Luentomateriaali Depressio Julkaistu 15 3 2021 Perustuu 11

Luentomateriaali Depressio Julkaistu 15. 3. 2021 Perustuu 11. 3. 2021 kohdennetusti päivitettyyn Käypä hoito -suositukseen

Näytön varmuusaste Käypä hoito -suosituksissa Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvia näytön vaatimuksia Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus); tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 1

Luentomateriaalin käyttö • • Käypä hoito -suositusten luentomateriaalit on laadittu tukemaan suosituksen käyttöönottoa. Ne ovat vapaasti käytettävissä terveydenhuollon, julkishallinnon ja oppilaitosten koulutuksissa ja apuna ammattilaisten arjessa. Käyvän hoidon tuottamat aineistot ovat kaikille avoimia ja maksuttomia. Esityksen sisältöä ei saa muuttaa. – Jos esitykseen sisällytetään muuta materiaalia, Käypä hoito -esityspohjaa ei saa käyttää lisätyssä materiaalissa.

Mitä uutta päivityksessä? • • • Nuorten ja iäkkäiden psykoterapeuttisia hoitoja kuvataan aiempaa tarkemmin. Netti- sekä etäterapioiden rooli on vahvistunut. Masennuslääkehoidon hoitovasteen arviointia on tarkennettu, pitoisuusmittausten käyttöä ongelmatilanteissa suositellaan, ja lopettamisen asteittaisuutta korostetaan. Lääkeresistentin depression hoidossa on ketamiini-infuusioiden ohella huomioitu myös nenän kautta inhaloitava esketamiini.

Keskeinen sanoma 1: Hoitosuunnitelma • • • Lähtökohtana hoidossa on kliiniseen tutkimukseen perustuva depression diagnoosi. Diagnoosia ei voi tehdä pelkällä oirekyselyllä. Yksilöllisessä hoitosuunnitelmassa sovitetaan yhteen potilaan tarpeet, käytettävissä olevat vaikuttavaksi osoitetut hoitomuodot sekä mahdolliset muut tukitoimet. Hoidon suunnittelussa keskeisiä kysymyksiä ovat – depression vaikeusasteen arviointi – ensimmäistä kertaa elämässä esiintyvän masennustilan (F 32) ja toistuvan depression (F 33) välinen erottelu – monihäiriöisyyden, itsemurhavaaran ja toimintakyvyn arviointi.

Keskeinen sanoma 2: Hoitomuodot • • • Depression akuuttihoidossa voidaan käyttää – vaikuttavaksi osoitettua psykoterapiaa – depressiolääkehoitoa tai – molempia yhtäaikaisesti taikka – joissakin tapauksissa sähköhoitoa, kirkasvalohoitoa, transkraniaalista magneettistimulaatiohoitoa tai muita neuromodulaatiohoitoja (t. DCS, VNS) Psykoterapiat ja masennuslääkehoidot ovat lievissä - keskivaikeissa depressioissa yhtä tehokkaita. Yhtäaikainen käyttö tehokkaimpana yleensä suositeltavaa, ainakin jos depressio selvästi heikentää potilaan toimintakykyä. Yksilöllinen hoitosuunnitelma

Keskeinen sanoma 3: Hoitopaikka • • • Perusterveydenhuollossa hoito kannattaa toteuttaa depression hoidon yhteistoimintamallilla tai vastaavalla tavalla, jossa toteutuvat – yleislääkärin, depressiohoitajan ja psykiatrin yhteistyö – hoidon suunnitelmallisuus – potilaan seuranta, opastus ja psykososiaalinen tuki. Työterveyshuollolla on keskeinen rooli työssäkäyvän depressiopotilaan työkyvyn ylläpitämisessä ja työhön paluun tukemisessa. Psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa on syytä hoitaa potilaat, jotka kärsivät – vaikeasta tai psykoottisesta depressiosta – vakavasti monihäiriöisestä depressiosta – tavanomaiseen hoitoon huonosti vastanneesta depressiosta tai – vakavaa itsetuhoisuutta aiheuttavasta depressiosta.

