SANTIAGO ALEJANDRO CANCELA R 2 MI VALVULOPATIA AORTICA

SANTIAGO ALEJANDRO CANCELA R 2 MI VALVULOPATIA AORTICA

ANATOMIA �Válvula semilunar �Tres valvas: derecha, izquierda y posterior �Senos de valsalva, cóncavos

VALVULOPATIA AORTICA �Insuficiencia aórtica �Estenosis aórtica

INSUFICIENCIA AORTICA

INSUFICIENCIA AORTICA �Cierre inadecuado de la válvula aórtica

ETIOLOGIA CRONICA AGUDA � Daño directo disfunción � Endocarditis � Disección aortica � Ruptura de fenestración de la válvula Fiebre reumática Endocarditis infecciosa � Dilatación de la raíz aórtica o de la aorta ascendente � Defectos congénitos Válvula aórtica bivalva Síndrome de Marfan congénita � Traumatismo � Iatrogenia

ETIOLOGIA ANORMALIDADES VALVULARES RAÍZ AORTICA / AO ASCENDENTE � Artritis reumatoide � HAS � Aortitis (sífilis) � Sx Reiter � Espondilitis anquilosante � Aneurisma disecante � Sx Ehlers-Danlos � EII � Osteogénesis imperfecta � Degeneración mixomatosa � Espondilitis anquilosante � Acromegalia

EPIDEMIOLOGÍA � 75% pacientes con IAo son hombres � En mujeres es más frecuente asociada con Imitral � Framingham Heart Study: La incidencia aumentó progresivamente a partir de los 50 años Prevalencia 13% hombres y 8. 5% en mujeres Eco Doppler PREVALENCIA LEVE MODERADA A SEVERA H M 50 -59 0. 5 1. 9 3. 7 0. 2 60 -69 0. 6 6 12. 1 0. 8 70 -83 2. 2 14. 6 12. 2 2. 3

Aumento de Vol. Sist. Total del VI Aumento de la P. telediastóica del VI (aumento precarga) Dilatación de VI INSUFICIENCIA CARDIACA Aumento de la P. Aumenta P. AI y telediastóica del VI de la vena (aumento precarga) pulmonar Disminuye FE Aumenta poscarga Aumenta la P a fina de la diástole del VI Disminuye la FE Se mantiene FE Aumento de Vol. Sist. Total del VI Aumenta la tensión de la pared del VI NO dilatación de VI Aumenta P de VI

FISIOPATOLOGIA

Aguda Crónica

CUADRO CLINICO �Asintomáticos �Palpitaciones �“Sienten el pulso” en decúbito �Dolor torácico atípico �Taquicardia �Extrasístoles �HF izquierda (disnea, ortopnea, DPN, EPA) �Dolor abdominal �Angina

EXAMEN FISICO � Pulso de Corrigan (rápida elevación del pulso) martillo hidráulico � Signo de de. Musset --> sacudidas de la cabeza con cada latido cardiaco � Signo de Traube Sonido doble a la auscultación de la arteria femora � Signo de Duroziez Sopo sistólico y diastólico auscultado cuando se comprime la arteria femoral � Pulsos de Quinke enrojecimiento y blanqueamiento sucesivo de las uñas de los dedos en cada diástole � Signo de Mueller pulsación de la úvula

EXAMEN FISICO �Signo de Becker pulsaciones visibles de las arterias retinianas y pupilas �Signo de Hill Presión sistólica poplítea superior a la de Ms. Ts por 60 mm. Hg �Signo de Mayne descenso > 15 mm. Hg en la presión diastólica con el brazo elevado �Signo de Rosenbach pulsaciones sistólicas hepáticas �Signo de Gerhard pulsaciones sistóicas de bazo �Choque de la punta

EXAMEN FISICO �S 1 suave PR alargado �S 2 variable A 2 �Soplo eyectivo sobrecarga de volumen �S 3 en etapas avanzadas �Sopo diastólico Razón de probabilidad positiva 8. 8 Razón de probabilidad negativa 0. 2 -0. 3 DD enf. Renal

EXAMEN FISICO �SOPLO PROTODIASTÓLICO �Inicia justo antes de A 2 �Soplante �Tono alto �Sostenido o en decresendo �> a la inspiración, sentado o hacia delante �La intensidad no se relaciona con la severidad

EXAMEN FISICO �A mayor severidad, el soplo se extiende hasta ser holodiastólico �Aumenta en cuclillas �Disminuye con Valsalva �SOPO DE AUSTIN FLINN Telediastólico Ápex Flujo turbulento en VI

CUADRO CLINICO �AGUDA Colapso CV agudo Choque cardiogénico Edema pulmonar agudo Presión de pulso normal o disminuido Pulso débil Clínica de la causa desencadenante

