Luentomateriaali Aivoinfarkti ja TIA kuntoutus Julkaistu 14 11

Luentomateriaali Aivoinfarkti ja TIA: kuntoutus Julkaistu 14. 11. 2016 Perustuu 1. 11. 2016 julkaistuun Käypä hoito -suositukseen

Näytön varmuusaste Käypä hoito -suosituksissa Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvia näytön vaatimuksia Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus); tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 1

Luentomateriaalin käyttö • Käypä hoito -suositusten luentomateriaalit on laadittu tukemaan suosituksen käyttöönottoa. • Ne ovat vapaasti käytettävissä terveydenhuollon, julkishallinnon ja oppilaitosten koulutuksissa ja apuna ammattilaisten arjessa. • Käyvän hoidon tuottamat aineistot ovat kaikille avoimia ja maksuttomia. • Esityksen sisältöä ei saa muuttaa. – Jos esitykseen sisällytetään muuta materiaalia, Käypä hoito -esityspohjaa ei saa käyttää lisätyssä materiaalissa.

Luentomateriaalin sisältö ja termien selitykset • Tässä luentomateriaalissa käsitellään erityisesti aivoinfarktipotilaan kuntoutusta: – varhaisvaiheen kuntoutus – myöhäisvaiheen kuntoutus Aivoinfarkti • puutteellisen verenvirtauksen eli iskemian aiheuttama aivokudoksen pysyvä vaurio TIA (transient ischemic attack) • aivojen tai verkkokalvon verenkiertohäiriöstä johtuva kohtausmainen, ohimenevä oirekuva, jossa ei havaita pysyvää kudosvauriota ja joka kestää yleensä alle tunnin, tyypillisimmin 2– 15 minuuttia AVH, aivoverenkiertohäiriö • yhteisnimitys aivoverisuonten tai aivoverenkierron sairauksille

Suosituksen keskeinen sanoma 1 Aivoinfarkteista suurin osa on ehkäistävissä hoitamalla keskeiset riskitekijät: • • kohonnut verenpaine tupakointi keskivartalolihavuus vähäinen liikunta epäterveellinen ruokavalio diabetes eteisvärinä dyslipidemiat

Suosituksen keskeinen sanoma 2 Aivoinfarktin aiheuttamaa vammaisuutta ja uusiutuvan aivoverenkiertohäiriön (AVH) riskiä voidaan vähentää huomattavasti seuraavilla keinoilla: • sairastuneiden tutkimisella sairaalapäivystyksessä sekä tehokkaalla akuuttihoidolla • ilmeisten ja piilevien (erityisesti eteisvärinä ja diabetes) riskitekijöiden tunnistamisella • sekundaarisella ehkäisyllä ja kuntoutuksella

Suosituksen keskeinen sanoma 3 Tärkeimmät aivoinfarktin hoidon lopputulosta parantavat tekijät ovat: • ohimenevään AVH: öön viittaavien oireiden viiveetön diagnostiikka ja hoito • liuotushoito sekä valtimonsisäinen hoito (trombektomia) siihen soveltuville potilaille • aivoinfarktin varhainen akuuttihoito siihen erikoistuneessa neurologisessa AVH-yksikössä • kaikille sairastuneille kuntoutustarpeen arviointi AVH-yksikössä • soveltuville potilaille kuntoutus, josta huolehtii moniammatilliseen kuntoutukseen erikoistunut yksikkö tai tiimi.

Varhaisvaiheen kuntoutus • Varhaisvaiheella tarkoitetaan sekä akuuttia että subakuuttia vaihetta. – Akuutilla vaiheella tarkoitetaan tilannetta, jossa potilaan tila ei ole vakiintunut. – Subakuutti vaihe tarkoittaa kuntoutumisen nopeinta vaihetta, joka tapauskohtaisesti jatkuu 3– 6 kuukautta. • Tärkein kuntoutumista ennustava tekijä on aivoinfarktin vaikeusaste. • Riittävän tiedon tarjoaminen potilaalle ja omaisille on tärkeä osa kuntoutusta.

Aivoinfarktipotilaan kuntoutuspolku Kuntoutussuunnitelma Aktiivinen kuntoutus Kuntoutusarvio Varhaisvaiheen kuntoutus Varhainen mobilisaatio Asentohoito Myöhäisvaiheen kuntoutus

Kuntoutusarvio ja kuntoutussuunnitelma (1) • Kuntoutusarvio – tehdään ensimmäisen viikon kuluessa tai potilaan kokonaistilan salliessa – tehdään arvio fyysisen, kognitiivisen ja psykososiaalisen kuntoutuksen tarpeesta. – moniammatillinen asiantuntijaryhmä arvioi yksilöllisesti millaisesta kuntoutuksesta potilas hyötyy. • Kuntoutussuunnitelma – kirjataan todettu kuntoutustarve ja kuntoutuksen yksilölliset tavoitteet – laaditaan yhteistyössä hoidosta vastaavan yksikön, moniammatillisen työryhmän, potilaan ja hänen läheistensä kanssa.