Masennustilan (F 32− 33) ICD-10 -oirekriteerit Oirekriteerit A. Masennusjakso on kestänyt vähintään 2 viikon ajan. B. Todetaan vähintään 2 seuraavista oireista. C. Todetaan jokin tai jotkin seuraavista oireista niin, että oireita on yhteensä (B ja C yhteen laskettuina) vähintään 4. Oirekuva 1. Masentunut mieliala suurimman osan aikaa 2. Kiinnostuksen tai mielihyvän menettäminen asioihin, jotka ovat tavallisesti kiinnostaneet tai tuottaneet mielihyvää 3. Vähentyneet voimavarat tai poikkeuksellinen väsymys 4. Itseluottamuksen tai omanarvontunnon väheneminen 5. Perusteettomat tai kohtuuttomat itsesyytökset 6. Toistuvat kuolemaan tai itsemurhaan liittyvät ajatukset tai itsetuhoinen käyttäytyminen 7. Subjektiivinen tai havaittu keskittymisvaikeus, joka voi ilmetä myös päättämättömyytenä tai jahkailuna 8. Psykomotorinen muutos (kiihtymys tai hidastuneisuus), joka voi olla subjektiivinen tai havaittu 9. Unihäiriöt 10. Ruokahalun lisääntyminen tai väheneminen, johon liittyy painon muutos

Depression epidemiologia: • Väestötutkimukset – Väestötutkimusten perusteella vuoden aikana noin 5– 7 prosenttia aikuisväestöstä kärsii depressiosta. • Perusterveydenhuollon potilaat – Perusterveydenhuollon potilaista noin 10 prosenttia kärsii ajankohtaisesta masennustilasta. • Psykiatrisen erikoissairaanhoidon potilaat – Masennuspotilaiden osuus psykiatrisen erikoissairaanhoidon potilaista vaihtelee, tyypillisesti heitä on noin puolet potilaista. – Suuri osa heistä on monihäiriöisiä ja -ongelmaisia.

Depressioon liittyvä psykiatrinen monihäiriöisyys • Depression vuoksi hoitoa hakevista enemmistö kärsii samanaikaisesti myös jostakin muusta psyykkisestä oireyhtymästä, kuten – ahdistuneisuushäiriöstä (noin puolella) – persoonallisuushäiriöstä (lähes puolella ainakin piirteitä) – päihdehäiriöstä (noin 10– 30 %) • Vakavan psykiatrisen monihäiriöisyyden voidaan katsoa olevan kyseessä, kun potilaalla on vaikea persoonallisuus- tai päihdehäiriö tai useita muita samanaikaisia mielenterveyden häiriöitä.

Depression hoidon vaiheet

Depression vaikeusaste ja keskeiset akuuttivaiheen hoitomuodot Hoitomuoto Lievä Keskivaikea Vaikea Nettiterapiat + + Psykoterapiat + + (+) Masennuslääkkeet + + + Psykoottinen Masennus- ja psykoosilääke yhtäaikaisesti Sähköhoito (ECT) (+) + + + = riittävä vaikuttavuus osoitettu myös yksinomaisena hoitomuotona (+) = vaikuttavuus yksinomaisena hoitomuotona epävarma tai riittämätön +

Masennuslääkehoidon suhde vaikeusasteeseen • Lääkehoito on sitä tärkeämpää, mitä vaikeammasta depressiosta on kysymys. – Vaikeassa tai psykoottisessa masennustilassa on aina syytä käyttää lääkehoitoa. – Keskivaikeassa depressiossa masennuslääkehoito on yleensä tarpeen. – Lievässäkin masennustilassa masennuslääkehoito on yleensä hyödyksi. – Lääkehoidon sijasta tai rinnalla voidaan lievässä ja keskivaikeassa depressiossa käyttää psykoterapiaa.

Masennuslääkehoidon teho ja haittavaikutukset • • • Masennuslääkkeet tuottavat selvän lääkevasteen noin 2/3: lla lääkettä käyttävistä ja 40– 50 %: lla oireet häviävät melko täydellisesti 4– 12 viikon aikana A. Ryhmätasolla eri masennuslääkkeiden välillä on todennäköisesti vain pieniä eroja tehossa ja siedettävyydessä, mutta trisyklisiä lääkkeitä siedetään muita huonommin B. Hoitovasteet ovat yksilöllisiä. Lääkkeen valinnassa keskeisiä ovat – havaitut tai odotetut haittavaikutukset ja potilaan suhtautuminen niihin – potilaan somaattiset sairaudet – todennäköiset yhteisvaikutukset muiden potilaan käyttämien lääkkeiden kanssa

