Tpicos em Cirurgias do Aparelho Digestrio I M

Tópicos em Cirurgias do Aparelho Digestório I M. Sc. Kelly C. S. Pontes Doutoranda em Cirurgia de Pequenos Animais - UFV

Tópicos em Cirurgias do Aparelho Digestório I • Cavidade oral: glândulas salivares. • Esôfago: esofagotomia cervical e torácica. • Estômago: gastrotomia, gastrostomia, gastropexia.

Cavidade Oral

Glândulas Salivares • Carnívoros: grande quantidade de saliva. • Remove partículas alimentares dos dentes; agentes antimicrobianos; tamponamento de ácidos e bases fracos; lubrifica a boca e protege o epitélio. • Termorregulação de espécies com hábitos de limpeza externa (resfriamento pela evaporação). • Glândula: produção de saliva. • Ducto salivar: drenagem da saliva.

Principais Glândulas Salivares no Gato 1 – Parótida 2 – Mandibular 3 – Sublingual 4 – Zigomática 5 - Molar

Principais Glândulas Salivares no Cão 1 – Parótida 2 – Mandibular 3 – Sublingual 4 – Zigomática

Mandibular: compartilha cápsula de tecido conjuntivo comum com parte da sublingual. Ponto de referência imediatamente palpável por trás do ângulo da mandíbula. Cães: entre veias linguofacial e maxilar. Gatos: veias se unem sobre a superfície lateral da glândula. Abertura dos ductos: base do frênulo lingual. 2 – Mandibular 3 – Sublingual

v. maxilar v. linguofacial Parótida Mandibular v. jugular externa

Sialocele ou Mucocele Salivar • Coleção anormal de saliva nos tecidos, revestida por tecido conjuntivo inflamatório. • Extravasamento anormal no subcutâneo pelos ductos ou glândulas. • Traumatismo, obstrução.

• Tumefação indolor e flutuante na região intermandibular , ventral à região cervical ou sob a base da língua. • Animais assintomáticos, ptialismo, disfagia.

Rânula

Diagnóstico • • Aspirado. Muco cor ouro ou sanguinolento. Viscoso. Diagnóstico definitivo: coloração com ácido periódico de Schiff (PAS).

Tratamento • Reconhecimento do lado afetado? • Ressecção das glândulas (mandibular e sublingual) e dutos. • Drenagem da mucocele cervical. • Incisão ventral cervical. Dreno (2 -3 dias). • Bandagem frouxa.

• Drenagem rânula. • Marsupialização (incisão elíptica, sutura tecido adjacente). • Contração e cicatrização da rânula.

Técnica de Remoção de Glândula Salivar (Mandibular e Sublingual)

• Suturas: – Cápsula e subcutâneo: fio monofilamentar absorvível. – Pele: monofilamentar não absorvível.

Esôfago

• Posicionamento dorsal à traquéia. • 4ª vértebra posiciona-se à esquerda da traquéia. • Constrição torácica reposiciona-se dorsalmente. • Passa pelo mediastino. • Hiato esofágico do diafragma. • Chega ao estômago ou rúmem.

Pontos de Estenose • Constrição cervical: esfíncter cricofaríngeo. • Constrição bronco-aórtica: base do coração. • Constrição diafragmática: hiato, onde esôfago penetra no diafragma. • Entrada do tórax: tecidos moles impedem a dilatação.

Parede Esofágica • • Túnica mucosa Túnica submucosa Túnica muscular (circular interna e longitudinal externa) Túnica adventícia (tecido conjuntivo circunjacente do pescoço e do tórax)

Princípios Gerais na Cirurgia Esofágica • Elementos que deiscência: aumentam risco – Ausência de revestimento seroso (fibrose). – Ausência de omento. – Irrigação sanguínea segmentada. de

– Tensão, movimentos, distensão. – Movimento de saliva e alimento sobre a incisão. – Estado do paciente.

Obstrução do Esôfago • Parcial: sinais clínicos leves, ausentes ou intermitentes. • Completa: sinais dependem da causa, localização e duração.

• Regurgitação X Vômito • Regurgitação retardada (obstrução crônica): – Obstrução parcial; dilatação cranial à obstrução. • Regurgitação imediata após alimentação: – Obstruções agudas. – Obstrução alta.

Complicações • Megaesôfago – Proximal à obstrução. – Lesões secundárias nas terminações nervosas e músculos da parede esofágica. – Motilidade esofágica comprometida mesmo após remoção da obstrução.

• Pneumonia por aspiração – Regurgitação. • Desnutrição infecção). (anestesia, • Perfuração esofágica. cicatrização,

Diagnóstico • História clínica • Exame físico • Exames complementares: – Endoscopia (tratamento). – Radiografia simples e contrastada. • Também auxilia diagnóstico pneumonia aspiração.

Causas • Intramural (Spirocerca lupi) • Intraluminal (Corpo estranho) • Extraluminal (Anomalia de anel vascular)

Corpos Estranhos Esofágicos • Ossos, agulhas, anzóis, gravetos de madeira, brinquedos, etc. • Parcial ou completa. • Pequenos animais: obstrução torácica.

• Sinais Agudos: regurgitação, deglutição dolorosa, inapetência. sialorréia, • Sinais Crônicos: perda de peso, pneumonia, dilatação proximal à obstrução.

Complicações • Ulceração da mucosa e esofagite. • Necrose por compressão: perfuração. • Mediastinite, pleurite. • Fístula traqueoesofágica. • Lesões submucosa e muscular: fibrose e constrição.

Tratamento • Não-cirúrgico. • Cirúrgico. – Cervical. – Torácica. – Gastrotomia.

• Ossos: empurrados para o estômago (digestão em 7 -10 dias), observação. • Anzol: endoscopia + cirurgia.

Considerações Anestésicas • Corrigir desequilíbrios (hídrico e eletrolítico); • Protocolos/ respiração controlada.

Esofagotomia Cervical

• Separar o esôfago compressas úmidas. • Sucção ou deslocamento do conteúdo esofágico. • Oclusão cranial e caudal.

Remoção de CE (Incisão longitudinal) • Suturas de fixação adjacentes ao local de incisão. • Incisão longitudinal (muscular mais longa que mucosa). • Parede esofágica normal: incisão sobre corpo estranho. • Parede comprometida: incisão caudal ao corpo estranho.

• Sutura em duas camadas. – Sutura de Swift e simples separados. • Padrão simples separados (todas as camadas, exceto mucosa). • Esôfago: poligliconato, podiaxanona, poliglactina. • Músculos: categute • Pele: náilon

Pós-operatório • Suspensão de alimentação oral por 24 a 48 horas. • Alimentação parenteral. • Água após 24 horas. Em ausência de complicações, oferecer alimento líquido.

• Alimentação líquida continuada por 5 a 7 dias. • Retorno à alimentação gradualmente na 2ª semana. • Sonda de gastrostomia. normal,

Prognóstico • Dilatação proximal: reservado.

Esofagotomia Torácica

Estômago

Gastrotomia

Indicações • Corpo estranho gástrico. • Neoplasias. • Úlceras gástricas. • Perfuração ou ruptura (traumatismo).

Princípios Cirúrgicos

Princípios Cirúrgicos • Prevenção de contaminação: – Suturas de apoio. – Uso de compressas úmidas (manutenção da umidade). – Irrigação intraperitoneal pós-procedimento. – Designação instrumentos “limpos” e “sujos”.

Princípios Cirúrgicos • Sutura de apoio: – Aplicação antes da incisão. – Atravessa toda parede. – Fio monofilamentar 2 -0 ou 3 -0. – Pegar 1 cm de tecido. Pinças hemostáticas. – Remoção.

Princípios Cirúrgicos • Substituir compressas contaminadas. • Irrigação: solução aquecida (37 a 39ºC). Vasodilatação, hipotensão e aderências. – Sucção de todo líquido (atuação imune contra microrganismos e debris é melhor). – Trocar luvas e instrumental.

Princípios Cirúrgicos Preparação do Paciente • Correção hídrica e eletrolítica. • Jejum. • Esvaziamento por intubação orogástrica: não indicado.

Princípios Cirúrgicos • Probabilidades vômito durante cirurgia ou após: ou regurgitação – Bloqueadores de HCl. – Diminuem danos ao esôfago e sistema respiratório. – Efeito pró-cinético.

Princípios Cirúrgicos • Redução tônus esfíncter esofágico: refluxo esofágico e regurgitação silenciosa (durante cirurgia), esofagite e pneumonite. – Atropina, acepromazina, xilazina, midazolam oral (felinos), meperidina.

Princípios Cirúrgicos • Decúbito dorsal: mesa inclinada (melhora acesso, minimiza refluxo e regurgitação). • Tricotomia e assepsia.

• Considerar antibióticos eficazes contra contaminantes orais: – Ampicilina, amoxicilina, clindamicina e cefalosporinas.

Princípios Cirúrgicos Considerações Anestésicas • Intubação orotraqueal. • Temperatura corporal. • Oxigenação pré-anestésica (dor e distensão abdominal comprometem a oxigenação).

Princípios Cirúrgicos • Ílio paralítico: incisão do peritônio, exposição e manipulação do TGI reduzem atividade mioelétrica normal. • Escolha adequada anestésicos (controvérsias): clorpromazina, propofol (gatos), isofluorano.