Kuntoutusarvio ja kuntoutussuunnitelma (2) • Terveydenhuollon ammattilaiset toimivat AVHyhdyshenkilöinä sairaanhoitopiirien ja perusterveydenhuollon kanssa. – AVH-yhdyshenkilöillä voi olla keskeinen rooli niin hoito- ja kuntoutuspolun alkuvaiheessa kuin hoito- ja kuntoutussuunnitelman toteutumisen seurannassa. • Työkyvyn arvioinnissa ja ammatillisen kuntoutuksen suunnittelussa tehdään tarpeen mukaan yhteistyötä työterveyshuollon, Kelan ja vakuutuslaitosten kanssa.

Moniammatillinen kuntoutus • Aivoinfarktipotilaat hyötyvät moniammatillisessa kuntoutusyksikössä toteutetusta yksilöllisestä kuntoutuksesta (A): – iästä, sukupuolesta tai aivoinfarktin vaikeusasteesta riippumatta. • Moniammatilliseen kuntoutustyöryhmään kuuluvat: – – – lääkäri sairaanhoitaja fysioterapeutti toimintaterapeutti puheterapeutti – – neuropsykologi sosiaalityöntekijä AVH-yhdyshenkilö myöhemmin myös kuntoutusohjaaja

Asentohoito ja varhainen mobilisaatio • Asentohoito aloitetaan heti aivoinfarktiin sairastumisen jälkeen. – Asentohoito aktivoi kuntoutumista edistäviä kehon aistimuksia ja ehkäisee vartalon ja raajojen toimintahäiriöitä. – Huomioidaan erityisesti aiemmin vaurioituneiden nivelten asento- ja liikehoito. • Varhainen mobilisaatio – vähentää painehaavojen, keuhkokuumeen, syvien laskimotukosten ja keuhkoembolian riskiä. – ei tule aloittaa ensimmäisen 24 tunnin sisällä.

Aktiivinen kuntoutus • Aktiivinen kuntoutus aloitetaan asentohoidon jälkeen heti, kun potilaan tila on riittävän vakaa. – Viikon kuluessa sairastumisesta aloitettuna aktiivinen kuntoutus on selvästi tehokkaampaa kuin 2 viikon kuluttua tai vielä myöhemmin aloitettu. • Toimintakyky huomioidaan kokonaisvaltaisesti. • Fyysisen ja psyykkisen tilan mukaan painotetaan joustavasti erilaisia toimintatapoja: – häiriintyneen toiminnon suora intensiivinen harjoittaminen – toiminnallinen sopeuttaminen, kuten haittaa kompensoivien toimintojen tai apuvälineiden käytön harjoittaminen – psyykkinen ja psykososiaalinen tuki.

Aktiivinen kuntoutus • Sairastuneen mahdollisuuksia osallistua ja toimia voimavarojensa mukaisesti omassa elinympäristössään on tärkeää tukea. • Potilaan omaisten huomioiminen on tärkeä osa kuntoutusta. • Kuntoutumista haittaavien lääkkeiden antamista tulee mahdollisuuksien mukaan välttää. – Näitä ovat muun muassa bentsodiatsepiinit, fenytoiini ja haloperidoli sekä sentraalisesti vaikuttavat verenpainelääkkeet.

Moniammatillisen kuntoutuksen tyypilliset kuntoutusmuodot • Kuntoutus sisältää yhtä tai useampia kuntoutusmuotoja yksilöllisesti arvioidun kuntoutustarpeen mukaisesti. • Erillisten terapioiden lisäksi kuntoutukseen kuuluu useiden eri ammattiryhmien tuki (muun muassa sosiaalityö, lääketiede, ravitsemusterapia jne. ) • Kuntoutus tulisi tarvittaessa aloittaa intensiivisesti kuntoutusosastolla. • Kuntoutusta jatketaan potilaan kokonaistilanteen mukaan joko avo- tai laitoskuntoutuksena.