Lääkehoidon seuranta ja arviointi akuuttivaiheessa • Lääkehoidon vastetta seurataan määrätietoisesti ja systemaattisesti toistuvin seurantakäynnein (1− 3 viikon välein) koko akuuttivaiheen ajan. • Lääkeannosta nostetaan tarvittaessa vasteen optimoimiseksi, mutta ei SSRI-lääkkeillä yleensä yli hoitoannosten keskialueen. • Hoitovastetta on hyödyllistä arvioida depressio-asteikkojen avulla. • Tavoitteena on täysi tai lähes täysi oireettomuus (esim. oirepisteet < 10 Beckin depressioasteikolla). • Mikäli (a) viitettä alkavasta hoitovasteesta 4 viikon kuluessa (oirepisteiden laskua > 20 %) tai (b) tyydyttävää vastetta (oirepisteiden laskua > 50 %) ei saavuteta 6− 12 viikon aikana, vaihdetaan masennuslääkettä.

Lääkeresistentti depressio • Hoitostrategioita perusterveydenhuollossa: • Psykiatrian erikoislääkäri: – masennuslääkkeen vaihtaminen B – masennuslääkehoidon lisälääkkeenä omega-3 -rasvahapot B – pitoisuusmittaukset – SSRI + aripipratsoli (5− 15 mg), ketiapiini (50− 300 mg) tai risperidoni (0, 5− 2 mg) A – kahden masennuslääkkeen yhtäaikaiskäyttö B – Litium-augmentaatio A – sähköhoito C – transkraniaalinen magneettistimulaatio (TMS) A – ketamiini-infuusio hoitoon perehtyneessä sairaalayksikössä A – masennuslääke + nenän kautta annosteltava esketamiini B

Jatko- ja ylläpitohoito • • Jatkohoito: – Masennuslääkettä jatketaan aina kuusi kuukautta oireettomuuden saavuttamisen jälkeen. – Jos hoito ei jatku ylläpitohoitona ja potilas on ollut puolen vuoden ajan yhtäjaksoisesti oireeton, lääkehoito voidaan asteittain lopettaa. Ylläpitohoito: – Pitkäaikaisen ylläpitohoidon aloittaminen on suositeltavaa, kun kyseessä on kolmas elämänaikainen depressiojakso. – Jos sairausjaksot ovat olleet vaikeita tai psykoottisia tai niihin on liittynyt vakavaa itsetuhoisuutta taikka pitkäaikaista tai vaikeaa toimintakyvyn heikkenemistä, ylläpitohoitoa on syytä harkita jo varhemmin. – Hoito on mielekästä vain keskivaikeiden, vaikeiden ja psykoottisten jaksojen ehkäisyssä. – Asteittaista lopettamista voidaan harkita usean vuoden oireettomuuden jälkeen. Potilaan tilaa on seurattava relapsi- ja vieroitusoireriskin vuoksi.

Masennuslääkehoidon vieroitusoireiden ehkäisy ja hoito Jatkohoito • Äkillinen SSRI- tai SNRI-lääkehoidon lopettaminen voi osalla potilaista provosoida • • • yleensä 1– 7 vrk: n kuluessa alkavia vieroitusoireita (huimaus, hikoilu, ahdistuneisuus, univaikeudet, pahoinvointi, päänsärky, sensoriset häiriöt). Oireet ovat tavallisimpia lyhyen puoliintumisajan valmisteilla (paroksetiini, venlafaksiini), ja ne kestävät yleensä 1– 3 viikkoa, osalla pidempään. Masennuslääkehoito on aina suositeltavaa lopettaa asteittain muutaman viikon aikana, koska se pienentää vieroitusoireiden ilmaantumisen riskiä. Jos häiritseviä vieroitusoireita alkaa ilmaantua, on asteittaisessa lopettamisessa syytä edetä hitaammin ja potilaan tilaa seuraten. Lopetettu lääke voidaan tarvittaessa aloittaa pienellä annoksella väliaikaisesti uudelleen ja lopettaa pidemmän ajan kuluessa hyvin pienten annosten kautta. Ylläpitohoito • Ennen useita vuosia kestäneen masennuslääkehoidon lopettamista sen annosta on • suositeltavaa pienentää asteittain muutaman kuukauden aikana vieroitusoireiden minimoimiseksi. Jos häiritseviä vieroitusoireita ilmaantuu, toimitaan kuten jatkohoitovaiheen päättyessä.