CUADRO CLINICO �AGUDA S 1 disminuido o abolido Refrozamiento de S 2 Presencia de S 3 Soplo de tono bajo, protodiastólico NO hay choque de la punta

DIAGNOSTICO � EKG Cambios de sobrecarga de volumen en VI Hipertrofia de VI Cambios del ST isquemia crónica Alteraciones de la conducción

DIAGNOSTIC O Rx de tórax Cardiomegalia diatación de VI Dilatación de arco aórtico No alteraciones de AI valvulopatía mitral

DIAGNOSTICO �Ecocardiografía Estándar para el Dx y evaluación del paciente con I. Ao Doppler mas sensible Valvas normales. Engrosadas, vegetaciones, calcificaciones, prolapso Dilatación de a raíz Ao Movimiento de alta frecuencia diastóico de la valva anterior mitral regurgitación desde Ao Aumento de volumen telediastólico y telesistóico del VI

DIAGNOSTICO � Indicaciones de eco-Doppler cardíaco Clase I - Diagnóstico, evaluación del tamaño y función de las cavidades cardíacas y estimación de la gravedad hemodinámica. (B) - Seguimiento de pacientes con insuficiencia aórtica conocida en los que han aparecido o se han modificado los síntomas y/o signos. (B) - Seguimiento de pacientes con insuficiencia aórtica severa que permanecen asintomáticos. (B) - Durante el embarazo, seguimiento de las modificaciones en el tamaño y la función del ventrículo izquierdo y cambios de la gravedad hemodinámica. (C) - Evaluar las características anatómicas y el mecanismo funcional de la insuficiencia para establecer la posibilidad de una reparación quirúrgica de la válvula. (B) Clase II - Seguimiento de pacientes con insuficiencia aórtica moderada asintomáticos que no presentan dilatación del ventrículo izquierdo. (C) Clase III - Seguimiento de rutina en pacientes con insuficiencia aórtica leve asintomáticos con ventrículo izquierdo de tamaño y función conservados. - Detección de insuficiencia aórtica en sujetos asintomáticos, con examen físico normal.

DIAGNOSTICO � Indicaciones de ecocardiograma transesofágico Clase I - Ecocardiograma transtorácico inadecuado para precisar el diagnóstico y/o para evaluar la gravedad de una insuficiencia aórtica. (C) - Ecocardiograma transtorácico inadecuado para evaluar la posibilidad de efectuar una reparación valvular. (B) - Pacientes con insuficiencia aórtica en la que se sospecha disección aórtica como mecanismo productor. (A) - Evaluación intraoperatoria durante una reparación plástica valvular, operación de Ross u homoinjerto. (B) Clase III - Seguimiento de rutina de una insuficiencia aórtica severa.

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO � Indicaciones de ECO en pacientes asintomáticos con soplos cardiacos: Clase I ▪ Soplo diastólico ▪ Soplo continuo ▪ Soplo telesistólico ▪ Soplos relacionados con click de eyección ▪ Soplos irradiados al cuello o la espalda ▪ Soplos sistólicos grado 3 Clase II ▪ Soplos asociados con anomalias en la EF ▪ Soplos asociados con Rx. Tx o EKG anormales Clase III Soplos sistólicos grado 2 (funcionales)

DIAGNOSTICO �Indicaciones de ECO en pacientes sintomáticos con soplos cardiacos: Clase I ▪ Signos y síntomas de HF ▪ Isquemia miocárdica ▪ Síncope ▪ Tromboembolismo ▪ Endocarditis infecciosa

DIAGNOSTICO � Ergometría - Estudios radioisotópicos � Indicaciones de la prueba ergométrica Clase I - No tiene. Clase II - Evaluación de la capacidad al ejercicio (evaluación del tiempo de ejercicio y carga alcanzada) en pacientes con insuficiencia aórtica crónica moderada- severa, oligosintomáticos o sintomáticos, y en pacientes en quienes la verdadera clase funcional es difícil de definir con la clínica. (B) Clase III - Diagnóstico y estratificación de la enfermedad coronaria asociada.

DIAGNOSTICO � Indicaciones de estudios radioisotópicos Clase I - Evaluación inicial y seriada de la fracción de eyección (Fey) del VI en reposo en pacientes con insuficiencia aórtica crónica (IAC) significativa. (A) Clase II - Evaluación pronóstica en pacientes sintomáticos (Fey en reposo). (A) - Semicuantificación de la regurgitación valvular (cálculo de la fracción de regurgitación). (B) - El cambio de la Fey en esfuerzo normalizado para el estrés sistólico para detección de la disfunción sistólica precoz en pacientes asintomáticos. (B) - Detección y estratificación de la enfermedad coronaria asociada mediante el empleo de PM en ejercicio o con estrés farmacológico. (B) Clase III - El comportamiento de la Fey con el esfuerzo para la detección y la estratificación de la enfermedad coronaria asociada.

