Tumores de Esofago Dr Manuel Alejandro Martinez Vazquez

Tumores de Esofago Dr. Manuel Alejandro Martinez Vazquez. Servicio de Gastroenterologia.

CARACTERÍSTICAS DE LOS TUMORES BENIGNOS • -La mayoría de estos tumores son pequeños (asintomáticos ) y no epiteliales. • 0, 5 % a 8 % de la población según los estudios de necropsia • 1% de todos las neoplasias del esófago • Se originan en las estructuras de la pared del esófago y hay una gran variedad histológica de tumores

Anatomia Patologica EPITELIO papiloma polipos adematosos seudopolipos inflamatorios FIBRAS MUSCULARES LISAS leiomiomas (mas frecuentes ) rabdomiomas 1/3 sup. TEJIDO CONECTIVO polipos fibrovasculares hemangiomas tumores de celulas granulosas GIST SISTEMA NERVIOSO coristomas ; quistes enteroides broncogénicos

Sintomas • En este tipo de tumores puede no haber sintomas por mucho tiempo. • Disfagia, odinofagia, pirosis, regurgitacion.

TUMORES INTRALUMINALES Papiloma de células escamosas Tumores de células granulosas Pólipos fibrovasculares Pólipos fibromatosos inflamatorios

PAPILOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS PATOGENIA DESCONOCIDA. RELACIOMADO CON ERGE Y VPH Incidencia: 0. 01 a 0. 04% Pequeños, blancos o rosados, sésiles o polipoides, con un núcleo central de tejido conectivo vascular, cubierto de epitelio escamoso estratificado. Síntomas tardíos por crecimiento lento Tratamiento: Disfagia e imposibilidad de excluir malignidad. Extirpación endoscópica o quirúrgica.

PAPILOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS

TUMORES DE CÉLULAS GRANULOSAS 1/3 inferior del esófago SE CREE QUE SE ORIGINA DE LAS CÉLULAS DE SCHWANN Consiste en una gran cantidad de células poligonales que contienen numerosos gránulos eosinofílicos. Dx: Biopsia endoscópica USG: Estructura hipoecoica en la submucosa Tx: Seguimiento endoscópico, polipectomía o extirpación quirúrgica

TUMORES DE CÉLULAS GRANULOSAS

PÓLIPOS FIBROVASCULARES Mezcla de tejido fibrovascular, células adiposas y estroma, cubiertos de manera uniforme por epitelio escamoso. (No epitelial). 1/3 superior del esófago, cerca del cricofaríngeo Tratamiento: Resección endoscópica, resección quirúrgica (>2 cm); si es de tamaño considerable es necesario llevar a cabo una esofagostomía.

PÓLIPOS FIBROVASCULARES

PÓLIPOS FIBROMATOSOS INFLAMATORIOS Seudopólipos inflamatorios o Granulomas eosinofílicos Dx: Biopsia endoscópica Raros, 1 en 300, 000 piezas quirúrgicas Se desarrollan cerca de la unión gastroesofágica. Se relacionan con la ERGE, pero se cree que hay más factores involucrados.

Historia: • A partir de 1983 se define con el término GIST (Gastrointestinal Stromal Tumors) un subgrupo de tumores del mesénquima gastrointestinal que no presentaban diferenciación neural ni muscular, y que representaban un 2% del total de los tumores del tracto digestivo Oncología, 2004; 27 (4): 237 -241

Tumores estromales gastrointestinales (GIST) • Se desarrollan en el tejido mesenquimal de la pared del tubo digestivo. • El origen de estos tumores parece ser las células intersticiales de Cajal que se encuentran en el plexo mioentérico. Oncología, 2004; 27 (4): 237 -241

Epidemiologia: Hombre = Mujer (55 -65 años) Drugs Today, 2006; 42(Supl. IV/A): 1 -10.

Localización: Estomago 50 -70 % Intestino delgado Esófago 5% 25 -35% Mesenterio 7% Colon y Recto 5 - 10 %

Síntomas: • Asintomáticos (10% a 30%) – Incidentales. • Sangrado (estómago/intestino delgado) - 26% • Dolor y dispepsia 14% Curr Opin Gastroenterol. 2004; 20: 89 -94 Eur J Cancer. 2002; 38(Suppl. 5): S 37 -8.