Psykoottisen depression hoito • Psykoottisesta depressiosta kärsivät potilaat hoidetaan psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa, joko intensiivisessä avohoidossa tai psykiatrisessa sairaalahoidossa. • Tarvittaessa tahdosta riippumaton hoito (Mielenterveyslaki); itsemurhavaaran arvioinnissa on huomioitava psykoottisen asteinen toivottomuus. • Hoitomuodoista tehokkain ja suositeltava on sähköhoito (ECT) A. • Masennuslääkehoito psykoosilääkehoitoon yhdistettynä on myös tehokas hoitomuoto B. • Lääkkeiden erityiskorvattavuudesta on laadittava lausunto Kelalle.

Sähköhoito • Sähköhoito (ECT) on tehokkain hoitomuoto oirekuvaltaan vaikeassa tai psykoottisessa depressiossa A. • Sitä tulee harkita erityisesti silloin, jos – lääkehoito ei ole tehonnut tai – muutoin tarvitaan nopeatehoista hoitoa esimerkiksi itsemurhavaaran vuoksi. • Sähköhoitoa voidaan harkitusti käyttää keskivaikean, usealle lääkehoitoyritykselle resistentin depression hoidossa C. • Masennuslääkehoitoa on sähköhoidon jälkeen syytä jatkaa tavanomaiseen tapaan akuuttivaiheen jälkeisissä jatkohoito- ja ylläpitovaiheissa. • Sähköhoitoa voidaan käyttää harvajaksoisena ylläpitohoitona tilanteissa, joissa vaikean tai psykoottisen depression lääkkeellinen ylläpitohoito ei ole tehonnut A.

Neuromodulaatio (TMS, t. DCS, VNS, DBS) • • • Aivojen transkraniaalinen magneettistimulaatiohoito (TMS) on turvallinen ja vähän haittavaikutuksia aiheuttava depression hoitomuoto. Akuuttihoidossa A sekä lääkeresistentissä depressiossa A teho vastaa masennuslääkehoitoa. Aivojen tasavirtastimulaatio (transcranial direct current stimulation, t. DCS) toteutetaan päähän laitettava elektrodimyssyn avulla. Hoitoa annetaan yleensä 20– 30 minuuttia kerrallaan, tavallisesti viidesti viikossa noin kolmen viikon ajan, minkä jälkeen hoitoa voidaan jatkaa kertaviikkoisena. Hoidon teho on korkeintaan masennuslääkehoidon veroinen B. Invasiivisten neuromodulaatiohoitojen, vagaalisen hermostimulaation (Vagal Nerve Stimulation, VNS) C ja syvän aivostimulaation (Deep Brain Stimulation, DBS) C asemaa muulle hoidolle resistentissä depressiossa vasta punnitaan.

Mitä uutta psykoterapiaa koskevissa suosituksissa? • • Käyttäytymisen aktivointi käsitellään erillään kognitiivisbehavioraalisista psykoterapioista. Nuorten ja iäkkäiden psykoterapiamuodot on tarkennettu ja ne esitetään omissa taulukoissaan. Tietotekniikka-avusteiset, internet- tai mobiilivälitteiset terapiat (nettiterapiat) soveltuvat täydentämään tavanomaista perustason hoitoa ja auttavat vähentämään masennusoireita lievissä ja keskivaikeissa depressioissa A. Lievää depressiota voidaan tarvittaessa hoitaa puhelimitse tai muun etäyhteyden turvin, jos muulle toteutukselle on esteitä.

Psykoterapeuttista hoitoa koskevat suositukset • • • Elämäntilanteen kartoittaminen ja rakentavan sopeutumisen tukeminen on osa kaikkien depressiopotilaiden hoitoa. Lievissä ja keskivaikeissa masennustiloissa lyhytpsykoterapiat voivat olla yksinäänkin riittävä hoito, jos psyykkinen häiriö on akuutti ja kapea-alainen. Avohoidon vaikeissa masennustiloissa psykoterapiaa voidaan käyttää rinnakkaishoitona masennuksen lääkehoidolle. Krooniseen ja uusiutuvaan depressioon kehitettyjen hoitomallien (CBASP, MBCT) saatavuutta on syytä lisätä. Lyhytpsykoterapioita voidaan toteuttaa ryhmämuotoisena, etäyhteyden kautta tai nettiterapiana. Epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivän depressiopotilaan hoidossa noudatetaan häiriön omaa Käypä hoito -suositusta.

