Dolor torcico UDT Alejandro Rodrguez Vilela Tutor Alberto

Dolor torácico UDT Alejandro Rodríguez Vilela Tutor: Alberto Bouzas Mosquera

Dolor torácico Puede representar una enfermedad mortal o por lo contrario un proceso banal

Dolor torácico. Definición y epidemiología • Toda aquella sensación de malestar o molestia en cualquiera de las localizaciones del tórax (sin traumatismo previo). • En EEUU, 8 millones urgencia. De ellos 63 % ingresan. • España, 3% de las consultas de atención 1ª y un 12% de la urgencias médicas. Bragulat et al. Rev Esp Cardiol 2007; 60; 276

Dolor torácico: etiología • Estructuras y órganos torácicos (corazón, grandes vasos, estructuras pleuropulmonares y músculo esqueléticas). • Estructuras abdominales altas (esófago, estómago). • Trastornos psíquicos.

Dolor torácico: etiología CARDIOVASCULARES: Enfermedad coronaria. AE, AI, IAM. Valvulopatías: EAo, EM, EP, PVM. Disección aórtica. HTA grave. Miocardiopatías. Pericarditis. Sd X. PLEUROPULMONARES: Vascular: TEP, HTP y cor pulmonare. Parénquima: infecciones, cáncer, enfermedades crónicas (sarcoidosis). Pleura: NT, derrame pleural, pleuritis. DIGESTIVAS: Esófago: espasmo, reflujo, acalasia, hiperalgesia, esofagitis. Perforación víscera hueca. Dolor torácico referido: pancreatitis, colecistitis, ulcera péptica, apendicitis. Procesos mediastínicos. OSTEOMUSCULARES: Sd osteomusculares aislados. PSICOGENAS/ PSICOSOMÁTICAS: Enfermedades reumatológicas. Pánico. Enfermedades sistémicas no reumatológicas. Depresión. Neurales. Sd de Munchaussen Hipocondriasis.

Dolor torácico: etiología Infarto agudo de miocardio Angina inestable Rotura esofágica Dolor torácico Potencialmente graves (alta mortalidad) Disección de aorta Embolismo pulmonar Neumotórax a tensión

Dolor torácico: Objetivos • Identificación inicial pacientes con problemas que amenazan su supervivencia. • Manejo inicial según situación del paciente. • Realización de las pruebas diagnósticas. • Tratamiento. • Ingreso o alta

Dolor torácico: Aproximación diagnóstica Bragulat et al JANO 2008

Dolor torácico: Diagnóstico • Anamnesis. • Exploración física. • Exploraciones complementarias. - ECG. - Rx tórax. - Analíticas. - Pruebas de imagen. - Pruebas de detección de isquemia.

Dolor torácico: Anamnesis • Antecedentes personales: - FRCV. - Antecedentes de CI o enf CV. - Antecedentes familiares. • Características del dolor

Dolor torácico. Anamnesis Aspectos del dolor • Localización del dolor -Anterior -Dorsal -Punta de costado. • Características • Duración -Opresivo -Urente -Punzante -Lancinante • Factores modificadores • Síntomas asociados

Dolor torácico: características (I) Dolor cardiaco Dolor pleurítico Dolor atípico Angina Neumonía Dolor inespecífico SCA TEP Dolor esofágico Disección Ao Neumotórax Dolor cardiaco Espasmo esofágico Dolor costillas Dolor gástrico o biliar Pericarditis Dolor osteomuscular Pericarditis Disección Ao Laird et al. Emerg Med J 2004; 21: 226

Dolor torácico: características (II) Causa Localización Síndrome coronario agudo Retroesternal, centrotorácico o precordial, a menudo Peso, opresión, con irradiación a tirantez, cuello, mandíbula, aplastamiento. hombros y brazos y/o epigastrio. Pericarditis Disección de Ao Retroesternal. Centrotorácico o precordial, puede irradiar a brazo izquierdo. Centrotorácico, retroesternal, a menudo irradiado a espalda. Características Punzante Lancinante, sensación de degarro. Duración Datos relevantes Al menos 2 min (angina), si dura más de 30 min probablemente se trate de un infarto. Se desencadena con el ejc, el estrés o el frío. Calma a los pocos min tras NTG sl. Signos de IC. Puede estar en relación con EAo. Horas o días. Puede aliviarse con la bipedestación o inclinado hacia delante. Cirugía cardiaca o IAM en los días previos. Roce pericárdico. Comienzo brusco, dolor permanente. HTA. Enfermedades del colágeno. Ausencia de pulsos periféricos. IAo, signos de taponamiento. Bragulat et al JANO 2008