DIAGNOSTICO Cateterismo cardíaco a) Evaluar la magnitud del defecto valvular y la presencia y extensión de la dilatación de la raíz aórtica. b) Estudiar su repercusión en la función ventricular izquierda y en el pequeño circuito. c) Establecer una eventual asociación de otros defectos valvulares y/o patología coronaria. d) Analizar las variables hemodinámicas que determinan una indicación quirúrgica en pacientes asintomáticos. e) Obtener índices pronósticos hemodinámicos para el reemplazo valvular. Puede realizarse un cateterismo derecho (con medición del volumen minuto), ventriculograma izquierdo y un aortograma cuando la información obtenida por los métodos no invasivos sea incompleta. �

DIAGNOSTICO Indicaciones de cateterismo en la insuficiencia aórtica crónica Clase I - Pacientes con insuficiencia aórtica significativa donde se plantea el tratamiento quirúrgico, con el fin de corroborar el diagnóstico y evaluar la circulación coronaria en los siguientes casos: hombre mayor de 40 años; mujer posmenopáusica o mayor de 45 años; antecedente de angina de pecho sin importar la edad. (B) - Pacientes con insuficiencia aórtica sintomáticos en los que los estudios no invasivos no son concluyentes y por ende se sospecha patología asociada no precisada. (C) - Pacientes en los que existe una falta de correlación entre los síntomas y la gravedad de valvulopatía a juzgar por los estudios no invasivos. (C) - Para evaluar la anatomía coronaria en pacientes que serán sometidos a cirugía de Ross. Descartar un origen anómalo coronario permite definir la estrategia quirúrgica. (C) Clase II - Para evaluar la anatomía coronaria en pacientes con insuficiencia aórtica significativa en plan de cirugía que presentan múltiples factores de riesgo coronario pero no cumplen con las condiciones mencionadas en la clase I. © � Clase III - Pacientes con insuficiencia aórtica asintomáticos, sin evidencias de deterioro de la función ventricular izquierda. �

DIAGNOSTICO �Indicadores pronósticos: Criterios relacionados con deterioro de la función ventricular izquierda: 1. Fracción de eyección de reposo menor del 50%. 2. Presión de fin de diástole en reposo superior a 18 mm Hg. 3. Aumento de la tensión intraventricular de fin de sístole. 4. Relación masa/volumen inferior a 0, 9.

DIAGNOSTICO AGUDA EKG sin alteraciones específicas Rx de tórax EAP, mediastino dilatado

DIAGNOSTICO �Indicaciones de cateterismo en la insuficiencia aórtica aguda Clase I - Cuando se plantea un reemplazo valvular de urgencia y se requiere conocer la anatomía coronaria. (B) - Para confirmación diagnóstica de los datos de estudios no invasivos cuando éstos no son concluyentes. (B)

TRATAMIENTO �Rehabilitación �Tratamiento médico �Cirugía

TRATAMIENTO �Ejercicio: El volumen regurgitante disminuye con el ejercicio Disminuyen la resistencias periféricas disminuye la P diastólica Aumenta la FC disminuye el tiempo de llenado diastólico No aumenta la FE Varía e cada paciente, depende de la severidad ▪ Asx / I. Ao leve todo tipo ▪ I. Ao moderada deportes estáticos moderados, todo tipo de deportes dinámicos ▪ I. Ao grave ejercicios isométricos

TRATAMIENTO �Médico: Vasodilatadores ▪ Nifedipino ▪ IECAs Diuréticos Digoxina • No candidatos a Cx • Tx HF

TRATAMIENTO �BB contraindicados Dilatación de la raíz aórtica > 40 mm Asx I. Ao leve �No anticoagulación �No profilaxis endocarditis

TRATAMIENTO �Cirugía

TRATAMIENTO �Tipo de válvula Depende de edad y tolerancia a Warfarina Pacientes con alta esperanza de vida mecánica > durabilidad mejoran supervivencia 15 a Pacientes > 65 a o intolerancia a warfarina biológica �Supervivencia depende del estado funcional Peor pronóstico si sx Pero pronóstico con CF III-IV Peor pronóstico con FE < 45% Peor pronóstico en mujeres

Supervivencia postoperatoria CF predice desenlace tras reemplazo valvular

ESTENOSIS AORTICA

ESTENOSIS AORTICA �Primera causa de obstrucción del tracto de salida del VI Enfermedad subvalvular ▪ Membranas ▪ Puente muscular ▪ Obstrucción en tunel ▪ Cardiomiopatía hipertrófica Enfermedad supravalvular ▪ 65 -70% deformidad en reloj de arena S. Williams ▪ Obstrucción por arriba del seno de Valsalva