Keskeiset psykoterapiamuodot aikuisilla Hoitomuoto Kesto ja tiheys Näytön aste hoidon vaiheissa Akuutti Ylläpito- ja jatkohoito Lyhyt (10– 20 x, 1 x/vko) A - - Lyhyt MBCT (8– 16 x, 1 x/vko) - A - Lyhyt/keskipitkä CBASP (12– 40 x) - - B Pitkäkestoinen (40– 160 x, 1– 2 x/vko) - - B Käyttäytymisen aktivointi Lyhyt 10– 20 käyntiä A Interpersoonallinen (IPT) Lyhyt (12– 16 x, 1 x/vko) A A - Psykodynaaminen Lyhyt (16– 25 x, 1 x/vko) A - - Pitkäkestoinen (80– 240 x, 1– 3 x/vko) B - B Kognitiivis-behavioraalinen Krooninen ja komplisoitu depressio

Depressio ja itsetuhokäyttäytyminen • Itsemurhista noin 2/3 liittyy masennustiloihin. • Mitä vaikeampi depressio, sitä suurempi riski. • Muita keskeisiä vaaratekijöitä ovat: – aiemmat itsemurhayritykset – lähiomaisen itsemurha – samanaikainen päihdeongelma – persoonallisuushäiriö – miessukupuoli – syvä toivottomuus – itsemurhamenetelmän saatavilla olo. • Itsemurhaa yrittäneen masennuspotilaan hoitoa kuvataan Käypä hoito suosituksessa Itsemurhien ehkäisy ja itsemurhaa yrittäneen henkilön hoito.

Depressio ja itsemurhavaaran arviointi • Itsemurhavaaraa voidaan arvioida myös sen perusteella, – kuinka intensiivisiä itsemurha-ajatukset ovat – onko konkreettinen itsemurhasuunnitelma – onko henkilö ryhtynyt valmistelemaan teon toteuttamista. • Arviointiasteikon (Columbia Suicide Severity Rating Scale, C-SSRS, linkki suosituksessa) käyttö on suositeltavaa. • Itsetuhoiset depressiopotilaat hoidetaan yleensä psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa. Tiivis seuranta on tarpeen. • Mielenterveyslaki sallii tahdosta riippumattoman tarkkailuun ottamisen ja hoidon, kun potilaan todellisuudentaju on häiriintynyt ja hän on vaaraksi itselleen.

Nuorten depressioiden hoito • • • Nuorten (13– 22 -vuotiaat) hoidon erityispiirteitä ovat nuoruusiän kehityksen tukeminen hoitosuhteessa ja yhteistyö nuoren vanhempien ja tarvittaessa eri verkostojen (koulu, lastensuojelu) kanssa. Psykiatrisen erikoissairaanhoidon rooli korostuu varsinkin varhaisnuorilla. Nuorten lievän ja keskivaikean masennustilan ensisijaisiksi hoitomuodoiksi suositellaan psykoterapeuttisia hoitoja (kognitiivis-behavioraalinen: lyhyt A, keskipitkä B; interpersoonallinen A, psykodynaaminen C tai perheterapia B). • • Ellei hoitovastetta saavuteta aktiivisella psykoterapeuttisella hoidolla 1– 2 kuukauden kuluessa, suositellaan masennuslääkehoidon aloittamista. Alle 18 -vuotiaiden depression masennuslääkehoito suositellaan aloittamaan ensisijaisesti fluoksetiinilla A. Sertraliini ja essitalopraami ovat myös tehokkaita nuorten depression akuuttihoidossa A. Myös muita SSRIja SNRI-ryhmän masennuslääkkeitä voidaan harkitusti kokeilla B.

Keskeiset psykoterapiamuodot nuorten depression hoidossa 1 Hoitomuoto ja kuvaus Tyypillinen kesto ja tiheys Kognitiivis-behavioraalinen yksilötai ryhmäterapia Tavoitteina depressiota aiheuttavien Lyhyt: 10– 20 x, 1 x/vko ja ylläpitävien asenne- ja käyttäytymismallien muuttuminen ja ongelmanratkaisukeinojen lisääntyminen Interpersoonallinen yksilöterapia Lyhyt/keskipitkä: 12– 40 x Tavoitteena depressiota aiheuttavien Lyhyt: 12– 16 x, 1 x/vko ja ylläpitävien ihmissuhdeongelmien, rooliristiriitojen tai menetysten fokusoitu käsittely Mindulnessiin (tietoisuustaitoihin) Lyhyt: 8– 12 käyntiä perustuva terapia (yleensä ryhmä) Perustuu meditaatioharjoitteisiin; tavoitteena keskittymisen, tunnesäätelyn, kehotietoisuuden ja itsereflektion kehittyminen Näytön aste Akuutti vaihe Ylläpito- ja jatkohoitovaihe A - - B A - B

Keskeiset psykoterapiamuodot nuorten depression hoidossa 2 Hoitomuoto ja kuvaus Psykodynaaminen yksilöterapia Tyypillinen kesto ja tiheys Tavoitteina depressiolle altistavien Lyhyt: 16– 25 x, 1 x/vko kehityksellisten ongelmien selvittely ja minuuden vahvistuminen Näytön aste Akuutti vaihe Ylläpito- ja jatkohoitovaihe C - Joukko erilaisia terapiamenetelmiä. Tapaamistiheys ja kesto B Työskentelyn kohteena on perheen vaihtelevat, vuorovaikutusverkosto. usein 1– 2 x/kk. Tiivis: 1 x/vko - Perheterapia

Iäkkäiden depressioiden hoito • • • Vanhuusiässä ilmenevien depressioiden diagnostiikka, arviointi ja hoito alle 75 -vuotiailla on yleensä samankaltaista kuten nuoremmissa ikäryhmissä. Iäkkäillä depression seulonnassa käytetään GDS-15 - tai GDS-30 -asteikkoa. Jos ensimmäinen depressio on vanhuusiässä, on tarkkaan arvioitava somaattisen sairauden mahdollisuus etiologisena tai myötävaikuttavana tekijänä. Tutkimuksia yli 75 -vuotiaiden depression hoidosta on edelleen vähän. Suositusta voidaan soveltaa kuten nuoremmilla, mutta psykiatrisen ja somaattisen hoidon yhdistämisen tarve lisääntyy. Ikääntyneiden lieviä ja keskivaikeita depressioita voidaan hoitaa psykoterapian avulla A. Trisyklisiä masennuslääkeitä ei suositella yli 75 -vuotiaille potilaille ja annostelu on aina iänmukaista. Muutoin lääkehoidon linjaukset ovat samanlaiset kuten keski-ikäisillä.

Keskeiset psykoterapiamuodot iäkkäiden depression hoidossa Hoitomuoto ja kuvaus Tyypillinen kesto ja tiheys Näytön aste Akuutti vaihe Lyhyt: 10– 20 x, 1 x/vko A Pitkäkestoinen: 40– 80 x, 1– 2 x/vko B Tavoitteena depressiota aiheuttavien ja ylläpitävien ihmissuhdeongelmien, rooliristiriitojen tai menetysten fokusoitu käsittely Lyhyt: 12– 16 x, 1 x/vko A A Tavoitteina depressiolle altistavien kehityksellisten ongelmien selvittely ja minuuden vahvistuminen Lyhyt: 16– 25 x, 1 x/vko A - Pitkäkestoinen: 80– 240 x, 1– 3 x/vko B Lyhyt: yleensä 8 x, 1 x/vko tai joustavasti yksilöllisesti toteutettuna B Kognitiivis-behavioraalinen Tavoitteina depressiota aiheuttavien ja ylläpitävien asenne- ja käyttäytymismallien muuttuminen ja ongelmanratkaisukeinojen lisääntyminen Interpersoonallinen Psykodynaaminen Ylläpito- ja jatkohoitovaihe - Muisteluterapia Tavoitteena depression helpottuminen oman elämän mielekkyyden tavoittamisen ja kokemusten jakamisen myötä -

Somaattinen sairaus ja depressio • Depressio on yleinen ongelma somaattisesta sairaudesta kärsivillä. • Somaattisesti sairaan potilaan kohdalla ei ole aina helppoa erottaa somaattisen sairauden ja depression oireita toisistaan. – Affektiiviset (esim. masentunut mieliala) ja kognitiiviset (esim. keskittymiskyvyn vaikeus) depressio-oireet johtuvat harvemmin suoraan somaattisesta sairaudesta kuin vegetatiiviset oireet (esim. väsymys, laihtuminen). – Diagnostiikassa on syytä kiinnittää erityistä huomiota affektiivisiin ja kognitiivisiin oireisiin.