Dolor torácico: características (III) Causas Localización Características Duración Datos relevantes TEP Uni o bilateral, punta de costado Pleurítico Comienzo brusco, de minutos a días Disnea con taquipnea y desaturación. ´ Taquicardia, hipotencsión. Encamamiento. TVP Neumonía Unilateral, punta de costado Pleurítico Variable Fiebre, tos y expectoración. Disnea con taquipnea, roce pleural, crepitantes pulmonares Pleurítis Unilateral Pleurítico Variable Fiebre y respiración superficial. Roce pleural. Semiología de derrame pleural Neumotórax Unilateral Pleurítico Comienzo brusco, duración horas Disnea, respiración superficial. Disminución MV y de las vibraciones vocales con timpanismo a la percusión Bragulat et al JANO 2008

Dolor torácico: características (IV) Causas Localización Características Duración Datos relevantes Musculoesquelético Circunscrito a punta de dedo. Profundo, puede parecer pleurítico Variable, habitualmente días o semanas. Se modifica con los movimientos y respiración. Presión en la zona. Reflujo gastroesofágico Retroesternal, epigastrico, puede llegar al cuello. Urente, ardor o quemazón 10 -60 min Aumenta en decúbito y postpandrial Espasmo esofágico Retroesternal. Opresivo, tensión, quemazón 2 -30 min Remeda mucho al SCA Úlcera péptica Epigástrico, retroesternal. Urente, ardor o quemazón Prolongado (horas) Se alivia con alimenntos, antiácidos y antisecretores Colecistopatía Epigástrico, HCD, Peso, quemazón Retroesternal Prolongado (horas) Aparece después de las comidas, asocia náuseas o vómitos Herpes Zóster Unilateral, hemicinturón Punzante, lancinante, quemazón Variable Erupciones vesiculares en uno o más dermatomas Ansiedad Variable Peso, nudo, punzante Variable, con frecuencia segundos ominutos. Situación de estrés vital, hipocondriasis. Síntomas de ansiedad o depresión Bragulat et al JANO 2008

Dolor torácico: características (V). Score de dolor se asoció con eventos tanto intrahospitalarios como a 6 meses. Geleijnse et al European Heart Journal 2000; 21: 397

Dolor torácico: Exploración física • Exploración física completa: - Auscultación. - Palpación, percusión. - Inspección. - Constantes vitales (TA, FC, PVC…) • Una exploración física normal no descarta enfermedad coronaria.

Dolor torácico: Pruebas complementarias Rx tórax • Dx definitivo neumotórax, neumonías y derrame pleural. • Puede ayudar al dx: TEP, disección de Ao, pericarditis. Bragulat et al JANO 2008

Dolor torácico: Pruebas complementarias Marcadores daño miocárdico • Macromoléculas intracelulares miocárdicas • Pasan a la sangre cuando se rompe la membrana intracelular Tiempo (horas) Pico (horas) Duración CPK 3 -12 18 -24 36 -48 Troponinas 3 -12 18 -24 > 10 días Mioglobina 1 -4 6 -7 24 • 1ª determinación a la llegada • Repetir determinación tras 6 -12 horas después de la admisión o tras 6 -12 horas de un episodio de dolor importante. . • Valor diagnóstico y pronóstico

Dolor torácico: MDM Bayón Fernández et al. Rev Esp Cardiol 2002; 55: 143

Dolor torácico: MDM Causas no coronarias de elevación de troponinas • • • IC aguda o crónica. Disección de Ao. Valvulopatías. MCH. Contusiones miocárdicas. Procedimientos invasivos Miocarditis/Endocarditis. Crisis HTA. TEP. Taqui/Bradiarrítmias • • • Hipotiroidismo. Tako-Tsubo. Insuficiencia renal. Trastornos neurológicos. Enfermedades Infiltrativas Tóxicos. Rabdomiolisis. Quemados (>30%). Pacientes críticos. ESC guidelines NSTE-ACS 2007

Dolor torácico: Pruebas complementarias ECG • Prueba sencilla y rápida. • Valor diagnóstico (SCA, pericarditis, taponamiento, TEP). • Dolor torácico agudo ECG normal 14 % AI y 2% IAM

Dolor torácico: ECG Causas no coronarias de alteraciones electrocardiográficas • • Pericarditis o miocarditis. Repolarización precoz. Otras enfermedades cardiacas: MCH, WPW, Brugada… Enfermedades abdominales. Trastornos neurológicos graves. Fármacos. Hipotermia. Alteraciones electrolíticas.