Oncología, 2004; 27 (4): 237 -241

Tratamiento: • Si no es resecable: Inhibidores de cinasas de tirosina • Mesilato de imitanib • Sunitinib

Cáncer de Esofago • El concepto clásico del carcinoma del esófago podía resumirse así: • Enfermedad habitualmente avanzada. • Diagnóstico siempre tardío. • Modalidades terapéuticas con morbimortalidad. • Sobrevida muy mala. elevada

Cáncer de Esofago • El concepto actual, ofrece algunos cambios : • Hubo cambios epidemiológicos. • Mayor posibilidad de realizar diagnósticos precoces (debido al seguimiento del Barrett o de la Metaplasia Intestinal del cardias). • Mejor estadificación preoperatoria. • Menor morbimortalidad quirúrgica. • Mejores recursos paliativos (stent). • Expectativas abiertas con la neoadyuvancia.

Cáncer de Esófago. Anatomía patológica. • Carcinoma Epidermoide. • Adenocarcinoma. – Típicamente aparecen en el esófago de Barrett. – La incidencia de esta histología esta en aumento. • Otros – – Tumores del estroma gastrointestinal (GIST). Sarcomas. Linfoma. Melanoma.

Cáncer de Esófago • Además el ca epidermoide y el adenoca tienen distintas características en cuanto al tipo de paciente y su condición nutricional, carcinogénesis, localización, etc.

Incidencia y cambios epidemiológicos • El carcinoma del esófago se presenta con una frecuencia variable que oscila entre 5 y más de 100 casos por 100. 000 habitantes año y una marcada variación en la distribución geográfica, pudiéndose agrupar regiones de distinto riesgo. – Riesgo bajo : < 15 / 100. 000 hab. / año. En este grupo se encuentra nuestro país, así como la población blanca de Estados Unidos y el resto de Europa.

Cáncer de Esofago • Clasificación de incidencias, aplicable al carcinoma de tipo epidermoide. • En las últimas décadas se ha ido observando un cambio notable en la epidemiología, con un incesante aumento en la incidencia del adenocarcinoma. – Hasta 1970 el Ca epidermoide representaba el 90 %, mientras que el adenocarcinoma apenas el 10 %.

Enfermedades Preneoplásicas • Carcinoma Epidermoide – Lesiones Cáusticas. – Acalasia – Tilosis – Síndrome de Plummer- Vinson • Adenocarcinoma – Esófago de Barret

Presentación Clínica del Cáncer de Esófago • Existe un largo período asintomático. • • Trastornos deglutorios. Disfagia Progresiva. Pérdida de Peso. Otros – Hemoptisis y/o melena – Cambios en la voz por compromiso recurrencial.

Diagnóstico Cáncer de Esofago • Examen Físico – Inespecífico al comienzo de la enfermedad. – En la enfermedad Avanzada: • • Sialorrea. Adenopatias. Cambios en la voz. Signos de deterioro nutricional.

Diagnóstico Cáncer de Esófago • Métodos Complementarios – Tránsito Esófagico • No permite diagnosticar lesiones tempranas. • Util para determinar altura y extensión de la lesión. • No permite diagnóstico histológico. ENDOSCOPIA. • Permite toma de biopsias para diagnóstico hstloógico.

Tránsito Esófago

Cáncer Esófago

Estadificación del Cáncer de Esófago • SISTEMA TNM – Tumor primario (T) – Ganglios linfáticos regionales (N) – Metástasis a distancia (M)

Tumor primario (T) • TX: No puede evaluarse un tumor primario. • T 0: No hay evidencia de tumor primario. • Tis: Carcinoma in situ (límitado a la mucosa). • T 1: Tumor invade la lámina propia o la submucosa. • T 2: Tumor invade la muscularis propia • T 3: Tumor invade la túnica adventicia • T 4: Tumor invade las estructuras adyacentes

Ganglios linfáticos regionales (N) • NX: No pueden evaluarse ganglios linfáticos regionales • N 0: No hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales • N 1: Metástasis a los ganglios linfáticos regionales

Metástasis a distancia (M) • MX: No puede evaluarse metástasis a distancia • M 0: No hay metástasis a distancia • M 1: Metástasis a distancia – Tumores del esófago torácico inferior: • M 1 a: Metástasis a los ganglios linfáticos celiacos • M 1 b: Otras metástasis distantes – Tumores del esófago torácico medio: • M 1 a: No se aplica • M 1 b: Metástasis a los ganglios linfáticos no regionales u otras metástasis distantes – Tumores del esófago torácico superior: • M 1 a: Metástasis a los ganglios linfáticos cervicales • M 1 b: Otras metástasis a distancia

• Así la sobrevida de un paciente que tiene un T 1 N 1 M 0, tiene pocas diferencias con otro que tenga T 2 N 1 M 0 o T 3 N 1 M 0. Y todos son peores que un T 3 N 0 M 0.

Tumor Primario (T) • Tis (intraepitelial). . . . . …. . 90 % de sobrevida a 5 años. • Tumor intramucoso ( LP y MM). . . . 75 -85 % de sobrevida a 5 años. • Tumor submucoso……………. . . . 40 -50 % de sobrevida a 5 años. • T 3 - T 4. . . . . 25 % de sobrevida a 5 años.

Cáncer de Esófago • El número de ganglios positivos o bien el porcentaje de los mismos, se ha relacionado con la sobrevida, como se observa a continuación, con una franca caída de la misma cuando es mayor de 4 ganglios positivos o del 10% del total. – 1 - 4 ganglios + o < 10 %. . 30 % sobrevida a 5 años – > 4 ganglios + o > 10 %. . 10 % sobrevida a 5 años • De una forma similar, Nigro y De. Meester publicaron el llamado Node Ratio, como se explica a continuación, con un índice resultante que se correlaciona con la sobrevida. 0 - < 0. 1 mejor pronóstico NODE RATIO = N+ N total > 0. 1 peor pronóstico > 0. 25 6 meses sobrevida

Estadios Cáncer de Esófago • Estadio 0 T 0 N 0 M 0 • Estadio I T 1 N 0 M 0 • Estadio II A: T 2 -3 N 0 M 0 B: T 1 -2 N 1 M 0 • Estadio III • Estadio IV T 3 N 1 O T 4 N 0 -1 Cualquier T-N con M 1

Estadificación Preoperatoria. • Penetración ( T ) – Ecoendoscopía (EUS) – TAC • Ganglios Linfáticos Regionales ( N ) – TAC – Ecoendoscopia (EUS) • Metástasis a distancia (M) – TAC – Pet Scan

ECOENDOSCOPIA PENETRACIÓN TUMORAL (T) ADENOPATIAS REGIONALES (N)

Conducta según Estadificación • MTS por TAC Tratamiento Paliativo • No MTS por TAC EUS • EUS – Si es N 0 Cirugía – Si es N 1 Cirugía o ¿Tto Combinado? (Neoadyuvancia)

Margen de Resección

Cáncer de Esófago • Estadio 0 T 0 N 0 M 0 • Estadio I T 1 N 0 M 0 • Estadio II A: T 2 -3 N 0 M 0 B: T 1 -2 N 1 M 0 • Estadio III • Estadio IV T 3 N 1 O T 4 N 0 -1 Cualquier T-N con M 1 R E S E C A B L E S

Tratamiento paliativo del cancer de esófago.

¿Qué se debe paliar? • Disfagia. • Aspiración. – Por disfagia completa. – Por fístula esófago respiratoria. • Dolor.

Tratamiento paliativo de la disfagia. Métodos. • • • Cirugía Dilatación esofágica Intubación esofágica Procedimientos con laser. Radioterapia – Radioterapia con intubación y dilatación intraluminal o sin ellas. – La braquiterapia intraluminal también puede aliviar la disfagia • Quimioterapia – La quimioterapia ha producido respuesta parcial en pacientes con adenocarcinoma esofágico metastásico distal

Cirugía. • Resección esofágica paliativa. • By pass esofágico.

Dilatación esofágica • Bugías tipo Maloney. • Bugías tipo Savary.

Intubación esofágica • Stents Metálicos Expandibles – Cubiertos – No Cubiertos • Stents Plásticos

Intubación esofágica Stents expandibles Tubos plásticos Colocación Sencilla Dificultosa Dilatación Minima o innec. Necesaria Complicaciones Raras Comunes Alargamiento Posible Imposible Remoción No Si Crecimiento tumoral Migración Frecuente Raro Rara Frecuente

CIRUGIA CONTRAINDICACION • Invasión a estructuras Vecinas Contiguas • Metástasis Ganglionares Fijas • Metástasis diseminadas • Alta Mortalidad