Toimintaterapia • Toimintaterapian tarkoitus on sekä tukea että edistää mahdollisuuksia toimia itsenäisesti arjen tehtävissä tai työssä. • Toimintaterapian menetelmiä ovat muun muassa – – – tehtäväkeskeinen toistoharjoittelu käden tehostetun käytön kuntoutus mielikuvaharjoittelu ja virtuaalitodellisuudessa harjoittelu peiliterapia toiminnan havainnointi ja suorituksen toistaminen mallista voimaharjoittelu

Fysioterapia • Ratkaisevia ovat fysioterapian varhainen aloitus ja tavoitellun ominaisuuden taidon harjoittelu. • Fysioterapian intensiteetin lisääminen parantaa liikkumisen kuntoutumista. • Toimintaterapeutit ja fysioterapeutit käyttävät osin samoja menetelmiä.

Kävelyharjoittelu varhaisvaiheessa • Kävelyharjoittelu varhaisvaiheessa ilmeisesti edistää kävelykykyä (B). – Ei-itsenäinen kävelijä: mikäli mahdollista, käytettävä kävelyn elektromekaanisia harjoituslaitteita kävelyn itsenäisyyden saavuttamiseksi. – Itsenäinen kävelijä: hyötyy harjoittelusta kävelymatolla, erityisesti kävelynopeuden ja –matkan edistymiseksi • Laitteiden lisäksi harjoitteluun tulee yhdistää myös muuta fysioterapiaa, kuten kävelyharjoittelua liikkumisen apuvälineiden turvin tai muuta kävelyä tukevaa harjoittelua.

Kävelyharjoittelu myöhäisvaiheessa • Kävelyharjoittelu myöhäisessä vaiheessa edistää kävelykykyä (A). – Vähimmäismääränä vaikuttavalle kävelyharjoittelulle on 3– 5 kertaa viikossa 20– 60 minuuttia ohjattua kävelyharjoittelua (A). • Yhtä pitkän kävelymatkan tai -ajan harjoittelu perinteisin menetelmin, kävelymatolla tai elektromekaanisilla kävelyn harjoituslaitteilla tuottaa verrannolliset tulokset. – Ei-itsenäiselle kävelijälle elektromekaaninen kävelyn harjoituslaite on hyödyllisempi.

Käden tehostetun käytön kuntoutus • Yläraajan toiminnan edistämiseksi on useita eri harjoitusmenetelmiä. • Kuntoutuksen hyöty on riippuvainen siihen käytetystä ajasta. – Akuutissa vaiheessa käden tehostetun käytön kuntoutuksella (20– 56 tuntia toteutettuna 2 viikon aikana) ei liene vaikutusta käden toimintakykyyn (C). – Käden tehostetun käytön kuntoutus (60– 72 tuntia 2 viikon aikana) nopeuttaa ja edistää esineiden kantamista, liikuttamista ja käsittelemistä yli 3 kuukautta aiemmin aivoverenkiertohäiriön sairastaneilla.

Käden toiminnan edistäminen • Yläraajan mielikuvaharjoittelu ilmeisesti lisää yläraajan motorista toipumista subakuutissa ja kroonisessa vaiheessa (B). • Kaksikätinen harjoittelu ilmeisesti edistää yläraajan liikkeitä subakuutissa ja kroonisessa vaiheessa (B). • Peiliterapia ilmeisesti edistää ylä- ja alaraajan motorista toimintaa eri vaiheissa sairastamista (B). • Toiminnallinen sähköstimulaatio saattaa lisää yläraajan toimintaa ja kävelykykyä (C). • Videopelaaminen saattaa edistää yläraajan toimintaa subakuutissa ja kroonisessa vaiheessa (C). • Erilaisia yläraajarobotteja on kokeiltavana kuntoutusvälineinä, mutta luotettava näyttö hyödyllisyydestä puuttuu. • Akupunktio ei edistä aivoinfarktipotilaiden motorista toipumista (A).

Puheterapia • Puheterapialla kuntoutetaan kommunikaatiotaitoja, kommunikatiivista toimintakykyä ja nielemistoimintoja. – Intensiteetiltään potilaan voinnin mukaan sovitetusta puheterapiasta voi olla hyötyä varhaisvaiheen afasian kuntoutuksessa (C). – Afaattisen henkilön läheiselle annettavalla kommunikaatioohjauksella voidaan tukea afaattisen henkilön aktiivisuutta ja osallisuutta. – Aktiivinen nielemisterapia saattaa parantaa toiminnallista nielemistä (C). – Puheterapian vaikutuksesta dysartriaan ei kuitenkaan ole riittävästi näyttöä (D).