Somaattisesti sairaiden depressiopotilaiden hoito • Psykoterapia on hyödyllistä myös somaattista sairautta sairastavien depressiopotilaiden hoidossa A. • Masennuslääkehoito on tehokasta myös somaattiseen sairauteen liittyvässä depressiossa A. • Odotettavissa olevat haitta- ja yhteisvaikutukset ovat keskeinen lääkevalintaa ohjaava tekijä somaattisen sairauden yhteydessä. • Trisyklisiä lääkkeitä yleensä on syytä välttää, mutta pieninä annoksina ne edelleen ovat käyttökelpoisia kroonisen kivun hoidossa. • Itsenäinen kroonista kipua lievittävä vaikutus on todettu olevan myös duloksetiinilla, venlafaksiinilla ja milnasipraanilla.

Toimintakyvyn arviointi • • Depressiopotilaan toimintakyky vaihtelee huomattavasti masennuksen ajankohtaisen vaikeusasteen mukaan. Lievään masennustilaan liittyvä toimintakyvyn heikkenemä on yleensä vähäinen. Toimintakykyä arvioitaessa on tutkittava sekä senhetkinen toimintakyky että potilaalle luonteenomainen toimintakyvyn vaihtelu pidemmällä aikavälillä. Vertailukohtana on paras pitkäaikainen toimintakyky, joka potilaalla on ollut elämänsä aikana. Arvioinnissa on tärkeää selvittää konkreettisesti, mistä toiminnoista potilas selviytyy ja mistä ei ja kuinka tilanne on muuttunut depressiota edeltäneeseen aikaan verrattuna. Toimintakyvyn arvioinnissa voidaan käyttää apuna esimerkiksi terveydenhuollon ammattilaisen täyttämää, haastatteluun ja havainnointiin perustuvaa SOFAS-asteikkoa.

Sairauspoissaolokäytännöt ja työhön paluun tuki • • Jos tarvitaan sairauspoissaoloa, tarvitaan myös aktiivista hoitoa ja seurantaa. Sairauspoissaolon aikana on luotava suunnitelma työhön paluusta ja huolehdittava asianmukaisesta hoidosta. Sairauspoissaolon arvioitu pituus mitoitetaan hoitosuunnitelman, odotettavissa olevan hoitovasteen ja seurantakäyntien mukaan. Jos sairauspoissaoloa tarvitaan, ensimmäisen poissaolon on usein tarpeen kestää 2– 4 viikkoa, jona aikana on mahdollista saavuttaa vastetta lääkehoitoon. Joskus kuitenkin työkykyyn keskeisesti vaikuttavat oireet voivat lievittyä nopeamminkin. Sairauspoissaolon ajaksi kannattaa suositella normaalin päivärytmin ylläpitoa ja asteittaista arkisten toimien lisäämistä. Työterveysneuvottelussa sovitaan sairauspoissaolon aikaisesta yhteydenpidosta työterveyshuoltoon ja työpaikkaan sekä tukitoimista. Jos työkyvyttömyys pitkittyy yli 60 sairauspäivärahapäivän, Kela tarvitsee B-lausunnon.

Perusterveydenhuolto vai psykiatrinen erikoissairaanhoito? Perusterveydenhuolto: • Lievä tai keskivaikea depressio • Komplisoitumaton depressio • Ensimmäiset hoitoyritykset • Pitkäaikainen ylläpitohoito Psykiatrinen erikoissairaanhoito: • Vaikea tai psykoottinen depressio • Vakava monihäiriöisyys • Vakava itsetuhoisuus • Työkyvyttömyyden pitkittymisen uhka • Ei hyötyä tavanomaisesta akuuttihoidosta • Ylläpitohoidon alkuvaihe

Depression hoito perusterveydenhuollossa • Perusterveydenhuolto on päävastuussa lievän ja keskivaikean depression hoidosta. • Riskiryhmiin kohdennetusta seulonnasta (kahden kysymyksen seula, PHQ-9, BDI, DEPS, EPDS, GDS) saattaa olla hyötyä C. • Masennuslääkkeet ovat tehokkaita myös perusterveydenhuollon depressiopotilailla A. • Hoidon toteutuksessa yhteistoimintamalli on tehokas A: perusterveydenhuollon lääkäri, depressiohoitaja ja konsultoiva psykiatri toimivat yhteistyössä. • Perusterveydenhuollossa hoidettava depressiopotilas voidaan ohjata lääkärin lähetteellä HUS: n Mielenterveystalo-palvelusivuston kognitiiviseen malliin pohjautuvaan nettiterapiaan.