Protocolos em animais estabilizados • Pré-medicação: – Atropina (0, 02 a 0, 04 mg/kg, SC, IM) + oximorfona (0, 05 a 0, 1 mg/kg, SC, IM) ou butorfanol (0, 2 a 0, 4 mg/kg, SC, IM). • Indução: – Tiopental, propofol ou combinação de diazepam e quetamina (0, 27 mg/kg e 5, 5 mg/kg, IV, até efeito). • Manutenção: – Isofluorano, sevofluorano ou halotano.

Princípios Cirúrgicos • Analgesia pós-operatória: tranquilizante menor. opióide + • Pró-cinéticos. • Anti-inflamatórios não esteroidais: não indicados.

• Jejum – Se possível de 8 a 12 horas; – De 4 a 6 horas em pacientes pediátricos. • Atropina ou glicopirrolato – Como vômito, refluxo e aspiração são comuns, considerar o uso, pois diminuem a secreção gástrica e o dano na mucosa esofágica ou no trato respiratório.

Princípios Cirúrgicos Abordagens • Celiotomia linha média ventral. – Processo xifóide até a meio-caminho entre umbigo e púbis. – Ligamento falciforme: remoção. – Tração ventral: dedo pela curvatura menor. – Secção ligamento hepatogástrico. • Abordagem paracostal: temporária de emergência. gastrotomia

Princípios Cirúrgicos Manipulação dos Tecidos • Evitar instrumentos de preensão. • Suturas de apoio. • Proteção da dessecação: lavagem e compressas úmidas. • Luvas isentas de talco.

Princípios Cirúrgicos Incisão • Corpos estranhos móveis: centro do corpo, entre os ramos das artérias gástrica e gastroepiplóica. • Fixos: próximo ao corpo estranho, onde estruturas vitais não serão lesadas. • Levantar suturas de apoio, incisão perfurante, aumento da incisão (tesoura).

• Sucção de fluido gástrico e muco. • Exploração do lúmen gástrico.

Princípios Cirúrgicos Sutura • Duas linhas: – Primeira fileira: hemostasia vasos submucosos e mucosos seccionados. – Segunda fileira: aumenta segurança contra vazamentos. – Simples contínua contaminante. – Invaginante não contaminante.

Princípios Cirúrgicos • Fio absorvível sintético, 3 -0. • Cicatrização em 14 dias. • Grampeadores. • Explorar abdome antes da oclusão da celiotomia.

Princípios Cirúrgicos Considerações Gerais • Diminuição motilidade: resulta em anorexia, vômito, dor, distensão gastrintestinal e deiscência. • Manter volume vascular: melhora cicatrização. – Catecolaminas endógenas: controle dor, manutenção da pressão sanguínea, redução estresse.

Princípios Cirúrgicos • Dor: inibe motilidade gastrintestinal. – Controle: analgesia epidural. • Pró-cinéticos. • Nutrição: estimula motilidade, cicatrização e retorno à saúde geral. – Imediatamente após a cirurgia. – Enteral (sonda ou oral) ou parenteral.

Gastrostomia

Indicações • Alimentação enteral. – Fratura mandíbula. – Enfermidades esofágicas. – Suplementação nutricional (anorexia). • Gastropexia.

Catéter de Foley

• Celiotomia. • Incisão para a sonda: – Caudal à última costela. – Ventrolateral abdominal. • Passar a pinça pelo peritônio, musculatura e subcutâneo.

• Inflar o balão com solução salina. • Limpeza da pele ao redor do catéter diariamente. • Deixar o catéter no local por 7 a 10 dias para formação de fibrose. • Remoção do catéter e fechamento com bandagem. Fecha em 1 -2 dias.

Gastropexia Incisional

• Objetivo: – Aderência permanente entre antro pilórico e parede lateral direita do corpo. – Prevenir recidiva de mau posicionamento gástrico. – Prevenir mau posicionamento gástrico em raças grandes após esplenectomia.

Técnica Cirúrgica

• Localizar o antro pilórico. • Incisão de espessura parcial (seromuscular de 5 -8 cm) entre curvatura menor e maior. • Profundidade correta revela o abaulamento da camada mucosa.

• Determinar local da gastropexia na parede abdominal. – Caudal à última costela. – Ventrolateral direita, 6 -10 cm ventral à incisão da linha média. • Fazer incisão no peritônio e m. abdominal transverso (tamanho semelhante à do estômago).

• Sutura em padrão simples contínua, fio monofilamentar absorvível ou não 2 -0 ou 3 -0. • Iniciar sutura na região cranial da incisão e deixar extremidade do fio longa.