Dolor torácico: isquemia miocárdica • 50% dolor torácico de SU se orientan hacia isquemia miocárdica. 20 -25% se confirma su diagnóstico. Consumo de recursos. • Alta tasa de diagnósticos inadecuados (2 -10%). Mortalidad elevada (10 -30%) y gran numero de demandas. • Retrasos en el inicio de tratamientos. Pope et al. Cardiol Clin 2005; 23: 423 -451 Bayón Fernández et al. Rev Esp Cardiol 2002; 55: 143 -154

Dolor torácico: isquemia miocárdica Factores asociados dx inadecuados • • Edad < 55 años. Sexo femenino. Raza no blanca. Síntomas atípicos. No enfermedad isquémica previa. Alteraciones ECG no dx. Incorrecta interpretación ECG. Pope et al NEJM 2000; 342: 1163

Dolor torácico: isquemia miocárdica • Características atípicas: - Punzante: 22% (5% IAM). - Parcialmente reproducible palpación: 24% (6% IAM). - Punzante+posición+palpación: 3%. - Irradiación. • No dolor torácico: - No dolor torácico o no síntoma principal: 26% SCA. - Dolor abdominal: 15% SCA (6% IAM). - Ausente 6, 2%. (ancianos, DM…). - Equivalentes anginosos: Disnea. Pope JH. Cardiol Clin 2005; 23(4): 423 -51. Lee TH. Arch Intern Med 1985; 145(1): 65 -9.

Dolor torácico: isquemia miocárdica • ECG - Momento puntual, generalmente sin dolor. - No detecta pequeñas áreas de isquemia/necrosis - Alteraciones basales: Q, BRI, HVI… - Interpretación compleja. - Contexto clínico. - Baja sensibilidad y especificidad. • Marcadores de daño miocárdico - No siempre elevados. - Elevados en múltiples situaciones. - Cinética de liberación, distribución y excreción. Pope et al Cardiol Clin 2005; 23: 423

Unidad de dolor torácico Sintomas compatibles con enfermedad coronaria Descartado SCA Alta/otros estudios Urgencias: Anamnesis, exploración física ECG, Rx Tx, analítica (MDM) IAMEST Reperf Confirmado SCASEST Dudoso SCA Ingreso: UCC U Intermedios Planta Test cardiológicos Observación: Vigilancia, evolución ECG, analítica (MDM) Descartado SCA Confirmado SCA Alta Ingreso Modificado JM Vázquez Rodríguez

UDT: objetivos Enfoque integrado del manejo: 1. Identificación precoz del riesgo. 2. Estratificación de riesgo. 2 grupos: - Ingreso y tratamiento precoz. - Alta hospitalaria y seguimiento ambulatorio 3. Reducción de ingreso/altas inadecuadas. Reducción de costes. Amsterdam et al. Cardiol Clinic 2004; 23: 503

UDT: requisitos funcionales • Espacio físico o funcional. • Personal. • Delimitación de responsabilidades. • Guías de actuación escritas. • Control de calidad Bayón Fernández et al. Rev Esp Cardiol 2002; 55: 143

UDT: Protocolo (I) Clasificación rápida inicial Valoración clínica sencilla y ECG en los primeros 10 min Grupos de riesgo Clínica compatible Con SCA Electrocardiograma Destino 1 Sí Elevación ST o BRI Tto reperfusión Unidad coronaria 2 Sí Descenso ST o T - Unidad coronaria Planta 3 Sí Normal o no dx UDT 4 No Normal o no dx Alta/otras áreas Bayón Fernández et al. Rev Esp Cardiol 2002; 55: 143

UDT: Protocolo (II) Dx dudoso Probabilidad alta P intermedia Probabilidad baja Cualquiera de los siguientes No probabilidad alta y alguno siguientes Puede haber alguno de los siguientes Historia clínica Dolor típico similar a angina previa. Hª enfermedad isquémica Dolor típico. Edad> 70 años Sexo varón DM Síntomas probable isquemia en ausencia de datos de riesgo alto o intermedio. Uso de cocaína Exploración física IM transitoria, hipotensión, sudoración, EAP, crepitantes Enf vascular extracardiaca Arteriopatía periférica o ACV Molestia torácica reproducible a la palpación ECG Desviación ST (>0, 5 mm) o inversión onda T (> 2 mm) nueva y/o transitoria con los síntomas Ondas Q. ST o T anormales pero no documentadas como anormales Aplanamiento onda T o inversión o R dominante. ECG normal MDM Elevación Troponina o CPKMB Sin elevación

UDT : Protocolo (III) SCASEST Dudoso Observación (6 -24 hs): ECG: cada 6 hs, después de dolor y antes del alta MDM: A las 6 -8 hs (hasta las 12 hs desde inicio de los síntomas) SCA dudoso Ergometría Positiva Negativa SCA confirmado Ingreso SCA descartado Alta No concluyente Modificado JM Vázquez Rodríguez