Depression hoito työterveyshuollossa • Depression hoidon ja ehkäisyn toimintamalleissa keskeisiä elementtejä ovat: – – • • moniammatillinen yhteistyö selkeä vastuunjako työterveyshuollon toimijoiden kesken (työterveyslääkäri, -hoitaja ja -psykologi) oikea-aikainen psykiatrin konsultaatioapu suunnitelmallinen ja tavoitteellinen yhteistyö työpaikan ja työterveyshuollon välillä depressiopotilaan työssä jatkamisen ja työhön paluun tukemiseksi. Huomiota tulee kiinnittää työhön liittyviin depression riskitekijöihin, kuten työuupumukseen. Hoidon lääketieteelliset periaatteet ovat samanlaiset kuin perusterveydenhuollossa. Työterveyshuollossa toteutettavan sairaanhoidon sisältöön vaikuttaa työpaikan ja työterveyshuollon välisen työterveyshuoltosopimuksen sisältö. Mahdollisuus työterveyspsykologin tai psykiatrian erikoislääkärin konsultaatioihin riippuu myös työterveyshuoltosopimuksesta. Näiden tukimuotojen käyntimäärät ovat useimmiten rajattuja.

Psykiatrinen konsultaatio • Mahdollisuus konsultaatioon ja psykiatrin säännöllinen tuki ja ohjaus parantavat hoidon tuloksellisuutta A. • Konsultaatio soveltuu tilanteisiin, joissa yleis- tai työterveyslääkärin tietämys ei yksin riitä, mutta potilaan siirtäminen erikoissairaanhoitoon olisi muuten aiheetonta. • Tällaisia ovat esimerkiksi – erotusdiagnostiset ongelmatilanteet – lääkehoitoon liittyvät ongelmatilanteet – tilanteet, joissa hoito perusterveydenhuollossa tai työterveyshuollossa ei ole tuottanut tulosta – psykoterapiatarpeen arviointi – tilanteet, joissa potilasta uhkaa pitkäaikainen työ- tai toimintakyvyn menetys hoidosta huolimatta.

Depression hoidon yhteistoimintamalli Lähde: STM, THL

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry: n asettama työryhmä Puheenjohtaja: Erkki Isometsä, LT, psykiatrian erikoislääkäri, psykoterapeutti, psykiatrian professori; Helsingin yliopisto Jäsenet: Elina Kinnunen , psykiatrian erikoislääkäri, psykoterapian, kuntoutuksen ja vakuutuslääketieteen erityispätevyys, asiantuntijalääkäri; Kela Hannu Koponen, LT, psykiatrian erikoislääkäri, vanhuspsykiatrian professori; Helsingin yliopisto Jarmo Lappalainen, yleislääketieteen erikoislääkäri, perusterveydenhuollon yksikön ylilääkäri; Etelä-Savon sairaanhoitopiiri Olavi Lindfors, Ps. T, kliinisen psykologian dosentti, psykoterapeutti, kehittämispäällikkö; Terveyden ja hyvinvoinnin laitos Mauri Marttunen, LT, psykiatrian ja nuorisopsykiatrian erikoislääkäri, psykoterapeutti, nuorisopsykiatrian professori; Helsingin yliopisto Sami Pirkola, LT, psykiatrian erikoislääkäri, sosiaalipsykiatrian professori; Tampereen yliopisto

Jäsenet (jatkoa edellisestä): Kari Raaska, LT, psykiatrian ja kliinisen farmakologian erikoislääkäri, ylilääkäri; HUS Psykiatria Jan-Henry Stenberg, FT, erikoispsykologi, kouluttajapsykoterapeutti (VET), linjajohtaja; HUS Psykiatria, IT-psykiatria ja psykososiaaliset hoidot Arja Tuunainen, LT, biologisen psykiatrian dosentti, psykiatrian erikoislääkäri, psykoterapeutti, Käypä hoito -vastuutoimittaja Asiantuntijat: Teija Kivekäs, LT, psykiatrian dosentti, psykiatrian erikoislääkäri, psykoterapeutti, kuntoutuksen erityispätevyys, asiantuntijalääkäri; Ilmarinen Sami Leppämäki, LT, psykiatrian dosentti, psykoterapian erityispätevyys, apulaisylilääkäri; HYKS ja Mehiläinen Heli Malm, LT, dosentti; Teratologinen tietopalvelu, HUS Akuutti Etäpalvelut, Helsingin yliopisto ja Helsingin yliopistollinen sairaala Eliisa Mäenpää, LT, työterveyshuollon erikoislääkäri; Terveystalo Oy Mikko Niemi, farmakogenetiikan professori; Helsingin yliopisto