dekstrometorfaani)

Tavallisimmat antikolinergiset lääkkeet • Virtsatieantikolinergit pakkoinkontinessin hoitoon – oksibutiniini, trospium, fesoterodiini, tolterodiini 1), darifenasiini 1), solifenasiini 1) • Vanhat Parkinsonin taudin lääkkeet – biperidiini, amantadiini • Perinteiset psykoosilääkkeet – klooripromatsiini, levomepromatsiini, perfenatsiini, proklooriperatsiini, flufenatsiini, perisiatsiini, tsuklopentiksoli, klooriprotikseeni, flupentiksoli • Trisykliset masennuslääkkeet – doksepiini, amitriptyliini, nortriptyliini, klomipramiini, trimipramiini • Muita antikolinergisiä lääkkeitä – orfenadiini, hydroksitsiini Keuhkoahtaumataudin (COPD) hoidossa käytettävät lääkkeet tiotropium ja ipratropium ovat puhtaita antikolinergejä, mutta keuhkoahtaumataudin aiheuttama hypoksemia on aivojen kannalta todennäköisesti vaarallisempaa kuin näiden lääkkeiden antikolinergisyys! 1) Vaikutus keskushermostossa voi olla vähäisempää kuin muilla ryhmän lääkkeillä muutamien tehtyjen tutkimusten perusteella.

Alzheimerin taudin lääkehoito • Kun Alzheimerin taudin diagnoosi on tehty, tulee aina harkita lääkehoidon aloittamista. – Lääkehoidosta hyötyvien potilaiden tunnistaminen ilman hoitokokeilua ei ole mahdollista. • Lääkehoidon aloittamisessa otetaan huomioon – yleinen terveydentila – toimintakyvyn heikentymiseen vaikuttavat muut syyt – mahdolliset vasta-aiheet hoidolle

AKE: n estäjät – lievä tai keskivaikea Alzheimerin tauti (1) • Donepetsiili – kohentaa kognitiota (A), kohentaa tai vakauttaa yleisvaikutelmaa (A) ja parantaa omatoimisuutta annoksella 10 mg/vrk (A) AT: n kaikissa vaiheissa. – annoksella 10 mg/vrk (B) ilmeisesti vähentää käytösoireita osalla Alzheimer-potilaista. – kohentaa kognitiota ohimenevästi lievästä kognitiivisesta heikentymisestä kärsivillä MCI-potilailla (B) mutta ei vaikuta AT: n ilmaantumiseen tässä ryhmässä (B). MCI = mild cognitive impairment (lievä kognitiivinen heikentyminen)

AKE: n estäjät – lievä tai keskivaikea Alzheimerin tauti (2) • Galantamiini – kohentaa kognitiota (A) ja parantaa omatoimisuutta annoksella 16− 24 mg/vrk (A) lievää tai keskivaikeaa AT: tä sairastavilla. – saattaa vähentää käytösoireita (B). – parantanee kognitiota vaikeassa AT: ssä vain vähän (B), eikä se vaikuttane toimintakykyyn. – ei vaikuta kognitioon tai AT: n ilmaantumiseen MCIpotilailla (B).

AKE: n estäjät – lievä tai keskivaikea Alzheimerin tauti (3) • Rivastigmiini – kohentaa älyllistä suorituskykyä (A), parantaa tai vakauttaa yleisvaikutelmaa (A) ja näyttää kohentavan omatoimisuutta annoksella 6− 12 mg/vrk (B) lievää tai keskivaikeaa AT: tä sairastavilla. – ei vaikuttane käytösoireisiin AT: ssa (C). – ei vaikuttanut AT: n ilmaantumiseen MCI-potilailla 4 vuoden seurannassa (A).

Memantiini – keskivaikea ja vaikea Alzheimerin tauti • Memantiini – – kohentaa kognitiota (A) parantaa tai vakauttaa yleisvaikutelmaa (A) kohentaa omatoimisuutta (A) vähentää käytösoireita (A).

Alzheimerin taudin ja samanaikaisen aivoverenkiertosairauden lääkehoito • AT-potilaat, joilla on samanaikainen aivoverenkiertosairaus, voivat hyötyä muistisairauslääkityksestä. • Erityisesti galantamiinin teho on yhtä hyvä tai parempi kuin pelkässä AT: ssä. – Galantamiini näyttäisi kohentavan sekä kognitiota (B) että yleisvaikutelmaa (B) ja vaikuttavan edullisesti myös omatoimisuuteen (B) sekä käytösoireisiin (C). • Donepetsiilin, rivastigmiinin ja memantiinin osalta ei ole tehty vastaavia laajoja lumekontrolloituja kaksoissokkotutkimuksia.

PT-muistisairauden, Lewyn kappale -taudin ja otsa-ohimolohkorappeuman lääkehoito • PT-muistisairauden oireiden ensisijainen hoito on AKE-lääke. – Tämän ryhmän lääkkeistä vain rivastigmiinilla se on virallinen käyttöaihe. • AKE-lääkkeistä on hyötyä myös LKT: n oireiden hoidossa, mutta se ei ole niiden virallinen käyttöaihe. • Otsa-ohimolohkorappeuman hoidossa AKE: n estäjien tai memantiinin hyödystä ei ole näyttöä eikä niitä tule käyttää.

Vaskulaarisen kognitiivisen heikentymän (VCI) lääkehoito • VCI: n hoidossa tutkittuja lääkeaineita ovat AKE: n estäjät ja memantiini. – Donepetsiili kohentaa kognitiota mutta ei vaikuta yleisvaikutelmaan lievässä tai keskivaikeassa vaskulaarisessa dementiassa (VD) (A). – Galantamiini kohentaa kognitiota mutta ei vaikuta yleisvaikutelmaan lievässä tai keskivaikeassa VD: ssä (B). – Rivastigmiini saattaa kohentaa kognitiota mutta ei ilmeisesti vaikuta yleisvaikutelmaan lievässä tai keskivaikeassa VD: ssä (B). – Memantiini saattaa kohentaa kognitiota mutta ei vaikuta yleisvaikutelmaan lievässä tai keskivaikeassa VD: ssä (B). • VCI tai VD ei ole minkään tutkitun lääkeaineen virallinen käyttöaihe Euroopassa (EMA) tai Yhdysvalloissa (FDA).

Muistisairauslääkehoidon tavoite • Lääkehoidon ensisijaisina tavoitteina ovat potilaan – – kognition ylläpitäminen omatoimisuuden ylläpitäminen tilan vakiinnuttaminen käytösoireiden lievittäminen.

Muistisairauden lääkehoidon hoitovaste • Potilaalle ja läheiselle selostetaan, millaista hoitovastetta odotetaan: – lievässä vaiheessa tilan vakiintuminen tai oireiden odotettua hitaampi eteneminen – keskivaikeassa vaiheessa omatoimisuuden säilyminen tai koheneminen (yleisen aktiivisuuden, vireyden, keskittymisen ja aloitteellisuuden kohentuminen) ja arkitoimien parempi sujuvuus – vaikeassa vaiheessa omatoimisuuden säilyminen tai käytösoireiden hoidon helpottuminen.

Lääkehoidon muutokset • Lääkettä vaihdetaan, jos potilaan tila heikkenee nopeasti hoidosta huolimatta. – Vaihdon yhteydessä lääkityksessä ei tarvitse pitää taukoa. • Kun AKE: n estäjän teho alkaa hiipua, voidaan kokeilla AKE: n estäjän ja memantiinin yhdistelmää. • Lääkehoidossa ei tule pitää yli kuuden viikon pituisia taukoja – Vaste saattaa heikentyä pysyvästi pitkän tauon jälkeen.

Yhteiskäyttö • Memantiinin ja AKE: n estäjän (donepetsiilin, galantamiinin tai rivastigmiinin) yhteiskäyttö – kohentaa kognitiota, vähentää käytösoireita, kohentaa omatoimisuutta ja vakauttaa yleisvaikutelmaa keskivaikeaa − vaikeaa Alzheimerin tautia sairastavalla (A). – saattaa viivästyttää pysyvään laitoshoitoon joutumista keskivaikeassa ja vaikeassa AT: ssä. • Memantiinin yhdistäminen AKE: n estäjään lievässä AT: ssä ei tuo lisähyötyä (A).

Taulukossa esitetään kolinergisten lääkkeiden tavallisimpien haittavaikutusten esiintyvyydet NNH-lukuina (potilasmäärä, joka on hoidettava, jotta yksi saa haittavaikutuksen). Suluissa 95 %: n luottamusvälit. Haittavaikutus Donepetsiili Rivastigmiini 9, 5 mg/vrk (laastari)1 Galantamiini 16– 24 mg 5 mg 10 mg Pahoinvointi = lume 13 (10– 20) = lume 5, 5 (5– 6) Oksentelu = lume 15 (10– 24) = lume 10 (9– 13) Ripuli 25 (16– 59) 12 (9– 17) = lume 50 (27– 486) Ruokahaluttomuus = lume 19 (13– 32) = lume 21 (15– 35) Heitehuimaus = lume 36 (20– 164) = lume 18 (12– 37) Päänsärky = lume 20 (12– 69) Unettomuus 29 (15– 265) 17 (11– 34) = lume Lihaskouristukset 28 (15– 199) 18 (11– 49) ei tietoa 1 Vertailututkimuksessa (rivastigmiini 9, 5 mg vs. 13, 3 mg) isompi annos aiheutti jonkin verran enemmän haittavaikutuksia, lähinnä pahoinvointia, oksentelua ja heitehuimausta.

Lääkehoidon seuranta • Ensimmäinen seurantakontakti sovitaan 2− 3 kuukauden kuluttua lääkehoidon aloituksesta: – Tällöin tarkistetaan lääkityksen siedettävyys ja annoksen sopivuus – Hoitovastetta ei tällöin voida vielä arvioida • Seuraava seurantakäynti puolen vuoden hoidon jälkeen: – Lääkityksen siedettävyys ja teho – Tilan mahdollinen vakiintuminen • Myöhemmin hoitovastetta arvioidaan 6− 12 kuukauden välein, ellei erityisiä ongelmia ilmaannu. – Seurantaa on tihennettävä, jos hoidossa on ongelmia (haittavaikutukset, nopeasti etenevä tiedonkäsittelyn tai omatoimisuuden heikkeneminen tai vaikeutuvat käytösoireet). • Muistikoordinaattorin tai -hoitajan säännöllinen seuranta on lääkehoidon toteutuksessa tärkeää.

Muistisairauslääkkeen käytön lopetus • Lääkkeen käytön lopetusta harkitaan, jos – lääkehoidon valvonta ei onnistu – potilaalla ilmenee vaikeita haittavaikutuksia tai – vaikeassa muistisairaudessa lääkityksellä ei enää ole saavutettavissa hyötyä toimintakyvyn tai käytösoireiden osalta. • Epäselvissä tilanteissa voidaan kokeilla enintään kolmen viikon lääkitystaukoa, koska tilan mahdollinen heikkeneminen tulee jo tässä ajassa esiin. • Pitkäaikaishoitoon joutuminen sinänsä ei ole peruste muistisairauslääkkeen käytön lopetukselle. • Osalla potilaista muistisairauslääkityksen äkillinen lopettaminen voi johtaa oireiden nopeaan pahenemiseen ja vaikeiden käytösoireiden ilmaantumiseen. – Tällöin lääkehoito aloitetaan uudelleen.

Muut muistisairauksissa tutkitut lääkevalmisteet ja ravintolisät • Erityisesti Alzheimerin taudin hoitoon suunniteltu kliininen ravintovalmiste – Voi olla vaikutusta tapahtumamuistiin varhaista Alzheimerin tautia sairastavilla, joilla ei ole käytössä muistisairauslääkettä (C). – Lievää tai keskivaikeaa Alzheimerin tautia sairastavilla ja tavanomaista lääkehoitoa käyttävillä potilailla sillä ei saatu vaikutusta tiedonkäsittelytoimintoihin, arkiselviytymiseen eikä yleisvaikutelmaan (C). • Gingko biloba- eli neidonhiuspuu-uutteen (B) tai pirasetaamin (D) tehosta AT: n tai muistioireiden hoidossa ei ole näyttöä. • E-vitamiinin tehosta ei ole näyttöä AT: n ehkäisyssä tai hoidossa (D) eikä MCI-potilailla (B). – Sama koskee useita muitakin yksittäisiä ravintoaineita (mm. B-vitamiinit).

Lääkehoito osana hoidon kokonaisuutta • Lääkehoidosta on hyötyä vain silloin, kun se on osa hoidon laajaa kokonaisuutta. • Kaikille muistipotilaille laaditaan yhdessä sairastuneen ja hänen läheisensä kanssa yksilöllinen kuntoutus- ja palvelusuunnitelma. – Sitä tarkistetaan säännöllisesti taudin edetessä. • Hoidon onnistumisen edellytys on saumaton yksilöllinen hoitoketju. – Se mahdollistaa suunnitelmallisen seurannan sille, että oikea-aikaiset, sairastuneen ja hänen omaisensa selviytymistä tukevat toimenpiteet toteutuisivat.

Muistipotilaan hoitoketju, esimerkkinä Alzheimerin tauti (AT)

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Societas Gerontologica Fennican, Suomen Geriatrit -yhdistyksen, Suomen Neurologisen Yhdistyksen, Suomen Psykogeriatrisen Yhdistyksen ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä Puheenjohtaja: Juha Rinne, professori, neurologian dosentti ja erikoislääkäri; TYKS, PET-keskus ja neurotoimialue, Turku Kokoava kirjoittaja: Ari Rosenvall, yleislääketieteen erikoislääkäri, vastaava lääkäri; Mehiläinen Ympyrätalo, Helsinki Jäsenet: Timo Erkinjuntti, neurologian professori, neurologian ja yleislääketieteen erikoislääkäri; Helsingin yliopiston neurotieteen osasto ja HYKS: n neurologian klinikka Hannu Koponen, vanhuspsykiatrian professori, ylilääkäri; Helsingin yliopisto ja HYKS, psykiatria Jatkuu seuraavalla dialla

Jäsenet: Minna Löppönen, LT, geriatrian ylilääkäri, yleislääketieteen ja geriatrian erikoislääkäri; Kaarinan kaupunki, terveyspalvelut Minna Raivio, LT, dosentti, geriatrian erikoislääkäri; Helsingin yliopisto, Dr. Geri c/o Terveystalo Timo Strandberg, professori, sisätautien ja geriatrian erikoislääkäri; Helsingin yliopisto ja HYKS, Oulun yliopisto, Elinikäisen terveyden tutkimuksen yksikkö Ritva Vanninen, professori, ylilääkäri; Itä-Suomen yliopisto, neuroradiologian oppiaine ja KYS, radiologia Risto Vataja, LL (väit. ), linjajohtaja, neurologian ja psykiatrian erikoislääkäri; HUS, psykiatria Arja Tuunainen, LT, biologisen psykiatrian dosentti, kliinisen neurofysiologian ja psykiatrian erikoislääkäri; Käypä hoito -toimittaja Työryhmän sidonnaisuudet näkyvät suosituksen sähköisessä versiossa. Alkuperäiset diat Timo Erkinjuntti, Jaana Suhonen, Marjo Lepistö ja Kirsi Tarnanen. Diojen päivitys Tiina Tala, asiasisällön tarkistus Arja Tuunainen, Juha Rinne ja Ari Rosenvall.