Absence dantibiothrapie aprs cholcystectomie pour cholcystite aigue lithiasique

Absence d’antibiothérapie après cholécystectomie pour cholécystite aigue lithiasique: applique t’on les recommandations? Applicabilité de l’étude ABCAL J. Dembinski, O. Guérin , K. Slim, B. Millat, J-C. Paquet, J-J. Tuech, Marc Pocard, F. Mauvais, J-L. Faucheron, J-M. Regimbeau

Introduction Okamoto et al. , J Hepatobiliary Pancreat Sci, 2018 Grade III: - Antibiothérapie et soutien hémodynamique - Drainage vésiculaire précoce - Cholécystectomie différée

Introduction Okamoto et al. , J Hepatobiliary Pancreat Sci, 2018 Grade I et II: - Antibiothérapie pré et per opératoire - Cholécystectomie précoce (5/7 jours après le début des symptômes)

Etude ABCAL Regimbeau et al. , JAMA, 2014 Objectif: Déterminer les effets de l’antibiothérapie postopératoire sur le taux d’infections postopératoire après cholécystectomie pour CAL de grade I et II • Etude de non infériorité, randomisée, contrôlée (Clinical Trials NCT 01015417) • Mai 2010 à Août 2012 • Intervention: après chirurgie, les patients ne recevaient pas d’antibiothérapie ou poursuivaient l’antibiothérapie pré opératoire pour 5 jours • N = 414 patients • Multicentrique: 17 centres

Etude ABCAL Regimbeau et al. , JAMA, 2014 • Même taux d’infections postopératoires (17% vs. 15%) • Pas de différence de durée de séjour

Introduction Gomi et al. , J Hepatobiliary Pancreat Sci, 2018 Grade I et II: - Antibiothérapie pré et per opératoire - Cholécystectomie précoce (5/7 jours après le début des symptômes) - Pas d’antibiothérapie postopératoire

Méthode Objectif: Evaluer l’applicabilité de l’absence d’antibiothérapie postopératoire après cholécystectomie pour cholécystite aigue lithiasique de grade I et II 4 ans après la publication de l’étude ABCAL. • Etude multicentrique rétrospective • Janvier à Décembre 2016 • Centres participants à l’étude ABCAL 17 centres participants - 1 fermeture du centre - 5 pas de réponse - 3 difficultés de recueil des données Datas de 8 centres Clermont-Ferrand, Montpellier, Longjumeau, Rouen, Paris Lariboisière, Beauvais, Grenoble, Amiens 70% des patients inclus dans l’étude ABCAL

Même critères d’inclusion et d’exclusion que l’étude ABCAL Méthode Critères d’inclusion Liés au patient Liés à la pathologie Liés à l’étude • ≥ 18 ans • CAL de grade I ou II selon les Tokyo guidelines, confirmée par un examen d’imagerie • Opération dans les 5 jours suivant le début des douleurs Critères d’exclusion • Antécédent de cirrhose • ASA 4 • • • Cholécystite aigue alithiasique Suspicion de cholangiocarcinome CAL de grade III Angiocholite ou pancréatite associée Découvert per opératoire de lithiase de la voie biliaire principale ou de péritonite biliaire • Grossesse, allaitement

Prise en charge chirurgicale • Chirurgie dans les 5 jours après le début des symptômes • Selon les habitudes locales: - Voie d’abord laparoscopie ou laparotomie - Cholangiographie per opératoire - Drainage de la cavité abdominale

Critères • Critères principal: - Taux d’antibiothérapie postopératoire = Patients ayant reçu au moins une dose d’antibiotiques en postopératoire • Critères secondaires: - Présentation clinique de la CAL - Données opératoires (voie d’abord, cholangiographie per opératoire, drainage de la cavité abdominale, durée opératoire) - Caractéristiques de l’antibiothérapie et facteur de risque d’antibiothérapie - Taux de complications infectieuses postopératoires - Morbidité (classification de Clavien-Dindo) - Durée d’hospitalisation, taux de réopération

Résultats N = 888 cholécystectomies dans un contexte d’urgence Patient exclus n = 605 N = 283 patients inclus • ASA 4 (n=8) • Cholécystectomie > 5 jours après le début des symptômes (n=155) • Cholécystite aigue alithiasique (n=98) • Suspicion de cholangiocarcinome (n=7) • CAL de grade III (n=19) • Angiocholite aigue ou pancréatite aigue associée (n=214) • Lithiase de la voie biliaire principale (n=28) ou péritonite biliaire découvertes lors de la chirurgie (n=68) • Grossesse (n=5) • Autre raison (n=3)

Résultats Critère principal: Taux d’antibiothérapie postopératoire 64, 3% (n=182) Présentation clinique n = 89 31, 6% Laparoscopie n = 251 89, 0% Cholangiographie per opératoire n = 148 52, 5% Drainage de la cavité abdominale n = 133 47, 2% CAL gangréneuse Données chirurgicales

Résultats Antibiothérapie Centre Analyse multivariée Taux d’antibiothérapie Longjumeau 15, 38% Amiens 39, 13% Paris - Lariboisière 52, 94% Beauvais 52, 94% Clermont-Ferrand 74, 42% Grenoble 90, 70% Montpellier 94, 44% Rouen 98, 47% OR 95% IC p CRP préopératoire 1, 004 1, 000 – 1, 008 0, 036 Drainage de la cavité abdominale 1, 469 1, 238 – 1, 924 0, 029

Résultats Données postopératoires Groupe antibiothérapie (n=182) Groupe sans antibiothérapie (n=101) p n=21 (11, 5%) n=17 (9, 3%) n=5 (2, 7%) n=9 (8, 9%) n=3 (2, 9%) n=6 (5, 9%) 0, 491 Morbidité sévère (Clavien ≥ 3) n=5 (4, 5%) n=2 (2, 4%) 0, 434 Taux de réopération n=5 (2, 7%) n=1 (1, 0%) 0, 426 6 jours (1 -50) 4 jours (1 -20) < 0, 001 Taux d’infections postopératoires • Infection de site opératoire • Infections systémiques Durée d’hospitalisation

Conclusion • Les recommandations concernant l’antibiothérapie postopératoire après cholécystectomie pour CAL de grade I et II ne sont pas appliquées pour la moitié des patients. • Evaluation de la pratique courante Tokyo guidelines 2018: Pas d’antibiothérapie après cholécystectomie pour CAL de grade I et II