Neuropsykologinen kuntoutus • Kognitiivisten häiriöiden kuntoutuksen aiheellisuutta arvioidaan neuropsykologisen tutkimuksen perusteella. • Neuropsykologinen kuntoutus kohdennetaan kognitiiviseen häiriöön ja käyttäytymismuutoksiin sekä oiretiedostukseen. Samanaikaisesti huomioidaan potilaan emotionaalinen ja psykososiaalinen tila. • Neuropsykologisen oirekuvan alaryhmät tulee tunnistaa ja kohdentaa kuntoutus näihin.

Neuropsykologinen kuntoutus • Visuospatiaalisten häiriöiden ja neglectoireyhtymän (toispuolinen tarkkaavuushäiriö, huomiotta jääminen) kuntoutus on ilmeisesti tehokasta etenkin silloin kun siihen sisältyy myös oiretiedostuksen lisääminen (B). • Myös tarkkaavuushäiriöiden (C) ja toiminnanohjauksen häiriöiden (C) kuntoutus saattaa olla tehokasta. • Kompensaatioon perustuvien menetelmien käyttö lievissä muistihäiriöissä ja tiettyjen taitojen ja tietojen opettaminen vaikeissa muistihäiriöissä saattavat olla tehokkaita (C).

Myöhäisvaiheen kuntoutus (1) • Aivoinfarkti on osalla sairastuneista krooninen sairaus, jossa toimintakyvyllä on taipumus huonontua iän myötä. • Niille, joiden toimintakyky on heikentynyt, tehdään toimintakyvyn paranemiseen tai ylläpitämiseen tähtäävä kuntoutussuunnitelma. • Toimintakykyä voidaan parantaa avokuntoutuksella kotiutumisen jälkeen ainakin vuoden ajan aivoinfarktin jälkeen (A). • Kodin ja lähiympäristön muutostöillä ja järjestelyillä edistetään liikkumista ja omatoimisuutta.

Myöhäisvaiheen kuntoutus (2) • Fysio- ja toimintaterapia: – Akuutissa ja subakuutissa vaiheessa käytetyt fysio- ja toimintaterapian menetelmät ovat vaikuttavia myös myöhemmässä vaiheessa sairastumista. – Kävelyharjoittelu myöhäisessä vaiheessa edistää kävelykykyä (A). – Käden tehostetun käytön kuntoutus nopeuttaa ja edistää esineiden kantamista, liikuttamista ja käsittelemistä (A). • Puheterapia: – Intensiteetiltään potilaan voinnin mukaan sovitetusta puheterapiasta voi olla hyötyä myöhäisvaiheen afasian kuntoutuksessa (C). – Puheterapian vaikutuksesta dysartriaan ei ole riittävästi näyttöä (D).

Myöhäisvaiheen kuntoutus (3) • Neuropsykologinen kuntoutus: – Subakuutissa vaiheessa käytetyt neuropsykologisen kuntoutuksen menetelmät ovat vaikuttavia myös myöhemmässä vaiheessa sairastumista. – Visuospatiaalisten häiriöiden (B), tarkkaavuushäiriöiden (C), toiminnanohjauksen häiriöiden (C) ja muistihäiriöiden (C) kuntoutuksesta on näyttöä.

Myöhäisvaiheen kuntoutus (4) • Sosiaalisen osallistumisen tukeminen: – Sopeutumisvalmennus on ryhmämuotoista kuntoutusta, jonka tavoitteena on antaa osallistujille tietoa, keinoja selviytyä arjessa sekä myös vertaistukea. – Fysioterapeutin ohjaaman kävelyn, kuntosaliharjoittelun tai muun terapeuttisen harjoittelun interventiot saattavat hyödyttää potilasta myös sosiaalisen osallistamisen myötä (C).

Lääkehoito kuntoutuksessa • Spastisuuden (lisääntynyt lihasjänteys) hoito – Spastisuutta esiintyy jopa 30 %: lla sairastuneista. – Spastisuuden hoitona voidaan liike- ja lastahoidon lisäksi käyttää lääkehoitoa. • Titsanidiini ja baklofeeni ovat yleisimmin käytettyjä spastisuuden lääkeitä. • Tyypin A botuliinitoksiini (Bo. NT-A) on turvallinen ja terapeuttiseen harjoitteluun yhdistettynä tehokas paikallisesti annettava hoito spastisiteetin vähentämiseksi (A) • Kuntoutuksen tukena käytettävät lääkehoidot – Kuntoutuksen tehostajana voidaan käyttää aivojen muovautuvuuden edistämiseksi lääkehoitoja, muun muassa masennuslääkkeitä.

Apuvälineiden käyttö • Apuvälineiden tarve on arvioitava yksilöllisesti. – Apuvälineet sovitetaan ja niiden käyttöä ohjataan sekä käytön alussa että tarvittaessa toistuvasti myöhemmin, jotta niistä saadaan täysi hyöty. – Apuvälineiden antaminen viiveettä parantaa niistä saatavaa hyötyä ja potilaiden tyytyväisyyttä. – Muistin ja toiminnanohjauksen häiriöiden lievittämiseen tarkoitetut apuvälineet voivat parantaa selviytymistä jokapäiväisistä toimista. – Puhetta tukevat ja korvaavat kommunikaatiokeinot ja äänenvahvistuslaitteet ovat tärkeitä. Ne vähentävät puheen ja kielen häiriöiden aiheuttamia haittoja. – Kotikäynti on toimiva menetelmä apuvälineiden tarpeen arvioissa.

Yhteenvetoa aivoinfarktin kuntoutuksesta (1) • Moniammatillinen kuntoutus tulee aloittaa mahdollisimman varhain. – Varhennetun tuetun kotiutuksen malli (early supported discharge, ESD), johon liittyy moniammatillinen kuntoutus, ilmeisesti pienentää pitkäaikaiseen laitoshoitoon päätymisen ja ulkopuolisen avun tarpeen riskiä aivoverenkiertohäiriön sairastaneilla (B). – Avokuntoutuksen hyöty paranee, kun se on osa organisoitua AVH: n hoitoketjua. • Kuntoutuksessa on tärkeää toimintakyvyn kokonaisvaltainen huomiointi. • Potilaan fyysisen ja psyykkisen tilan mukaan painotetaan joustavasti erilaisia toimintatapoja.

Yhteenvetoa aivoinfarktin kuntoutuksesta (2) • Kuntoutusmenetelmiä, joiden vaikuttavuutta on arvioitu: – – – varhais- ja myöhäisvaiheen kävelyharjoittelu käden tehostettu käyttö ja kaksikätinen harjoittelu peiliterapia ja mielikuvaharjoittelu puheterapia afasian ja nielemisvaikeuden lievittämisessä neuropsykologinen kuntoutus visuospatiaalisten häiriöiden, neglect-oireyhtymän, toiminnanohjauksen ja muistihäiriöiden kuntoutuksessa. • Intensiteetin lisääminen parantaa useimmiten kuntoutumista.

Yhteenvetoa aivoinfarktin kuntoutuksesta (3) • Potilaan omaisten huomioiminen on tärkeä osa kuntoutusta. • Apuvälineiden tarve on arvioitava yksilöllisesti. • Apuvälineet annetaan viiveettä ja niiden käyttöä seurataan. • Kuntoutuksen tavoitteiden toteumista tulee seurata soveltuvilla arviointimenetelmillä.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry: n asettama työryhmä Puheenjohtaja: Perttu J. Lindsberg, neurologian professori, osastonylilääkäri; HYKS: n neurologian klinikka Kokoava kirjoittaja: Tiina Sairanen, dosentti, neurologian erikoislääkäri; HYKS: n neurologian klinikka Jäsenet: Sinikka Hiekkala, FT, neurologisen kuntoutuksen dosentti, tutkimusjohtaja; Invalidiliitto Juha Huhtakangas, LT, neurologian erikoislääkäri; OYS: n neurologian klinikka Pekka Jäkälä, professori, johtaja; KYS Neurokeskus Laura Koso, yleislääketieteen erikoislääkäri, Espoon sairaala Heikki Numminen, neurologian dosentti, ylilääkäri; TAYS Erja Poutiainen, FT, kliinisen neuropsykologian dosentti, neuropsykologian erikoispsykologi, johtava tutkija, Kuntoutussäätiö Jukka Putaala, dosentti, neurologian erikoislääkäri; HYKS: n neurologian klinikka Mikko Syvänne, professori, ylilääkäri, sisätautiopin dosentti, kardiologian erikoislääkäri; Suomen Sydänliitto ry Pirkka Vikatmaa, LT, verisuonikirurgian dosentti; HYKS vatsakeskus Arja Tuunainen, LT, biologisen psykiatrian dosentti, kliinisen neurofysiologian ja psykiatrian erikoislääkäri, Käypä hoito –toimittaja Työryhmän sidonnaisuudet näkyvät suosituksen sähköisessä versiossa Diojen laatiminen Tiina Tala ja Arja Tuunainen, asiasisällön tarkastus Sinikka Hiekkala, Laura Koso, Erja Poutiainen ja Tiina Sairanen. Diojen muokkaus ja ulkoasu Tiina Tala ja Kirsi Tarnanen