ETIOLOGIA �Valvulopatía reumática �Congénito Válvula bicúspide Válvula unicúspide �Calcificación degenerativa �Fabry, LES, Enf. Paget

ETIOLOGÍA �Valvulopatía reumática Primera causa mundial de E. Ao Fusión de las comisuras Concomitante con Estenosis mitral

ETIOLOGIA � Calcificación Degenerativa Engrosamiento de las valvas Acumulación de lípidos inflamación calcificación Se acelera si anomalías anatómicas o estrés mecánico • Asociado a ateroesclerosis • Obstrucción per se no desprendimiento de placa

Obstrucción del tracto de salida del VI Disminuye GC Diminuye gradiente Ao/VI Gradiente de P. sistólica Ao/VI Aumenta presión en AI, AP y VD Dilatacion VI Disminuye distensibilidad Aumenta P. telediastolica Hipertrofia concéntrica del VI Disminuye P. sistólica y mantiene GC Se mantiene el gradiente Aumenta gradiente

CUADRO CLINICO �Asintomáticos hasta: Área valvular < 1 cm 2 Jet 4 m/s Gradiente transvalvular > 40 mm. Hg �Insuficiencia cardiaca �Síncope �Angina

CUADRO CLINICO �HF Disnea de esfuerzo ▪ Aumento de las presiones de llenado del VI con el ejercicio disfunción diastólica ▪ Disminución del GC por obstrucción ▪ Disfunción sistólica en etapas finales FA

CUADRO CLINICO �Síncope y mareo Disminución de la perfusión cerebral ▪ Vasodilatación inducida por ejercicio + GC disminuido hipotensión ▪ Arritmias (FA) etapas tardías

CUADRO CLINICO �Angina 60% de los pacientes 50% tienen enfermedad coronaria ▪ HVI aumento de las demandas de O 2 ▪ Compresión de vasos coronarios intramiocárdicos por contracción prolongada y alteraciones de la relajación ▪ Disminución del flujo coronario de reserva

CUADRO CLINICO �Muerte súbita 5% ▪ Reflejo Bezold-Jarish �Arritmias FA con HF ESV TVNS �Enfermedad coronaria �Endocarditis �Sangrado angiodisplasia

EXAMEN FISICO � Pulso carotídeo “parvus tardus” pulso débil que aumenta lentamente (poca ampitud y lento) � Desplazamiento del choque de la punta en etapas tardías � Poca movilidad de las valvas, con cierre retardado � Desdoblamiento de S 2 � S 1 normal, seguido por click de eyección Ao � Presencia de S 4

EXAMEN FISICO � Soplo sistólico de eyección 2º EIC irradiado a carótidas Grado alto y tardio estenosis severa Irradiado al apex tonalidad alta fenómeno Galavardin Puede acompañarse de soplo de I. Ao

Mayor tonalidad MAS AGUDO!!!!!!

DIAGNOSTICO �EKG HVI Cambios ST-T isquemia FA

DIAGNOSTICO �Tele de tórax normal �ECOCARDIOGRAMA Valvas engrosadas y calcificadas Excursión disminuida Valvula bicúspide HVI 80% I. Ao ligera HAP con PSAP > 50 mm. Hg

� Seguimiento: Anual si grave Bianual si moderada 3 -5 años si leve

DIAGNOSTICO �Evaluación de enfermedad aortica ▪ Válvula bicúspide se asocia a dilatación de la raíz Ao o Ao ascendente aneurisma CT o MRI �Cateterismo Solo en pacientes sintomáticos con pruebas no invasivas no concluyentes

TRATAMIENTO �Reemplazo valvular �Tratamiento médico

TRATAMIENTO � Cirugía Tratamiento definitivo para E. Ao severa (pacientes sintomáticos) Factores que aumentan el riesgo quirúrgico: ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ Edad avanzada Comorbilidades asociadas Mujeres Clase funcional III-IV Cirugía de urgencia Disfunción de VI Ht pulmonar Enfermedad coronaria Bypass o valvulopastia previos

TRATAMIENTO �Pobre respuesta postoperatoria complicaciones relacionadas directamente con la prótesis �Vavulopastia con balón no indicada en adultos sintomáticos Mejor respuesta en paciente pediátricos Puente para la cirugía Pacientes hemodinámicamente inestables con alto riesgo quirúrgico (IIb. C) Terapia paliativa

TRATAMIENTO �Pacientes asintomáticos o con bajo gradiente pueden recibir manejo médico Estatinas IECAs Tx de comorbilidades BB CONTRAINDICADOS