UDT: prueba de detección de isquemia Criterios de selección • Dolor torácico sospechoso CI. • Descartadas causas patología severa. • ECG normal/ cambios menores del ST-T o sin cambios en ECG anormal previo. • Hemodinámicamente estable. • MDM negativos. • Capacidad de hacer esfuerzo (PE). Bayón Fernández et al. Rev Esp Cardiol 2002; 55: 143

UDT: prueba de esfuerzo • • n test (%) test + (%) test ¿? (%) VPN (%) VPP (%) eventos (test) Tsakonis et al 1991 28 82, 2 17, 8 100 0 Kerns et al 1993 32 100 0 Lewis-Amsterdan 1994 93 64 13 13 100 46 0 Gibler et al 1995 782 98, 8 1, 2 99 44 0 Gomez et al 1996 100 93 7 0 100 0 0 Zalenski et al 1997 224 66 8 26 98 16 0 Polanczyk et al 1998 276 71 24 5 98 15 0 Kirk et al 1998 212 59 12, 5 28 100 57 0 Amsterdam et al 2002 1000 62 13 25 99 33 0 Prueba de esfuerzo convencional precoz. 1ª elección. Segura. VPN alto. Problema: Falsos +. Amsterdam et al. Cardiol Clin 2005; 23: 503

UDT: otras pruebas provocación isquemia Pruebas de imagen Eco stréss • Indicaciones: - Clase I - Prueba de esfuerzo no diagnóstica o no 1. Síndrome de WPW concluyente 2. Descenso ST basal >1 mm - ECG basal no interpretable 3. BRIHH con QRS>120 ms 4. Ritmo de marcapasos 5. Tratamiento con digoxina 6. HVI con descenso ST<1 mm - Clase IIa - Pacientes con revascularización previa en los que es importante localizar la isquemia - Alternativa a la prueba de esfuerzo en pacientes con baja probabilidad pre-test como mujeres con dolor torácico atípico - Valorar la severidad funcional de estenosis intermedias en la angiografía - Localizar la isquemia para decidir opciones de revascularización tras la coronariografía - Alternativa a la prueba de esfuerzo según disponibilidad del centro Guías sobre el manejo de la angina estable ESC. Rev Esp Cardiol. 2006; 59(9): 919 Jeetley et al. European Heart Journal 2007; 28: 204

UDT: otras pruebas provocación isquemia SPECT • Mismas indicaciones • Determinados centros w Kontos et al. Cardiol Clinic 2005; 23: 517

UDT: utilidad del TAC • Utilidad en el dolor torácico en Urgencias. Estudio coronario, aorta y pulmonar. • Alto VPN en los pacientes baja-intermedia probabilidad de enf coronaria. Rubinstein R, Circulation. 2007; 115: 1762 Hoffman et al. Radiographics 2006; 26: 963 Raff et al. JACC 2007; 49: 1830

UDT: Score de riesgo (I) Pacientes de bajo riesgo Ausencia de eventos en seguimiento Score de riesgo: - Score dolor torácico >10. 1 Eventos CV % - > 2 episodios de dolor 1 torácico. - Edad> 67 años. 1 - DMID. 2 - Antecedentes de ICP 1 Sanchis et al. JACC 2005; 46: 44 -49

UDT: Score de riesgo (II) Grupo I: score<3 Grupo 2: score >3 Grupo 3: alt ST Grupo 4: elevación MDM • Mayor nº de eventos CV en los pacientes con Score > 3. Sanchis et al. Am J Cardiol. 2007; 99: 797

UDT: Resultados (I) • Reducción de los ingresos hospitalarios (hasta un 50%) y de la estancia hospitalaria. • Reducción de las altas inadecuadas: 4, 5 vs 0, 4 % Gomez et al. JACC 1996; 28: 25 Roberts. JAMA 1997; 278: 1670 -6

UDT: resultados (II) • Reducción de costes ≈ 500 $/paciente • Mejoría de los tiempos. Gomez et al. JACC 1996; 28: 25 Bragulat et al. Rev Esp Cardiol; 60: 276 Roberts. JAMA 1997; 278: 1670 -6 Graff. Am J Cardiol 1997; 80: 563 -8

UDT: resultados (III) • Excelente px de los pacientes dados de alta (PE-). • Incluso con PE + de buen px. Nº pacientes Altas Eventos 1 mes Eventos 1 año 1010 82% 0, 53 - ROMIO 50 82% 0 - CHEER 212 46% 0, 50 2, 8 Amsterdam et al 1000 64% 0, 17 - Zarauza et al 147 85% 0, 8 4 Gilbert et al Farchouh et al. NEJM. 1998; 24: 1882 Zarauza et al Rev Esp Cardiol. 2003; 56: 1137

MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN