Prof Jorge L Tizn Garca Neuropsiquiatra psiclogo clnico

Prof. Jorge L. Tizón García (Neuro-psiquiatra, psicólogo clínico, psicoanalista) ¿Cuándo comienzan las psicosis? : Una experiencia desde la atención primaria de salud y la red de atención comunitaria Equip de Prevenció en Salut Mental- EAPPP (Equip d’Atenció Precoç als Pacients en risc de Psicosi ) & Universitat Ramon Llul (Barcelona) EAPPP

¿Cuándo comienzan las psicosis? Una experiencia desde la atención primaria de salud y la red de atención comunitaria • 1. Replanteándose la atención integral a las psicosis. • 2. La APP desde la APS y la Comunidad. • 3. La APP desde un equipo integral de atención precoz al riesgo de psicosis (EAPPP). 15 de mayo del 2009, a los 86 años. Oriundo de San Roque (Cádiz) • 4. Algunas consecuencias teóricas y pragmáticas. EAPPP: Premio a la Excelencia en Calidad en Psiquiatría y Salud Mental 2009

Replanteándose el tratamiento de los pacientes con psicosis. . . • Proyecto Turku-1968 (Alanen y cols. 1994) • Finish National Schizophrenia Project-1981 -1987 1999) (Tuori et al 1994; Alanen • Proyecto “Parachute” (Suecia) (Cullberg y cols. 1999) • Inter. Scandinavian NIPS Project (Nordic Investigation Schizophrenia) (Alanen et al 1994, 1999). • Proyecto TIPS of Psychotherapy of (Early Treatment and Identification of Psychoses) (Johannessen, Larsen, Mc. Glashan y cols. 1999). • Proyecto EPPIC (Early Psyhcoses Prevention and Intervention Centre) (Australia) (Mc. Gorry y • • Edwards 1992, 1997). Programa PEPP (Prevention and Intervention Program for Psychosis de Ontario, Canadá). (Malla y Norman 2001). Programa P 3 de Cantabria, 2000 (Vallina, Lemos 2004). Protocolo “Esquizofrenia”, PAIPP y SASPE en la USM Sant Martí (ICS) (Tizón y cols. 1998, 2005). Equip d’Atenció Precoç als Pacients amb Psicosi (Tizón et al, 2005, 2006. . . ), Teniendo en cuenta además las aportaciones de Klein, Bion, Rosenfeld, Meltzer, Lucas, Gottdiener. . . • Programa PAE-PI de la Generalitat de Catalunya Institut Català de la Salut Servei d’Atenció Primària SAP Dreta de Barcelona

Consecuencias del retraso en el tratamiento (biopsicosocial) de las psicosis • • • • Recuperación más lenta y menos completa Peor pronóstico Aumento del riesgo de depresión y suicidio Interferencias con el desarrollo psicológico y social Tensión en las relaciones interpersonales y TPEPT Pérdida del apoyo familiar y social Alteración de las habilidades parentales del paciente (si tiene hijos) Ansiedad y aumento de los problemas psicológicos en el grupo familiar Interrupción de los estudios o de la actividad laboral Abuso de substancias Conductas violentas/delictivas Hospitalizaciones innecesarias Pérdida de la autoestima y la confianza Aumento de los costos del tratamiento Institut Català de la Salut Servei d’Atenció Primària SAP Dreta de Barcelona

Vías de recuperación de la psicosis (derivada de Edwards J y Mc. Gorry PD, 2004) Vía “suave” • Detección precoz • Instauración del tto. rápida • DUP corta • No Ingreso (o poco traumático) • Tratamiento continuado • Tto. Integral, adaptado a las necesidades • Redes sociales estables • Entorno emocionalmente estable • Ocupación significativas: estudio, trabajo, ocio… • Personas con las cuales compartir experiencias y sentimientos. • Buena salud física • Desaparición rápida de los síntomas • Período sin “síntomas en positivo” prolongado • Esperanza mantenida • Expectativas realistas a nivel individual y familiar Vía “turbulenta” • Detección tardía • Instauración tardía del tratamiento • DUP larga • Interrupciones del tratamiento • Ingreso traumático • Atención parcial, fragmentada, inaccesible, incompleta • Poco apoyo de la red social • Entorno emocionalmente inestable o desbordado. • Estrés y tensión prolongados • Relaciones interpersonales conflictivas • Sin ocupación, tiempos improductivos (que se rellenan de preocupaciones) • Aislamiento y soledad • Descuido de la salud física • Abuso de drogas • Síntomas de psicosis persistentes • Síntomas “en positivo” persistentes • Larga evolución de los síntomas ”en negativo” • Des-esperanza • Incomprensión o negación-denegación del trastorno, a nivel individual o familiar • “Puerta giratoria”

DUP PREVENCIÓ PRIMÀRIA INTERVENCIÓ PRECOÇ En la fase prodròmica PREVENCIÓ SECUNDÀRIA INTERVENCIÓ PRECOÇ després de l’inici de la psicosis ARMS UHR IN Fase “PREMÓRBIDA” o de SÍMPTOMES PRODRÒMICS INICI TRASTORN IN: Inici Símptomes Negatius IP: Inici Símptomes Positius IS: Inici Síndrome Psicòtic ITF: Inici Tractament Farmacològic PREVENCIÓ TERCIÀRIA FE IP IS SÍMPTOMES PSICÒTICS PRIMERS EPISODIS SRP: Subjectes en Risc de Psicosi ITF ? PRIMER TRACTAMENT SÍMPTOMES RESIDUALS ? FINAL DEL PRIMER TRACTAMENT DUP: Duració de la Psicosi no Tractada PE: Primers Episodis Institut Català de la Salut Servei d’Atenció Primària SAP Dreta de Barcelona EAPPP, 2006

¿Cuándo comienzan las psicosis? Desde la vida cotidiana, desde la teoría, desde los estudios empiricos • Bentall R, Fernyhough Ch. Social Predictors of Psychotic Experiences : Specifity and Psychological Mechanisms. Schizophrenia Bulletin. 2008 ; 34(6) : 1012 -1020. • Conus P, Cotton S, Schimmelmann BG, Mc. Gorry PD, Lambert M. The First-Episode Psicosis Outcome Study: premorbid and baseline characteristics o fan epidemiological cohort of 661 first-episode psychosis patients. Early Intervention in Psychiatry. 2007; 1: 191 -200. • Häfner H, Maurer K. Early detection of schizophrenia: current evidence and future perspectives. World Psychiatry. 2006; 5(3): 130 -8. • Häfner H, Maurer K, Löffler W, Heiden W, Hambrecht M, Schultze-Lutter F. Modeling the Early Course of Schizophrenia. Schizophr Bull. 2003; 29(2): 325 -340. • Johannessen JA, Martindale BV, Cullberg J. (editors). Evolving Psychosis: Different Stages, Different Treatments. London and New York: Routledge 2006. • Johannessen JO, Mc. Glashan TH, Larsen TK, Horneland M, Joa I, Mardal S, et al. Early detection strategies for untreated first episode psychosis. Schizophr Res 2001; 51: 39– 46. • Mc. Gorry PD, Yung AR, Phillips LJ. The 'close-in' or ultra high risk model: A safe and effective strategy for research and clinical intervention in prepsychotic mental disorder. Schizophr Bull 2003; 29: 771 - 90. .

ANTECEDENTES • • Posibilidad de combinar: Experiencia clínica privada y pública Relaciones internacionales Becas de Investigación • Grupo de investigación sobre esquizofrenia iniciado en 1999: • Proyecto SASPE (Señales de Alerta y Síntomas Prodrómicos de la esquizofrenia en una población asistencialmente delimitada). • – Beca de investigación 02 E/99 de la Fundación Seny, previa evaluación del proyecto para la Agencia de Evaluación de la Investigación y las Tecnologías Médicas de Catalunya. Proyecto LISMEP (Listado de Ítems de Salud Mental en edad Preescolar y Escolar). – Beca de la Fundación Marató TV 3 (Ayuda 02/ 0133), previa evaluación del proyecto por la Agencia Nacional Española de Evaluación y Prospectiva e investigación Institut Català de la Salut Servei d’Atenció Primària SAP Dreta de Barcelona

Catalunya 7, 5 m people Institut Català de la Salut Servei d’Atenció Primària SAP Dreta de Barcelona

PRIMARY MENTAL HEALTH CARE: The Mental Health Unit of Sant Martí-La Mina (Barcelona: 1982 -2005) n n n 2 MHU for Adults 2 MHU for Children and Adolescents 1 Severe Mental Disorders team. 1 Centre for Addictions 1 Functional Unit for Early Infancy Mental Health (UFAPI) 1 Research Team (103. 531 habs. ) La Verneda La Mina Institut Català de la Salut Servei d’Atenció Primària SAP Dreta de Barcelona

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Kirkbride J, Morgan C, Fearon P, Dazzan P, Murray R, Jones P. Neighbourhood-level effects on psychoses: re-examining the role of context. Psychological Medicine. 2007 ; 37 : 1413 -1425 Mc. Grath, J. , Saha, S. , Welham, J. , El Saadi, O. , Mac. Cauley, C. , Chant, D. A systematic review of the incidence of schizophrenia: the distribution of rates and the influence of sex, urbanicity, migrant status and methodology. BMC Med. 2004; (28) 2 -13. Institut Català de la Salut Servei d’Atenció Primària SAP Dreta de Barcelona

TRASTORNOS ESQUIZOFRÉNICOS EN LA ATENCIÓN PRIMARIA A LA SALUD MENTAL Jorge L. Tizón, Josep Ferrando, Antonia Parés, Jordi Artigue, Belén Parra y Conxita Pérez. Atención Primaria. 2007; 39(3)119 -26 Gavin B, Cullen W, Foley S et al. Integrating primary care and early intervention in psychosis services: a general practitioner perspective. Early Intervention in Psychiatry. 2008; 2: 103 - 07. Institut Català de la Salut Servei d’Atenció Primària SAP Dreta de Barcelona

Prevalencia de “esquizofrenia” y “otras psicosis” en La Verneda y La Mina 1982 -2000 General population La Verneda (n=79 958 ) N Prevalence N per 10 000 Prevalence per 10 000 180 76 Other psychoses 223 27. 88 139 58. 7 Total 0 Mental La Mina (n=23 657) Schizophrenia * 296 37. 01 Delusional Disorder Others Psychoses in Adulthood† Psychoses in Childhood ** At-risk population aged 15 -54 years La Verneda (n= 45 071) Difference N (95%CI) Prevalence per 10 000 Difference (95%CI) 161 116. 1 58 (38. 977. 2) 82 59. 1 31. 8 (17. 945. 8) 45 32. 4 10. 5 (0. 09– 20. 9) 37 26. 6 19. 6 (10. 728. 5) 64 27 47 5. 87 46 19. 4 13. 6 (7. 7 - 32 19. 4) 31 33, 6 29 72. 6 39 (10. 167. 8) 319 134. 8 N 39. 1 262 58. 1 (27. 250. 9) 30. 9 131 29. 1 (20. 541. 3) 8. 9 (1. 6 - 99 21. 9 16. 2) 145 18. 13 519 64. 9 Prevalence per 10 000 La Mina (n=13 859) 7 69. 9 (54. 2 393 87. 6 -85. 7) 243 177. 5 89. 9 (66. 3113) Health Unit of Sant Martí * Includes the cases of schizophrenia, schizophreniform and schizoaffective disorder; † Includes brief psychotic, shared psychotic, non-specified psychotic disorder, psychotic disorders due to medical disease and due to substance abuse; ** Population aged 0 -14 years: La Verneda = 9 211, La Mina = 3 993 person

Diferencias en la prevalencia del diagnóstico de “esquizofrenia” y “otras psicosis” en el barrio de La Verneda y en el de La Mina de la Unidad de Salud Mental de Sant Martí-La Mina (Barcelona). Muestra: 1982 -2000. (N/10. 000 habitantes en PG o infancia) Tizón, J. L. , et al. , Neighborhood differences in psychoses: Prevalence of psychotic disorders in two socially-differentiated metropolitan areas of Barcelona, Schizophr. Res. (2009), doi: 10. 1016/j. schres. 2009. 04. 008. Schizophr Res. 2009; 112(1 -3): 143 -148. *** Psicosis en la Infancia: Considerando para la prevalencia la edad de 0 -14 años (N en La Verneda= 9. 211; N en La Mina = 3. 993) Institut Català de la Salut Servei d’Atenció Primària SAP Dreta de Barcelona

Hijos de pacientes con diagnóstico de Psicosis SASPE Tizón, JL. , Parra, B. , Artigue, J. , Pareja, F. , Pérez, C. , Ferrando, J. et al. Archivos de Psiquiatría 2006; 69 (1): 59 -80) y Boletín del Instituto Colombiano del Sistema Nervioso 2007; 3: 4 -6. Hijos de Media de hijos % de Incidencia en Servicio Incidencia de Psicosis por cada 10 de esos hijos historiados Eqf. 0. 83 18, 9 2. 66 1. 43 15, 3 2. 12 1. 09 16, 9 2. 38 476/396 OOPP 362/521 Total 838/917 Institut Català de la Salut Servei d’Atenció Primària SAP Dreta de Barcelona

Hijos de pacientes con diagnóstico de Psicosis SASPE Tizón, JL. , Parra, B. , Artigue, J. , Pareja, F. , Pérez, C. , Ferrando, J. et al. Archivos de Psiquiatría 2006; 69 (1): 59 -80). • Hans SL, Auerbach JG, Styr B, Marcus J. Offspring of Parents with • Acumulación de factores biopsicosociales Schizophrenia Mental Disorders During Childhood and Adolescence. – en las familias que van a Schizophrenia tener psicóticos Bulletin 2004; 30(2): 303 -315. • Keshavan M. , Montrose DM, Rajarethinam R, Diwadkar V, Prasad K, – Y en las familias de psicóticos • • Sweeney JA. Psychopathology among offspring of parents with schizophrenia: Relationship to premorbid impairments. Schizophrenia Fertilidad y fecundidad en esquizofrénicos y OOPP: Research. 2008; 103 (1 -3): 114 -120. – Similar a la PG (y, en grupos concretos, mayor) • Valiakalayil A. , Paulson LA. , Tibbo Ph. Burden in adolescent children of parents with schizophrenia. The Edmonton High Risk Project. Social Cuántos consultan: el 16’ 90 %and Psychiatric Epidemiology. 2010; 39; 7: 528 -535, DOI: Psychiatry – en una Unidad de alta accesibilidad 10. 1007/s 00127 -004 -0778 -9. – Con equipos de niños y adultos • ¿Dónde están los que no consultan? : 83 %. • ¿Cómo viven los que no consultan? • Cuántos no consultantes aceptan el consentimiento informado: el 0’ 05 % (40/762). • A pesar de que sufren patología el 100 %. Institut Català de la Salut Servei d’Atenció Primària SAP Dreta de Barcelona

Delusional disorders: Prevalence in two socially different neighborhoods of Barcelona Tizón JL, Morales N, Artigue J, Quijada Y, Pérez C, Pareja F, Salamero M. (in press) General Population N=6. 343. 110 • Patients DD USM SM-LM N=209 Summary: Patients DD La Verneda N=145 Patients DD La Mina N=64 Gender • Female 838 patients that completed restrictive criteria to be diagnosed with 3. 235. 538 (51, 0%) 108 (51, 7%) 78 (53, 8%) 30 (46, 9%) Male 3. 107. 572 (49, 0%) 101 (48, 3%) 67 (46, 2%) 34 (53, 1%) schizophrenia or “other 6. 343. 110 psychosis”, Total 209 145 64 x =0, 214 x =0, 681 x =0, 146 • Statistics 209 patients fulfilled DSM-IV definition of “delusional disorder”, defined P 0, 6435 0, 4094 0, 7022 Maritalby status the SASPE criteria, representing a prevalence of 0. 20%. 108 (53, 2%) 73 (51, 4%) 35 (57, 4%) 3. 016. 083 (55, 5%) Married 95 (46, 8%) 69 (48, 6%) 26 (42, 2%) (44, 5%) Other • The neighborhood with 2. 416. 773 a lower socioeconomic status, La 142 Mina, presents 203 61 5. 432. 856 Total x =0, 020 x =0, 314 =0, 673 3. 168. 943 (50, 3%) higher prevalence of delusional disorder 0, 8886 than La Verneda, as wellx 0, 4121 as Statistics 0, 5754 3. 135. 423 (49, 7%) p higher fertility and fecundity rates. Employment situation 2 2 2 6. 304. 366 (62, 2%) community study 75 (60, 0%) (67, 8%)than • Conclusions: The prevalence of DD that is indicated in the 115 present is much 40 higher Inactive 1, 29 a 70 (37, 8%) 51 (40, 0%) 19 (32, 2%) Active the prevalence provided by other studies that are hospital-based. Additionally, at the preventive level, 185 126 59 1, 68 Total this study provides two other issues to further research: 1)2 DD are more common 2 in areas characterized by x =5, 665 x =3, 764 x 2=12, 250 Statistics 0, 0173* 0, 0524 0, 0005*** the presence of psychosocial and socioeconomic risk factors. 2) People with DD in these environments p 2, 5± 1, 4 2, 2± 1, 2 3, 2± 1, 8 have higher fecundity and fertility than the general population of Barcelona and t=7, 2164 Catalonia. t=8, 7810 Fecundity Statistics p Mean number of children per marriage Statistics p 0, 0001*** t=5, 0064 0, 0001*** 2, 7± 1, 9 t=10, 3994 0, 0001*** 2, 3± 1, 4 t=8, 5500 0, 0001*** 3, 5± 2, 4 t=5, 9201 0, 00293**

Tabla 3. Sociodemographic Variables Comparació de variables sociodemogàfiques entre La Verneda i La Mina La Verneda N=145 (69, 4%) La Mina N=64 (30, 6%) n estadísticos P : a ) r e ord en s i Edad primera visita d l G 0, 305 h nax²=2, 377 <35 39 (26, 9%) 24 (37, 5%) 209 c o r i s. A lu s e 35 -55 67 (46, 2%) 25 (39, 1%) s d e ( n sis ive ill >55 39 (26, 9%) 15 (23, 4%) o h c t y c s e Género p f f d i er d a 209 d Mujeres 78 (53, 8%)rano 30 (46, 9%) x²=0, 851 0, 356 n r a o s a ia di Hombres 67 o(46, 2%) f p phre 34 n(53, 1%) l a me n y o o h o i c p t Estado civil s z lu ou 0, 435 gra 73 h (51, 4%) ex²=0, 611 chi o s s d e Casados 35 (57, 4%) 203 , m r r t de l featu r. . De ison wi 69 (48, 6%) Otros 26 (42, 6%) o s S. i 8. . a d 7 K 2 r c 3 i a 0 , Situación laboral n m r p 9 0 i 0 - 46 (36, 5%) for ed: 185 cl 37 dle d com 9 i : n 8 n Trabajan/estudian 17 (28, 8%) x =5, 412 0, 248 9 e e : r ; i 9 n K f h 5 i 3 a p ; 9 c o 2 9 e En paro 12 (9, 5%) 4 (6, 8%) w 8 e sp. 1 d chiz i 22 se(37, 3%) n S revi iatry 19 Pensionistas/incapacitados 29. (23, 0%) a Sc erw 12 (20, 3%) r h , D 23 (18, 3%) t h c Tareas del s hogar h t a y i s o l a P ot y 4 ch(6, 8%) W s Otros 16 n(12, 7%) , P r. . S rde. Acta K Hermanos o s , i r d e thy(77, 1%) c Con hermanos ndl 111 59 (92, 2%) 208 x =6, 770 0, 009* i a t p e o o h K h c Sin hermanos 33 (22, 9%) 5 (7, 8%) yc sy s p p l d Número medio de hermanos 2, 9± 2, 6 5, 0 ± 2, 8 208 t=5, 288 0, 000* an amilia f Fertilidad global 87 (60, 0%) 47 (74, 3%) 209 x²=3, 485 0, 062 d n a Fertilidad mujeres 52 (67, 7%) 25 (83, 3%) 108 x =2, 941 0, 086 2 2 2 Fertilidad hombres Número medio de hijos global Número medio de hijos mujeres Número medio de hijos hombres Fecundidad global Fecundidad mujeres Fecundidad hombres Número medio de hijos por matrimonio 35 (52, 2%) 1, 5± 1, 4 1, 5± 1, 7 2, 4± 1, 2 22 (64, 7%) 2, 5± 2, 4 2, 6± 2, 0 2, 3± 2, 8 3, 4± 2, 3 101 209 108 101 134 x 2=1, 426 t=3, 572 t=3, 340 t=1, 955 t=3, 012 0, 232 0, 000* 0, 001* 0, 053 0, 003* 2, 2± 1, 2 2, 8± 1, 3 2, 3± 1, 4 3, 2± 1, 7 3, 6± 2, 8 3, 5± 2, 4 77 57 108 t=2, 769 t=1, 508 t=3, 343 0, 007* 0, 137 0, 001*

Tabla 4. Comparing DD in two quarters Comparación pacients TD USM SM-LM amb població general de Catalunya de 2001 Población General N=6. 343. 110 Género Mujeres Hombres Total Estadísticos P Estado civil Casados Otros Total Estadísticos p Situación laboral Inactiva Activa Total Estadísticos p Fecundidad Estadísticos p Número medio de hijos por matrimonio Estadísticos p ªIndicador conjuntural de fecunditat Pacientes TD USM SM-LM N=209 Pacientes TD La Verneda N=145 Pacientes TD La Mina N=64 3. 235. 538 (51, 0%) 3. 107. 572 (49, 0%) 6. 343. 110 108 (51, 7%) 101 (48, 3%) 209 x 2=0, 214 0, 6435 78 (53, 8%) 67 (46, 2%) 145 x 2=0, 681 0, 4094 30 (46, 9%) 34 (53, 1%) 64 x 2=0, 146 0, 7022 3. 016. 083 (55, 5%) 2. 416. 773 (44, 5%) 5. 432. 856 108 (53, 2%) 95 (46, 8%) 203 x 2=0, 020 0, 8886 73 (51, 4%) 69 (48, 6%) 142 x 2=0, 314 0, 5754 35 (57, 4%) 26 (42, 2%) 61 x 2=0, 673 0, 4121 3. 168. 943 (50, 3%) 3. 135. 423 (49, 7%) 6. 304. 366 115 (62, 2%) 70 (37, 8%) 185 x 2=5, 665 0, 0173* 2, 5± 1, 4 t=8, 7810 0, 0001* 2, 7± 1, 9 t=10, 3994 0, 0001* 75 (60, 0%) 51 (40, 0%) 126 x 2=3, 764 0, 0524 2, 2± 1, 2 t=7, 2164 0, 0001* 2, 3± 1, 4 t=8, 5500 0, 0001* 40 (67, 8%) 19 (32, 2%) 59 x 2=12, 250 0, 0005* 3, 2± 1, 8 t=5, 0064 0, 0001* 3, 5± 2, 4 t=5, 9201 0, 00293* 1, 29ª 1, 68 UNIVERSITAT RAMON LLULL

Delusional disorders: Prevalence in two socially different neighborhoods of Barcelona Tizón JL, Morales N, Artigue J, Quijada Y, Pérez C, Pareja F, Salamero M. (in process) QUE APORTA ESTE ESTUDIO: • 1) El trastorno delirante presenta un alto impacto social frecuentemente no descrito. La importancia de su atención y detección precoces aumenta, además, si su prevalencia es la que indica el presente estudio, que la sitúa muy por encima de los estudios habituales, con base hospitalaria. • A nivel preventivo, además, este estudio aporta otros dos cuestiones que hay que perfilar: 1) Los TD son más frecuentes en zonas caracterizadas por la presencia de factores de riesgo psicosociales y socioeconómicos. 2) Las personas con Trastornos Delirantes, en esos ambientes, tienen mayor fecundidad y fertilidad que la población general de Barcelona y Catalunya. Institut Català de la Salut Servei d’Atenció Primària SAP Dreta de Barcelona

INGRESOS Y EPISODIOS en el estudio SASPE-B (2004) (Primeros resultados del estudio con la Entrevista estructurada IRAOS-ERIE: Interview for Retrospective Assessment of the Onset of Schizophrenia- Evaluación Retrospectiva del Inicio de la Esquizofrenia : H. Häfner, A. Riecher-Rössler; B. Fätkenheur; K. Maurer; S. Meissner; W. Löffer, traducción inglesa G. Paton; Traducción al castellano J. L. Tizón, F. Pareja y A. Alvarez. -- N=22) • Los pacientes, sus familias y sus clínicos declaraban muchos más episodios que ingresos. • En nuestra muestra, hoy sólo provisional y parcial – (Definición de Häfner: “un episodio se refiere al periodo de síntomas psiquiátricos precedidos y seguidos por 30 días de duración en los cuales el paciente está libre de síntomas”): – – el 27’ 2 % de los pacientes o de sus familiares recordaban menos de 6 episodios el 41 %, entre 6 y 10 episodios, el 9 % entre 11 y 15 y el 22 %, ¡ entre 16 y 20 episodios !. N 0 Episodios X= 8, 18 Ds= 6, 71 IC= 2, 80 Ingresos X= 1, 54 Ds= 1, 33 IC= 2’ 61 5 22, 72% 1 -5 6 -10 11 -15 16 -20 6 27, 27% 9 40, 99% 2 9, 09% 5 22, 72% 17 77, 27%

INGRESOS Y EPISODIOS en el estudio SASPE-B (Primeros resultados del estudio con la Entrevista estructurada IRAOS-ERIE: Interview for Retrospective Assessment of the Onset of Schizophrenia- Evaluación Retrospectiva del Inicio de la Esquizofrenia : H. Häfner, A. Riecher-Rössler; B. Fätkenheur; K. Maurer; S. Meissner; W. Löffer, traducción inglesa G. Paton; Traducción al castellano J. L. Tizón, F. Pareja y A. Alvarez. -- N=22) • ¿No será que hasta ahora estábamos confundiendo “episodio” con ”ingreso”? . Su definición no es la misma, obviamente … – ¿Cómo puede entenderse lo de 30 días “libre de síntomas” en estos pacientes? • ¿Qué es lo que define el PE? : ¿Los problemas “de orden público” incoercibles? ¿El agotamiento de las capacidades de contención de la familia y los grupos sociales? • Pero sobre todo, si los episodios fueran muchos más que los ingresos, como parece que apuntan nuestros datos provisionales, • Tendríamos mucho que aprender de los pacientes, sus familiares, sus allegados y sus redes sociales: ¿Cómo se lo montan cuando se lo montan (bien)? . Institut Català de la Salut Servei d’Atenció Primària SAP Dreta de Barcelona

Características prodrómicas más frecuentes (derivada de Edwards J y Mc. Gorry PD, 2004) EAPPP • Menor capacidad de concentración y atención • Atimormia, anhedonia, abulia • Estado de ánimo depresivo • Trastornos del sueño • Ansiedad generalizada • Retraimiento social • Desconfianza, ideas paranoides • Deterioro en el funcionamiento habitual • Irritabilidad • Uso de cannabis, alcohol u otras drogas continuado o con patrones de consumo especiales Institut Català de la Salut Servei d’Atenció Primària SAP Dreta de Barcelona

Prevalencia de síntomas prodrómicos en australianos de 16 años (derivada de Mc. Gorry PD, Mc. Farlane C, Patton GC, y cols, 1995) Síntoma Pensamiento mágico Experiencias perceptivas poco comunes Aislamiento/retraimiento social Notable deterioro en los roles sociales Afectividad embotada, aplana o inapropiada Lenguaje disgregado o sobre-elaborado Notable falta de iniciativa o energía Conducta llamativamente peculiar Notable deterioro de la higiene personal Prevalencia % 51’ 0 45’ 6 18’ 4 41’ 1 21’ 7 39’ 7 25’ 2 8’ 1 Institut Català de la Salut Servei d’Atenció Primària SAP Dreta de Barcelona

Cómo empieza una psicosis: La presunciones etiológicas dificultan la captación de la patogenia Inicio Gradual n De los síntomas, especialmente los que parecen afectar al conjunto de la personalidad subyacente Fluctuaciones n en la intensidad y frecuencia de los síntomas n en cuanto al insight obtenido acerca de ellos Percepción de los síntomas n El sujeto puede no tener claro que sus experiencias son inusuales o anormales. n Puede atribuirlas a una variedad de fuentes, algunas plausibles. n Los observadores pueden atribuir los síntomas a una serie de n n explicaciones plausibles Un sujeto puede no alterarse por el tipo de síntomas que a otros n les alteran profundamente. Ausencia de terminología n El sujeto puede no encontrar palabras para describir los fenómenos que siente. Variabilidad en el impacto de los síntomas n El sujeto puede no estar incapacitado por sus síntomas y no busca ayuda. Dificultades de sensibilidad y técnicas: n n Dificultades en la entrevista Dificultades con los instrumentos Yung A, Phillips L, MCGorry P. Treating the Schizophernia in the Prodromal Phase. London: Taylor & Francis 2004.

¿Qué es un PRÓDROMO? • Se suele denominar “pródromo pre-psicótico” a un período de cambio en la conducta o en el funcionamiento previo al comienzo de los síntomas psicóticos obvios. • En la mayoría de los casos, se define de forma retrospectiva. • Puede considerarse – la forma más precoz del trastorno – o un síndrome que confiere una mayor vulnerabilidad (un “estado precursor”) Institut Català de la Salut Servei d’Atenció Primària SAP Dreta de Barcelona

Pródromos – prodromus: Un concepto retrospectivo (“que precede”, “los antecedentes de un evento”) Enfemedad de Gilbert Disminuye y desaparece Síndrome de Dubin-Johnson Sd. de Crigler-Najar II persiste Ictericia Leve empeora Ictericia marcada Se resuelve Carcinoma de pancreas Hepatitis B Hepatitis A subclínica Sd. Esquizofrénico Disminuye y desaparece APS: Síntomas Psicóticos Atenuados persistse empeora Síntomas psicóticos desarrollados Trastorno Esquifreniforme Tr. del estado de ánimo con síntomas psicóticos Se resuelve Yung A, Phillips L, MCGorry P. Treating the Schizophernia in the Prodromal Phase. London: Taylor & Francis 2004 (Herder 2009).

Pródromos – prodromus: Un concepto retrospectivo (“que precede”, “los antecedentes de un evento”) Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico, el Tratamiento y la Prevención de la Tuberculosis. GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS MINISTERIO DE SANIDAD, POLÍTICA SOCIAL E IGUALDAD. 4. Diagnóstico de la tuberculosis 4. 1. Diagnóstico de la infección 4. 1. 1 Prueba de la tuberculina 4. 1. 2 Detección de gamma-interferón (IGRA) 4. 2 Diagnóstico de la tuberculosis pulmonar activa 4. 2. 1 Diagnóstico clínico y radiológico de la tuberculosis pulmonar 4. 2. 2 Diagnóstico microbiológico de la tuberculosis pulmonar 4. 3 Diagnóstico de la tuberculosis extrapulmonar 4. 3. 1 Evaluación de métodos diagnósticos en la tuberculosis pleural 4. 3. 2 Evaluación de métodos diagnósticos en la tuberculosis meníngea 4. 3. 3 Evaluación de métodos diagnósticos en la tuberculosis pericárdica 4. 3. 4 Evaluación de métodos diagnósticos en la tuberculosis ganglionar 4. 3. 5 Evaluación de métodos diagnósticos en la tuberculosis abdominal 4. 3. 6 Evaluación de métodos diagnósticos en la tuberculosis extrapulmonar de diferentes localizaciones 4. 4 Notificación de los casos de tuberculosis 4. 5 Diagnóstico de las resistencias a los fármacos antituberculosos Institut Català de la Salut Servei d’Atenció Primària SAP Dreta de Barcelona

Pródromos – prodromus: Un concepto retrospectivo (“que precede”, “los antecedentes de un evento”) • Es decir: – Sólo sabemos que era un “pródromo” a posteriori – ¿Y sólo cuando hay un PE? Es decir: ¿Existen diferencias cualitativas entre los síntomas psicóticos y “prepsicóticos”? – ¿Un “Primer síntoma” es lo mismo que un “Síntoma atenuado” y que un “Síntoma prodrómico”? – Cuándo tratamos un trema, una “situación prodrómica”, SRP, EMAR, UHR ¿estamos seguros de que evitamos o luchamos contra la psicosis? – ¿Se puede determinar un estado de pródromos de psicosis sobre el que pueda intervenirse para evitar el desarrollo de la psicosis? n. Problema teórico y epistemológico subyacente: n¿Existen diferencias entre los Pródromos-“ sintomas Institut Català de la Salut Servei d’Atenció Primària prodrómicos” y los “Primeros síntomas”? SAP Dreta de Barcelona

Working in the EAPPP (Early Detection and Attention of ARMS Team) El Congrés El Clot – Camp de l’Arpa Institut Català de la Salut Servei d’Atenció Primària SAP Dreta de Barcelona

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Inicio de los síntomas de las psicosis según Yung A, Phillips L, MCGorry P. (2004) 3. 2 Severidad de los síntomas El inicio de la esquizofrenia Nivel 2 Sintomas basicos Primeros sintomas Nivel 1 Sintomas basicos 3, 3 años 10 años Tiempo

Indicadores de riesgo aumentado de esquizofrenia Joachim Klosterkötter Deutsches Ärzteblatt International�Dtsch Arztebl Int 2008; 105(30): 532– 9

Aproximaciones a la prevención Joachim Klosterkötter Deutsches Ärzteblatt International�Dtsch Arztebl Int 2008; 105(30): 532– 9

Contribuciones: (Del Grupo de investigación iniciado en 1999, con los proyectos SASPE y LISMEN). • A partir del proyecto de creación de un Listado de Ítems en Salud Mental (LISMEN) sobre factores de riesgo: – Existe una acumulación de Factores de Riesgo, en la infancia y adolescencia de las personas que padecen un trastorno esquizofrénico, superior a las personas que no lo padecen (Rev. Psic. del Niño y del Adolescente 2004). • Traducción del cuestionario Alarma sobre el Retraimiento del Bebé – ADBB (Alarme détresse bébé). A. Guedeney, 2000. Para la detección del riesgo psicosocial en los dos primeros años de vida. Institut Català de la Salut Servei d’Atenció Primària SAP Dreta de Barcelona

LISMEN: Listado de Ítems en Salud Mental. LISMEN (Listado de Items de Salud Mental) (para edades pre-escolares y escolares) (Tizón JL & Artigue J. 2002, 2005, 2007, 2008). PROBLEMAS BIOLÓGICOS PRE O PERINATALES Problemas obstétricos y perinatales Daños neurológicos perinatales Bajo peso / gestación acortada Menor tasa de lactancia materna con respecto a los hermanos DESARROLLO Retraso en la deambulación Trastornos cognitivos Retrasos del desarrollo Síntomas neurológicos “minor” SOCIALIZACIÓN Hábitos solitarios. Historia de juegos en solitario. Separaciones tempranas de los padres. Institucionalización temprana. Mayores problemas de las madres para manejarlos a los 4 años. Evitación de la relación social Pasividad en la relación social Menos de dos amigos Dificultades en las relaciones con padres. Prefiere socializarse en pequeños grupos. Trastornos en la dinámica familiar: funciones familiares empobrecidas OTROS SÍNTOMAS O TRASTORNOS Niños "hipersensibles“. Labilidad emocional. TDAHA. Ansiedad en situaciones sociales y evitación social. Malos resultados escolares (en infancia y adolescencia). Trastornos de lenguaje Conductas disruptivas y agresivas "Niño raro" según la opinión de los profesores

LISMEN (Listado de Items de Salud Mental) (para edades pre-escolares y escolares) (Tizón JL & Artigue J. 2002, 2005, 2007, 2008) BIOLOGICAL PROBLEMS AROUND THE CHILDBIRH Obstetric and peri-natal problems Around birth neurological injuries Low weigh / shorten pregnancy Differences in lactation duration with sister & brothers DEVELOPMENT Deambulation-Walking retard Cognitive disorders Developmental retard Minor neurological symptoms SOCIALIZATION Solitary habits. History of solitary plays. Early separations form the parent’s. Early Institutionalization. Mother’s increase of educative problems when child is 4 years Social relationship avoidance Passivity in social relationship Less than two friends Difficulties in peer relationship. He child strongly chooses the little group socialization. Family dynamics disorders: parental functions impoverished. OTHER SYMPTOMS OR DISORDERS “Hyper-sensitive child”. Emotional liability. ADD. Anxiety and avoidance in social situations Impoverished school results (infancy & adolescence). Speech disorders Disruptive & aggressive behaviors “Odd child" in tutor’s opinion LISMEN is based on SASPE risk factors agruppation (Tizón 1998, 1999, 2000, 2004)

Factores de Riesgo más frecuentes en PE (FE) • Allardycel, J. , Boydell, J. Environment and schizophrenia: review: The wider social environment and schizophrenia. Schizophr Bull. 2006; (32) 592 -598. • Jones, P. B. , Rantakallio, P. , Hartikainen, A. L. , Isohanni, M. , Sipila, P. , Schizophrenia as a long-term outcome of pregnancy, delivery, and perinatal complications: a 28 -year follow-up of the 1966 North Finland general population birth cohort. Am J Psychiatry. 1988; (155) 355 -364. • Weber K, Rockstroh B, Borgelt J, Awiszus B, Popov T, Hoffmann L, Schonauer K et al. Stress load during chilhood affects psychopathology in psychiatric patients. BMC Psychiatry. 2008 ; 8(63) : 1 -10. • Yung AR, Stanford C, Cosgrave E, Killackey E, Phillips L, Nelson B, Mc. Gorry PD. Testing the Ultra High Risk (prodromal) criteria for the prediction of psychosis in a clinical sample of young people. Schizophr. Res. 2006; 84(1): 57 -66. • Yung AR, Yuen HP, Mc. Gorry PD, Phillips LJ, Kelly D, Dell'Olio M, Francey SM, Cosgrave EM, Killackey E, Stanford C, Godfrey K, Buckby J. Mapping the onset of psychosis: the Comprehensive Assessment of At-Risk Mental States. Aust N Z J Psychiatry. 2005; 39(11 -12): 964 -71. Institut Català de la Salut Servei d’Atenció Primària SAP Dreta de Barcelona

Factores de Riesgo más frecuentes en EMAR (ARMS) • Allardycel, J. , Boydell, J. Environment and schizophrenia: review: The wider social environment and schizophrenia. Schizophr Bull. 2006; (32) 592 -598. • Weber K, Rockstroh B, Borgelt J, Awiszus B, Popov T, Hoffmann L, Schonauer K et al. Stress load during chilhood affects psychopathology in psychiatric patients. BMC Psychiatry. 2008 ; 8(63) : 1 -10. Antecedentes familiares Institut Català de la Salut Servei d’Atenció Primària SAP Dreta de Barcelona

At-Risk Mental State (ARMS) detection in a Community Service Center for Early Attention to Psychosis in Barcelona (first year). Quijada Y, Tizón JL, Artigue J, Parra B. Early Intervention in Psychiatry. 2010; 4(3): 257 -262. Referrals for evaluation n= 65 Did not coming n= 2 Assessed n=63 Insufficient information at time to prepare the paper n= 8 Fulfilled the evaluation n: 55 ARMS n=20 APS n=12 †This FEP n= 9 BLIPS n= 8 HVC n=18 Did not fulfill criteria n= 8 Vulnerability n= 4† group meet criteria for APS or BLIPS group. Figure. 1 Numbers of referrals and evaluations of the team in the first year of functioning (ARMS, at-risk mental state; FEP, first episode of psychosis; HVC, Highly vulnerable children; APS, Attenuated positive symptoms; BLIPS, Brief limited intermittent psychotic symptoms). Results: 20 of 55 referred people fulfilled the at-risk mental state criteria, showing an incidence of 2. 4 cases per 10, 000 inhabitants

At-Risk Mental State (ARMS) detection in a Community Service Center for Early Attention to Psychosis in Barcelona (first year). Quijada Y, Tizón JL, Artigue J, Parra B. Early Intervention in Psychiatry. 2010; 4(3): 257 -262. Table 1. Inclusion criteria for the ARMS group of the EAPPP - Age: 12 a 56 years old. - Presence of any of the following conditions: A- Attenuated positive symptoms: Presence of at least one of the following SOPS? symptoms with a score between 3 and 5 and an appearance of several times per week for a period of at least one week: Unusual thought content / delusional ideas, Suspiciousness / persecutory ideas, Grandiosity, Perceptual abnormalities / hallucinations, Disorganized communication, Odd behaviour or appearance. B- Brief limited intermittent psychotic symptoms: Presence of at least one of the following PANSS§ symptoms, score >= 4, that resolve spontaneously in 7 days and an interval between episodes with these symptoms of at least one week: Delusions, Conceptual disorganization, Grandiosity, Hallucinations, Suspiciousness. C- Familial risk plus reduced functioning: A change in mental state or functioning leading to a reduction of 30% or more on the GAF¶ for at least one month within the last year compared to the highest level of previous functioning, plus at least one of the following risk indicators: 1 - One first- or second-degree relative with a history of any DSM-IV psychotic disorder (not due to a medical factor or substance induced) (EPOS criteria)13, 2 - A schizotypal personality disorder of the index person according to DSM-IV. Results: 20 of 55 referred people fulfilled the at-risk mental state criteria, showing an incidence of 2. 4 cases per 10, 000 inhabitants

At-Risk Mental State (ARMS) detection in a Community Service Center for Early Attention to Psychosis in Barcelona (first year). Quijada Y, Tizón JL, Artigue J, Parra B. Early Intervention in Psychiatry. 2010; 4(3): 257 -262. GAF† : mean (IC) 50. 8 (46. 9 -54. 6) ERIraos ‡ % Depressed mood 85 Reduction of motivation and poor work and school performance 80 Decrease in the ability to maintain or start social relationships. 70 Social withdrawal 55 Manic and dysphoric symptoms 30 Disturbed body functions 30 Suspiciousness / distrust 28. 6 Feeling of slowing down, reduced energy and affect 23. 8 Odd behaviour 23. 8 Rumination (without inner resistance) 14. 3 Depersonalization and derealization 14. 3 Ideas of reference and paranoid symptoms 9. 5 Preoccupation with mysterious things / unusual thought contents 4. 8 (Pre-)psychotic thought disorders 4. 8 Abnormal perceptions and hallucinations 4. 8 PANSS § mean (IC) Subscale positive 13. 4 (11. 3 -15. 5) Subscale negative 15. 8 (13. 2 -18. 3) Subscale general 35. 6 (30. 8 -40. 32) SOPS¶ mean (IC) SOPS ¶ Positive SOPS¶ D 1 (Odd behaviour or appearance) 6. 3 (4. 6 -8) 2. 9 (2. 24 -3. 56)

ERIraos: Instrumento de detección de pacientes con estados mentales de alto riesgo (EMAR-ARMS) Retraimiento social Humor depresivo reduccion de la motivacion y el rendumiento en el trabajo/escuela Disminucion de la habilidad para mantener o iniciar relaciones sociales 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 55 75 85 80 Casos EMAR: puntuaciones ERIraos más frecuentes Quijada Y, Tizón JL, Artigue J, Parra B. (2010). At-risk mental state (ARMS) detection in a community service center for early attention to psychosis in Barcelona. Early Intervention in Psychiatry 4(3): 257– 262. Institut Català de la Salut Servei d’Atenció Primària SAP Dreta de Barcelona 46

PROCESO DE DERIVACIÓN y EXPLORACION Servicios Pedagógicos Serveis Pedagògics Servicios Sociales: Serveis Socials 45 % PE; 61’ 9 % EMAR Centros de Atención Primaria de Salud Servicios de Salud Mental Interconsultas + Cuestionario ERIraos No cumple criterios: devolución al servicio de procedencia o a la red de salud mental NO EAPPP : explora y aplica criterios de inclusión. SI DETERMINACION DE PERFILES Grupo MAV: Menores Altamente Vulnerables 47 Grupo EMAR: Personas en Estado Mental de Alto Riesgo Grupo PE: Personas en Primer Episodio de Psicosis Delirante. Determinación del TANC: Tratamiento Adaptado a las Necesidades del Paciente y la Familia en la Comunidad

A psychological and communitarian approach to treating early psychoses: a service description with some initial findings. The authors describe the characteristics and the preliminary findings of the Early Care Team for At-Risk of Psychosis Patients (EAPPP), Ø within the public Primary Health Care System of Barcelona, Spain. Ø The community focused work and Ø The psychological and inter-paradigmatic framework are highlighted as core components of the EAPPP unit in the field of ECP (Early Care to Psychosis): family, groups & individual; CBT & psychoanalytic. Ø Some initial findings are presented: Øthe orientation to three groups or profiles of patients to try a real ECP, Øand the social and scholar services predominance on referrals. Alanen YO. Schizophrenia: Its Origins and Need-Adapted Treatment. London: Karnac; 1999. Edwards J, Mc. Gorry PD. Implementing early intervention in psychosis: A guide to establishing early psychosis services. London: Dunitz; 2002. Mc. Gorry PD, Killackey E, Yung AR. Early intervention in psychotic disorders: detection and treatment of the first episode and the critical early stages. Med J Aust. 2007 Oct 1; 187(7 Suppl): S 8 -10. Yung AR, Stanford C, Cosgrave E, Killackey E, Phillips L, Nelson B, Mc. Gorry PD. Testing the Ultra High Risk (prodromal) criteria for the prediction of psychosis in a clinical sample of young people. Schizophr Res. 2006 May; 84(1): 57 -66. Tizón, J. L. , Artigue, J. , Quijada, Y. , Oriol, A. and Parra, B. (2010). A psychological and communitarian approach to treating early psychoses: a service description with some initial findings', Psychosis. First published on: 01 October 2010 (i. First). DOI: 10. 1080/17522439. 2010. 516839 Institut Català de la Salut Servei d’Atenció Primària SAP Dreta de Barcelona

A psychological and communitarian approach to treating early psychoses: a service description with some initial findings EAPPP: Clinical Referrals Total Incidence in service year (2 years) Cases /10. 000 hab. Referrals for evaluation 139 Included in programs 99 FEP 17 1. 01 ARMS (Transition to FEP: 4 cases) 42 2. 51 HVC (Highly Vulnerable Children) 23 1. 37 Others 17 Tizón, J. L. , Artigue, J. , Quijada, Y. , Oriol, A. and Parra, B. (2010). A psychological and communitarian approach to treating early psychoses: a service description with some initial findings', Psychosis. First published on: 01 October 2010 (i. First). DOI: 10. 1080/17522439. 2010. 516839 Institut Català de la Salut Servei d’Atenció Primària SAP Dreta de Barcelona

Initial Symptoms of “Non-affective” Psychosis. Tizón JL, Quijada Y, Gassó JM, Antoranz A, Morales N, Artigue J. (in process) • • • Bentall R, Fernyhough Ch. Social Predictors of Psychotic Experiences : Specifity and Psychological Mechanisms. Schizophrenia Bulletin. 2008 ; 34(6) : 1012 -1020. • Cullberg J. Psychoses: An integrative perspective. London: Routledge; 2006. Síntomas iniciales de las psicosis delirantes (“no afectivas”). • Conus P, Cotton S, Schimmelmann Mc. Gorry N, PD, Artigue Lambert. J M. The First. Tizón JL, Quijada Y, Gassó JM, Antoranz. BG, A, Morales Episode Psicosis Outcome Study: premorbid and baseline characteristics o fan epidemiological cohort of 661 first-episode psychosis patients. Early Intervention in Se puede determinar existencia de una agrupación de síntomas que Psychiatry. 2007; la 1: 191 -200. comienzan entre los 3 y. K, los 11 años antes. W, de. Hambrecht que se detecte el trastorno. F. • Häfner H, Maurer Löffler W, Heiden M, Schultze-Lutter en sí, el Primer the Episodio Psicótico. Modeling Early Course of Schizophrenia. Schizophr Bull. 2003; 29(2): 325 Dicha 340. agrupación se caracteriza por la presencia de al menos tres de los • Klosterkötter J, Ruhrmann S, Schultze-Lutter F, Salokangas RK, Linszen D, siguientes síntomas: Birchwoodsocial, M, Juckel G, et al. The European Prediction of Psychosis Study – aislamiento (EPOS): integrating early recognition and intervention in Europe. World Psychiatry – suspicacia-ideas de perjuicio, 2005; 4: y 161– 7. – hostilidad relaciones conflictivas, • Larsen TK. Poor social and interpersonal functioning prior to diagnosis predicts – ansiedad poor outcome for people with first episode psychosis. Evid Based Ment Health. – conductas extrañas. 2006; 9(1): 5. La detección de esta agrupación sintomatológica puede ser de gran a • Maurerprecoz K, Hörrmann F, Schmidt G. The early recognition inventory ERIraos: importancia el diseño de programas preventivos y el. Schizophr abordaje. Res suppl two-steppara procedure for detection of "at-risk mental states". terapéutico dels 76. denominado Estado Mental de Alto Riesgo (EMAR). 2004; 70: • Olsen KA, Rosenbaum B. Prospective investigations of the. Institut prodromal of Català state de la Salut schizophrenia: review of studies. Acta Psychiat Scan 2006; Servei 113: d’Atenció 247 -272. Primària SAP Dreta de Barcelona

Años de duración previa al PEP del primer síntoma de cada paciente*, **. Frecuencia % Promedio años de aparición antes del PEP Aislamiento social 6 31, 58 6, 42 Conducta extraña 3 15, 79 13, 33 Ansiedad 2 10, 53 5, 5 Trast. sueño y alimentación 2 10, 53 3, 88 Inestabilidad emocional 2 10, 53 7, 42 Suspicacia/ perjuicio 1 5, 26 1, 75 Hostilidad, relaciones conflictivas 1 5, 26 1, 82 Depresión 1 5, 26 7 Síntomas obsesivos 1 5, 26 5 TOTAL 19 100 Síntomas * IRAOS-SCAN definition: “Interview for the Retrospective Assessment of the Onset of Schizophrenia” (Häfner & Maurer, 2006; Tizón et al, 2006) ** Interpretación: “De los 19 pacientes incluidos, 6 experimentaron aislamiento social como primer síntoma; 3 conducta extraña, etc. ”

Años atrás en que aparecieron los síntomas 1º, 2º y 3º y de los síntomas en general. (Estudio SASPE 2010) Media IC Mediana 1 r síntoma 6, 72 3, 9 -9, 5 5 5, 76 0, 5 24 2 n síntoma 5, 23 2, 7 -7, 7 3, 92 5, 15 0, 16 24 3 r síntoma 3, 83 1, 8 -5, 8 2 4, 24 0, 08 19 Los tres primeros síntomas en conjunto 5, 26 3, 9 -6, 6 3, 92 5, 14 0, 08 24 Desv. Tip. Mínimo Máximo Institut Català de la Salut Servei d’Atenció Primària SAP Dreta de Barcelona

Los síntomas que aparecen antes (Estudio SASPE 2010: N= 19 FEP) % 26 Aislamiento social 24 22 20 18 16 Relacion es conflictiv as 14 12 10 8 6 Suspicacia/perjui cio Conducta extraña Ansiedad Interpretaciones delirantes T. sueño alimentación Depresión 4 Alteraciones inusuales del pensamiento 2 Síntomas obsesivos Irritabilidad Años 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Institut Català de la Salut Servei d’Atenció Primària SAP Dreta de Barcelona

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Nueve síndromes característicos de los pródromos de las psicosis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Síntoma clave Aislamiento social Síntoma secundario Conducta extraña Aislamiento social A. S. Suspicacia e ideas de perjuicio Hostilidad y relaciones conflictivas Ansiedad excesiva Trastornos del sueño y la alimentación Conducta Extraña C. E. Suspicacia e ideas de perjuicio Hostilidad y relaciones conflictivas Ansiedad excesiva Trastornos del sueño y la alimentación Institut Català de la Salut Servei d’Atenció Primària SAP Dreta de Barcelona

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DUP / DPUP / D-EMAR PREVENCIÓN PRIMARIA/Secundaria INTERVENCIONES PREVENTIVAS INESPECÍFICAS MAV INTERVENCIÓN PRECOZ En la fase prodrómica ¿INICIO del TRASTORNO? SÍNTOMAS PRODRÓMICOS INICIO del TRASTORNO IN: Inici Símptomes Negatius IP: Inici Símptomes Positius IS: Inici Síndrome Psicòtic ITF: Inici Tractament Farmacològic PREVENCIÓN TERCIARIA INTERVENCIÓN PRECOZ PREVENCIÓN TERCIARIA Después del inicio de la psicosis REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL Y NEUROCOGNITIVA SRP-EMAR IN FASE PREMÒRBIDA PREVENCIÓN SECUNDARIA / TERCIARIA PE IP IS ITF ? CUADRO CLÍNICO PSICÓTICO PRIMER TRATRAMIENTO PRIMEROS EPISODIOS MAV: Menors Altamente Vulnerables per acumulació de factors de risc SRP: Subjectes en Risc de Psicosi SÍNTOMAS RESIDUALES ? FINAL DEL PRIMER TRATAMIENTO DUP: Duración de la Psicosi no Tratada DPUP: Duración de la Psicosis Psicosocialmente no Tratada D-EMAR: Duración del EMAR PE: Primers Episodis EAPPP, 2006 -2009

SUJETOS EN RIESGO DE PSICOSIS Criterios: 1. Descenso en el GAF > 30 % en un año + Riesgo familiar. 2. Síntomas psicóticos intermitentes (BLIPS) Síntomas psicóticos atenuados (APS) 3. 4. 5. 6. 7. 8. Positivo en screening ERIraos. Factores de riesgo según LISMEN (>10). Desvinculación de las redes asistenciales. Familia desestructurada, ”en mosaico” y/o con FP gravemente deficitarias. Perturbaciones cognitivas (o consecuencias de) *** Al menos, 4 de los 8 criterios (1 de los 3 primeros, como los UHR).

Criterios SRP SI / NO 1 a. Descenso en el GAF > 30 % en un año GAF hace un año GAF actual 1. b. Riesgo familiar (familiares de primer grado con Sd. Psicótico o esquizotipia previa). Síntomas psicóticos transitorios o incipientes: • Bentall R, Fernyhough Ch. Social Predictors of Psychotic Experiences : and Psychological(BLIPS Mechanisms. Bulletin. 2008 ; 34(6) : 2. Síntomas Specifity psicóticos intermitentes ): el síntoma. Schizophrenia se resuelve espontáneamente en un máximo 1012 -1020. de 7 dias y con un intervalo mínimo de aparición de dichos síntomas de una semana. a. Alucinaciones (PANSS – P 3>4); S, Schimmelmann BG, Mc. Gorry PD, Lambert M. The First • Conus P, Cotton b. Delusiones (PANSS - Psicosis P 1, P 5, P 6 > Outcome 4); Episode Study: premorbid and baseline characteristics o fan epidemiological cohort–of c. Desorganización conceptual (PANSS P 2661 > 4) first-episode psychosis patients. Early Intervention in 1: 191 -200. 3. Síntomas. Psychiatry. psicóticos 2007; atenuados (APS): puntuación entre 3 y 5, apareciendo • Häfner H, (SIPS/SOPS) Maurer K, Löffler W, Heiden W, Hambrecht M, Schultze-Lutter F. varias veces por semana Modeling the Early Course of Schizophrenia. Schizophr Bull. 2003; 29(2): 325 -340. P 1 Delirios P 4 Excitación • Klosterkötter J, Ruhrmann S, Schultze-Lutter F, Salokangas RK, Linszen D, P 2 Desorganización conceptual. M, Juckel G, et al. The European Prediction of Psychosis Study Birchwood P 5 Grandiosidad (EPOS): integrating early recognition and intervention in Europe. World Psychiatry P 3 Conducta alucinatoria 2005; 4: 161– 7. P 6 Suspicacia/Perjuicios. • Larsen TK. Poor social and interpersonal functioning prior to diagnosis predicts D 1 Conducta o apariencia extraña poor outcome for people with first episode psychosis. Evid Based Ment Health. 2006; 9(1): (ERIraos) 5. 4. Positivo en screening • Maurer K, Hörrmann F, Schmidt G. The early recognition inventory ERIraos: a 5. Factores de two-step riesgo según LISMEN (>10) procedure for detection of "at-risk mental states". Schizophr Res suppl 6. Desvinculación de 70: lass 76. redes asistenciales conocimiento del caso en servicios de alta complejidad o 2004; especialización en SM • Olsen KA, Rosenbaum B. Prospective investigations of the prodromal state of 7. Familia desestructurada, mosaico” y/o con gravemente deficitarias. schizophrenia: “en review of studies. Acta. FP Psychiat Scan 2006; 113: 247 -272. 8. Perturbaciones cognitivas (o consecuencias de)

Attachment style predicts 6 -month improvement in psychoticism in persons at-risk mental states for psychosis Quijada Y, Tizón JL, Artigue J, Kwapil T , Barrantes-Vidal N. (En prensa) • QUE APORTA ESTA INVESTIGACIÓN: – La intervención terapéutica con pacientes EMAR puede ayudar a desconfirmar modelos negativos del yo y de los otros, – aspectos del apego inseguro que, probablemente, contribuyan al mantenimiento de los síntomas psicóticos. – Las intervenciones terapéuticas pueden reforzar modelos más positivos del yo y de los otros y, en conjunto, estos dos efectos podrían impactar en la reducción de los síntomas. – Estos datos preliminares sugieren que los estilos de apego de los pacientes predicen la evolución de los síntomas durante la fase prodrómica del trastorno psicótico. Institut Català de la Salut Servei d’Atenció Primària SAP Dreta de Barcelona

CULLBERG J. PSICOSIS: UNA PERSPECTIVA INTEGRADORA. MADRID: FUNDACIÓN PARA LA INVESTIGACIÓN Y EL TRATAMIENTO DE LA ESQUIZOFRENIA Y OTRAS PSICOSIS ; 2006. TIZÓN JL. PSICOANÁLISIS, PROCESOS DE DUELO Y PSICOSIS. BARCELONA: HERDER PPP, 2008. n Fase premórbida o de Psicosis: La evolución de un síntomas concepto inespecíficos. en treinta años n Fase prodrómica (con • Una ruptura en la biografía de la persona algunos síntomas psicóticos) n Pre-psicosis • Sin ninguna relación conn la vida anterior PEP n Psicosis: Fase inicial n Psicosis incipiente o trema • El “brote” n Psicosis: Fase tardía • (Salvo para el psicoanálisis) n Pospsicosis n PEP: Fase aguda n Fase tardía: EP siguientes, recuperaciones y recaídas. n Recuperación o defecto

Diversas perspectivas sobre las fases del desarrollo de las psicosis “no afectivas” Cullberg (2004) Yung, Phillips y Mc Gorry (2004) Fase prodrómica Pre-psicosis Fase prodrómica Psicosis: Fase inicial Fase psicótica Psicosis: Fase tardía Recuperación Pospsicosis Fase premórbida Mc. Gorry et al (2007) & Kloterkötter 2008 0. Fase de vulnerabilidad sin síntomas Tizón et al (2008, 2010) I. Fase premórbida o de síntomas inespecíficos. Fase I. II. Fase prodrómica Síntomas inespecíficos (con algunos síntomas o leves psicóticos) Síntomas psicóticos III. PEP (primer episodio precoces (atenuados psicótico) y/o transitorios) Psicosis incipiente o trema Fase II. FEP Fase aguda Fase III. Período Crítico post FEP: Remisión incompleta Recurrencia, recaídas Múltiples recaídas IV. Período crítico: Recuperación de los Primeros EP Recaídas: EP siguientes Recuperaciones Fase IV. Síntomas psicóticos no remitidos o persistentes o trastornos del humor V. Fase tardía: Recuperación o defecto

EQUIP d’ATENCIÓ PRECOÇ al PACIENT en risc de PSICOSI (EAPPP) Problemas en la atención actual a los pacientes con psicosis temprana y psicosis incipiente: • Se retrasa la instauración de tratamientos eficaces • Las intervenciones iniciales suelen ser bruscas, traumáticas, alienantes • Con poca continuidad de la atención • Con escasa colaboración del paciente (y, a veces, de la familia) en el tratamiento. • Consecuencia: • Los jóvenes no reciben asistencia hasta que: • Presentan un riesgo severo para sí mismos o para los demás • O desarrollan un patrón crónico del trastorno • Y diversas discapacidades bio-psico-sociales

Higher Risk of Offspring Schizophrenia Following Antenatal Maternal Exposure to Severe Adverse Life Events Arch Gen Psychiatry. 2008; 65(2): 146 -152 Ali S. Khashan; Kathryn M. Abel; Roseanne Mc. Namee; Marianne G. Pedersen; Roger T. Webb; Philip N. Baker; Louise C. Kenny; Preben Bo Mortensen (UK & Irl) • • • Design: Population-based study. Setting: Denmark. Participants: In a cohort of 1. 38 million Danish births from 1973 to 1995, – mothers were considered exposed if – 1 (or more) of their close relatives died or was Conclusions: • Our population-based study suggests that Results: The risk of schizophrenia and related disorders was raised in offspring whose mothers were exposed to death of a relative during the first trimester (adjusted relative risk, 1. 67 [95% confidence interval, 1. 02 -2. 73]). Death of a relative during other trimesters or up to 6 months before pregnancy were not linked with a higher risk of schizophrenia. • This finding is consistent with ecological evidence from whole populations exposed to severe stressors • and suggests that environment may influence neurodevelopment at the fetoplacental Institut Català de la Salut -maternal interface Servei d’Atenció Primària diagnosed with cancer, acute myocardial infarction, or stroke syndrome – up to 6 months before conception or during pregnancy. • • severe stress to a mother during the first trimester may alter the risk of schizophrenia in offspring. SAP Dreta de Barcelona

El mundo interno y las relaciones en la ruptura psicótica

Propuestas para la reflexión y para la práctica • La psicosis es el resultado • de la acumulación de diversos factores de riesgo biológicos, psicológicos y/o sociales • La “esquizofrenia”, el “síndrome esquizofrénico” o la “psicosis desintegrativa postpuberal” es el resultado clínico (bio-psicosocial) • de una psicosis • progresivamente deletéreos • para la estructuración neurobiológica, psicológica y psicosocial. • mal tratada y • maltratada a lo largo de años • en condiciones psicosociales disociadoras. Institut Català de la Salut Servei d’Atenció Primària SAP Dreta de Barcelona Según como tratemos la psicosis en la pubertad y la adolescencia, obtenemos “esquizofrenia”

Las presunciones etiológicas dificultan la captación de la patogenia de las PSICOSIS Perspectiva biologista Perspectiva bio-psicosocial Definición NIMH “Psicosis desintegrativa”? Historia Con los NLT (ATP) Desde, al menos, el siglo IX Epidemiología 1 % (y otros muchos cuadros, con NLT) 0’ 6 -0’ 8 % (diferenciando psicosis) Etiología “desequilibrio bioquímico” Bio-psico-social Cuadro Clínico Dominado por los “brotes” Importancia del D-EMAR y la DUP. Diagnóstico FRS Alteraciones del Self Diagnóstico diferencial Con “otras enfermedades “ Psicosis / TE Animo Curso Con fases y recaídas después del PE Depende del tratamiento y, sobre todo, de la red social Pronóstico Deteriorante Idem Tratamiento NLT, Otros psf. Socio-psico-biológico (¿N? , desde cuándo? , qué síntomas? , qué relaciones sociales. . . ? ) Institut Català de la Salut Servei d’Atenció Primària SAP Dreta de Barcelona

La marginación engendra desesperación; El sufrimiento psicótico engendra repliegues psíquicos y retraimiento social, La desesperación engendra violencia; Conduce a formas particulares de marginación (“en los intersticios sociales”) Y la violencia, marginación y desesperación Y, junto con la marginación, refuerza la disociación, el retraimiento y el daño biológico, psicológico y social

iv a de ct e p s er en E L IB y o t s ga EN a ap T c n i S r u t O S uiá q Por O i s T p N y E I a IM ic g n C ó ó l E i c R to a a C z i p l E o a D ic n s o i p s e ón i c prof n ate a l en n é i tamb eappp. bcn. ics@gencat. cat Institut Català de la Salut Servei d’Atenció Primària SAP Dreta de Barcelona

Conceptos fundamentales para la prevención en salud mental Disposiciones Innatas + Factores de Riesgo (internos/externos) Vulnerabilidad de los sistemas. social. familiar. individual. mental Relaciones y contingencias iniciales Vulnerabilidades + + Contingencias biopsicosociales posteriores Factores de contención o resiliencia: 1. Desde el Mundo Interno 2. Capacidades yoicas 3. Cuerpo 4. Familia 5. Trabajo-Escuela 6. Redes “Profanas” 7. Redes Profesionalizadas Señales de alerta Institut Català de la Salut Marginación y/o Psicopatología Servei d’Atenció Primària (en la infancia o posterior) SAP Dreta de Barcelona

¿Es la esquizofrenia “una enfermedad del cerebro, crónica, de mal Institut Català de la Salut Servei d’Atenció Primària pronóstico y genéticamente determinada”? SAP Dreta de Barcelona

Bibliografía básica • • • • Alanen YO. (1997). Schizophrenia: Its Origins and Need-Adapted Treatment. Karnack Books. , London. Alanen YO, Lehtinen V, Lehtinen K, Alltonen J, Räkköläinen V. (2000) The Finnish integrated model for early treatment of schizophrenia and related psychoses. En B. Martindale, A Bateman, M: Crowe & F. Margison (eds. ): Psychoses: Psychological approaches and their effectiveness. Gaskell, London (pp. 235 -266). Andreasen NC (2002). Anomalías cognitivas en la Esquizofrenia. Almirall Prodesfarma, Barcelona 2002 APA (1995): Manual estadístico y diagnóstico de los trastornos mentales -IV. (4 a edición). Masson, Barcelona 1996. Bion WR (1957). Differentiation of the psychotic form non-psychotic personalities. En Second Thoughts: Selected Papers on Psycho-Analysis. Jason Aronson, New York , pp 43 -64. Bion WR (1958). On hallucination. En Second Thoughts: Selected Papers on Psycho-Analysis. Jason Aronson, New York, pp 65 -85. Bion W. R. (1962). Learning from Experience. Heinemann. , London. Bion, W. R. (1970). Attention and Interpretation. Tavistock, London. Bourgeois ML (1999). Les schizophrénies. PUF, Paris. Conrad K. (1958). La esquizofrenia incipiente. Fundación Archivos de Neurobiología , Madrid, 1997. Cullberg J, Thorén G, bb S, Mesterton A, Svedberg B. (2000) Integrating intensive psychosocial and low-dose neuroleptic treatment: A three-year follow-up. En B. Martindale, A Bateman, M: Crowe & F. Margison (eds. ): Psychoses: Psychological approaches and their effectiveness. Gaskell, London (pp 200 -210) Eisenberg L (1995). The Social Construction of the Human Brain. Amer J Psychiat 152, 11: 1563 -1575. Eisenberg L (1999). Psychiatry and Neuroscience at the end of the century. Curr. Op Psychiat. 12: 629 -632. Freeman, Th (1969) Psicopatología de las Psicosis. Toray, Barcelona 1972.

Bibliografía básica • • • Freud S. (1895). Proyecto de una psicología científica. Obras Completas, I (pp. 323 -441). Buenos Aires: Amorrortu 1989 Freud S. (1911). Puntualizaciones psicoanalíticas sobre un caso de paranoia ("Dementia Paranoides") descrito autobiográficamente (caso "Schreber"). Obras Completas, XII (pp. 11 -73). Buenos Aires: Amorrortu 1989 Freud S. (1914). Introducción al Narcisismo. Obras Completas, XIVI (pp. 65 -99). Buenos Aires: Amorrortu, 1989. Freud S. (1918). De la historia de una neurosis infantil. Obras completas, XVII. (pp. 1 -113). Buenos Aires: Amorrortu, 1988. Freud S. (1923). La pérdida de la realidad en la psicosis y la neurosis. Obras Completas 19. (pp. 191 -199) Buenos Aires: Amorrortu 1989. Institut Català de la Salut Servei d’Atenció Primària SAP Dreta de Barcelona

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Alguna bibliografía propia sobre el tema Tizón, JL (1992): Psicosis, contención y esperanza: Las funciones emocionales del equipo en el tratamiento de pacientes graves. Informaciones Psiquiátricas 129, 3: 593 -616. Tizón, JL. (1995) Apuntes para una psicología basada en la Relación. Biblària, Barcelona, 1995 (5 a ed. ) Tizón JL. (1998). Agresividad y modos psico(pato)lógicos de relación en el funcionamiento fronterizo. APM - SEP- SPP- Anuario Ibérico de Psicoanálisis , Lisboa. Tizón JL. (2000 a). Psicopatología relacional de las Psicosis: Apuntes para la fundamentación del tratamiento psicológico de los trastornos psicóticos. Rev. de Psicosomática y Psicoterapia 20, 44: 25 -78. Tizón JL (2003) La relación paranoide: La vida desde el bunker. Intersubjetivo / Intrasubjetivo 2003; 5 (2): 163 -193. Tizón JL (2004). ¿Se puede pensar todavía en una “sociogénesis” y en una “psicogénesis” de las psicosis? . Archivos de Psiquiatría 2004; 67(1): 67 -72. Tizón JL. Terapias combinadas en la esquizofrenia: ¿Agregamos, mezclamos y confundimos o bien de-construímos y combinamos? . Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría 2004; 23(90): 97 -131. Tizón JL. Editorial: Resiliencia y contención en pacientes diagnosticados de esquizofrenia. Archivos de Psiquiatría 2006; 69(2): 81 -84. Tizón JL, Parra B, Artigue J, Ferrando J, Catalá L, Sorribes M, Pareja F, Perez C. Hijos de pacientes con psicosis en el Proyecto SASPE: Investigar para cuidar un futuro comprometido. Archivos de Psiquiatría 2006; 69(1): 47 -68. Tizón JL. Terapias psicoanalíticas de los pacientes con esquizofrenia: ¿es preciso replantearse hoy sus objetivos y teoría? Temas de Psicoanálisis 2003 -2004; 8 -9: 121 -155. Tizón JL. Psicopatología psicoanalítica especial de las psicosis. En A. Díez y R. Luque R (eds. ). Psicopatología de los síntomas psicóticos. Madrid: Asociación Española de Neuropsiquiatría, estudios, 2006 Tizón JL. Creatividad nórdica, prólogo al libro de Pirkko Turpeinen-Saari P. Ahdingossa luova lapsi ja nuori. Helsinki: Tienviittoja Kasvuun; 2004. (Traducción española: Adolescencia, creatividad y psicosis. Barcelona: Herder Ed. ; 2007 (pp ***). Tizón JL. Los cuidados democráticos de las psicosis como indicador de democracia social. Atopos: Salud mental, comunidad y cultura 2007; 6: 31 -48. Tizón JL. Psicoanálisis, procesos de duelo y psicosis. Barcelona: Herder Editorial. ; 2007 Tizón JL, Ferrando J, Parés A, Artigue J, Parra B, Pérez C. Los trastornos esquizofrénicos en la atención primaria a la salud mental. Aten Primaria. 2007; 39(3): 61 -7. Tizón JL, San José J, Nadal D. (1997) Protocolos y Programas elementales para la atención primaria a la salud mental. Herder, Barcelona, 1999, 2000.

Últimos añadidos • • • • Bentall R, Fernyhough Ch. Social Predictors of Psychotic Experiences : Specifity and Psychological Mechanisms. Schizophrenia Bulletin. 2008 ; 34(6) : 1012 -1020. Weber K, Rockstroh B, Borgelt J, Awiszus B, Popov T, Hoffmann L, Schonauer K et al. Stress load during chilhood affects psychopathology in psychiatric patients. BMC Psychiatry. 2008 ; 8(63) : 1 -10. Kirkbride J, Morgan C, Fearon P, Dazzan P, Murray R, Jones P. Neighbourhood-level effects on psychoses : re-examining the role of context. Psychological Medicine. 2007 ; 37 : 1413 -1425. Conus P, Cotton S, Schimmelmann BG, Mc. Gorry PD, Lambert M. The First-Episode Psicosis Outcome Study: premorbid and baseline characteristics o fan epidemiological cohort of 661 first-episode psychosis patients. Early Intervention in Psychiatry. 2007; 1: 191 -200. Häfner H, Maurer K, Löffler W, Heiden W, Hambrecht M, Schultze-Lutter F. Modeling the Early Course of Schizophrenia. Schizophr Bull. 2003; 29(2): 325 -340. Mc. Gorry PD, Killackey E, Yung AR. Early intervention in psychotic disorders: detection and treatment of the first episode and the critical early stages. Med J Aust. 2007 Oct 1; 187(7 Suppl): S 8 -10. Alanen YO. Schizophrenia: Its Origins and Need-Adapted Treatment. London: Karnac; 1999. Allardycel, J. , Boydell, J. , 2006. Environment and schizophrenia: review: The wider social environment and schizophrenia. Schizophr Bull. (32) 592 -598. Edwards J, Mc. Gorry P (2002). Implementing early intervention in psychosis: A guide to establishing early psychosis services. London: Dunitz; 2002. Gavin B, Cullen W, Foley S et al. Integrating primary care and early intervention in psychosis services: a general practitioner perspective. Early Intervention in Psychiatry. 2008; 2: 103 - 07. Häfner H, Maurer K. Early detection of schizophrenia: current evidence and future perspectives. World Psychiatry. 2006; 5(3): 130 -8. Johannessen JA, Martindale BV, Cullberg J. (editors). Evolving Psychosis: Different Stages, Different Treatments. London and New York: Routledge 2006. Johannessen JO, Mc. Glashan TH, Larsen TK, Horneland M, Joa I, Mardal S, et al. Early detection strategies for untreated first episode psychosis. Schizophr Res 2001; 51: 39– 46. Jones, P. B. , Rantakallio, P. , Hartikainen, A. L. , Isohanni, M. , Sipila, P. , 1998. Schizophrenia as a long-term outcome of pregnancy, delivery, and perinatal complications: a 28 -year follow-up of the 1966 North Finland general population birth cohort. Am J Psychiatry. (155) 355364.

Últimos añadidos • • • Klosterkötter J, Ruhrmann S, Schultze-Lutter F, Salokangas RK, Linszen D, Birchwood M, Juckel G, et al. The European Prediction of Psychosis Study (EPOS): integrating early recognition and intervention in Europe. World Psychiatry 2005; 4: 161– 7. Larsen TK. Poor social and interpersonal functioning prior to diagnosis predicts poor outcome for people with first episode psychosis. Evid Based Ment Health. 2006; 9(1): 5. Maurer K, Hörrmann F, Schmidt G. The early recognition inventory ERIraos: a two-step procedure for detection of "at-risk mental states". Schizophr Res suppl 2004; 70: s 76. Mc. Gorry PD, Yung AR, Phillips LJ. The 'close-in' or ultra high risk model: A safe and effective strategy for research and clinical intervention in prepsychotic mental disorder. Schizophr Bull 2003; 29: 771 - 90. Mc. Grath, J. , Saha, S. , Welham, J. , El Saadi, O. , Mac. Cauley, C. , Chant, D. , 2004. A systematic review of the incidence of schizophrenia: the distribution of rates and the influence of sex, urbanicity, migrant status and methodology. BMC Med. (28) 2 -13. Olsen KA, Rosenbaum B. Prospective investigations of the prodromal state of schizophrenia: review of studies. Acta Psychiat Scan 2006; 113: 247 -272. Quijada Y, Tizón JL, Artigue J, Parra B. At-Risk Mental State (ARMS) detection in a Community Service Center for Early Attention to Psychosis in Barcelona. Early Intervention in Psychiatry. 2010; 4: 257 -262. Tienari, P. , Wynne, L. C. , Sorri, A. , Lahti, I. , Laksy, K. , Moring, J. , Naarala, M. , Nieminen, P. , Wahlberg, K. E. , 2004. Genotype-environment interaction in schizophrenia-spectrum disorder. Long-term follow-up study of Finnish adoptees. Br J Psychiatry. (184) 216 -222. Tizón JL. Mourning and psychosis: A psychoanalytic perspective. Internat J Psychoanal. 2010; 91(6): 1337 -1361. Yung AR, Phillips LJ, Mc. Gorry PD. Treating Schizophrenia in the Prodromal Phase. London & New York: Taylor & Francis; 2004. Yung AR, Phillips LJ, Yuen HP, Mc. Gorry PD. Risk factors for psychosis in an ultra high-risk group: psychopathology and clinical features. Schizophr Res. 2004; 67: 131– 42. Yung AR, Stanford C, Cosgrave E, Killackey E, Phillips L, Nelson B, Mc. Gorry PD. Testing the Ultra High Risk (prodromal) criteria for the prediction of psychosis in a clinical sample of young people. Schizophr Res. 2006 May; 84(1): 57 -66. Yung AR, Yuen HP, Mc. Gorry PD, Phillips LJ, Kelly D, Dell'Olio M, Francey SM, Cosgrave EM, Killackey E, Stanford C, Godfrey K, Buckby J. Mapping the onset of psychosis: the Comprehensive Assessment of At-Risk Mental States. Aust N Z J Psychiatry. 2005; 39(11 -12): 964 -71. Institut Català de la Salut Servei d’Atenció Primària SAP Dreta de Barcelona

Genotype-environment interaction in schizophrenia-spectrum disorder: Long-term follow-up study of Finnish adoptees • Tienari P, Wynne LC, Sorri A, Lahti I, Läksy K, Moring J, Naarala M, Nieminen P, Wahlberg K-E. • The British Journal of Psychiatry (2004) 184: 216 -222. • • Background Earlier adoption studies have convincingly confirmed the importance of a genetic contribution to schizophrenia. The designs, however, did not incorporate observations of the rearing-family environment. Aims To test the hypothesis that genetic factors moderate susceptibility to environmentally mediated risks associated with rearing-family functioning. Method A Finnish national sample of adopted-away offspring of mothers with schizophrenia-spectrum disorders was compared blindly with adoptees without this genetic risk. Adoptive rearing was assessed using family rating scales based upon extended family observations at initial assessment. Adoptees were independently re-diagnosed after a median interval of 12 years, with register follow-up after 21 years. Results In adoptees at high genetic risk of schizophrenia, but not in those at low genetic risk, adoptive-family ratings were a significant predictor of schizophrenia-spectrum disorders in adoptees at long-term follow-up. Conclusions: Adoptees at high genetic risk are significantly more sensitive to adverse v. ‘healthy’ rearing patterns in adoptive families than are adoptees at low genetic risk. • Kendler KS. Explanatory Models for Psychiatric Illness. Am J Psychiatry, June 1, 2008; 165(6): 695 - 702.

Aislamiento social y genoma Cole and colleagues at UCLA and the University of Chicago used DNA microarrays to survey the activity of all known human genes in white blood cells from 14 individuals in the Chicago Health, Aging, and Social Relations Study. Six participants scored in the top 15 percent of the UCLA Loneliness Scale, a widely used measure of loneliness that was developed in the 1970 s; the others scored in the bottom 15 percent. The researchers found 209 gene transcripts (the first step in the making of a protein) were differentially expressed between the two groups, with 78 being overexpressed and 131 underexpressed. "Leukocyte (white blood cell) gene expression appears to be remodelled in chronically lonely individuals" "We found that changes in immune cell gene expression were specifically linked to the subjective experience of social distance, " said Cole, who is also a member of the Jonsson Comprehensive Cancer Center. "The differences we observed were independent of other known risk factors, such as health status, age, weight, and medication use. The changes were even independent of the objective size of a person's social network. “ This study was supported by the National Institutes of Health, the Mind, Body, Brain and Health Initiative of the John D and Catherine T Mac. Arthur Foundation, the Norman Cousins Center at UCLA, the John Templeton Foundation, and the James B Pendelton Charitable Trust. Other authors included Louise C Hawkley, Jesusa M Arevalo, Caroline Y Sung, Robert M Rose, and John T Cacioppo.

MBE y tratamiento de las psicosis • • Adams CE, Tharyan P, Coutinho ESF, Scott TS. Editorial: The schizophrenia drug-treatment paradox: pharmacological treatment based on best possible evidence may be hardest to practise in high-income countries. Brit J Psych 2006; 11: 391 -2. (Univ Leeds-UK, Vellore-India; Río de JBrazil y Univ. North Carolina). Most people with schizophrenia live in low- and middle-income countries in which clinicians/policy makers are not the first targets of marketing. Because it is years after a drug is first launched that the full effects become known with confidence, the evidence upon which to base practice in low- and middleincome countries may be less biased than that in richer nations

Etiología y clínica de las psicosis: El modelo vulnerabilidad-estrés ampliado (Vulnerabilidad-riesgo-contención) -Factores de riesgo - Vulnerabilidades - Contención - Resiliencia EAPPP Institut Català de la Salut Servei d’Atenció Primària SAP Dreta de Barcelona

Edad Vida intrauterina Infancia Pubertad y adolescencia (Cambios biológicos, psicológicos y sociales genéticamente preprogramados) Vida Adulta Con Tr. de Personalidad A previo Factores de riesgo/contención FR o traumas graves/sostenidos, biológicos, psicológicos y/o sociales. Dificultades de los niveles para la contención + FR o traumas graves Mala respuesta asistencial Resultados sobre el sujeto Evolución DIFICULTADES PARA LA INTEGRACIÓN: . NEUROLÓGICA. COGNITIVA. EMOCIONAL Tr. Multisistémico del desarrollo Tr. Generalizado del desarollo Manifestación y Atención “Psicosis infantil” Menor vulnerable MAV: Menores A. Vulnerables polisintimáticos Problemas en el proceso de separaciónindividuación Dificultades de integración de la personalidad Prevención ¿ 1ª? EMAR- SRP Dificultades en la integración de la identidad (self) RUPTURA PSICÓTICA POSTPUBERAL (esquizofrenia) Cronicidad biopsicosocial PSICOSIS DEFECTUAL Rehabilitación PSICOSOCIAL Tr. DELIRANTE DE LA VIDA ADULTA Terapia combinada Tr. de la identidad (self vulnerable) Atención Precoz a PRIMEROS EPISODIOS

Working on Early Detection and Preventive Attention Institut Català de la Salut Servei d’Atenció Primària SAP Dreta de Barcelona

PSICOPATOLOGÍA Y PSICOTERAPIA DE LAS PSICOSIS (colección PPP). Editorial Herder (Barcelona). Director: Jorge L. Tizón Institut Català de la Salut Servei d’Atenció Primària SAP Dreta de Barcelona

PSICOPATOLOGÍA Y PSICOTERAPIA DE LAS PSICOSIS (colección PPP). Editorial Herder (Barcelona). Director: Jorge L. Tizón Institut Català de la Salut Servei d’Atenció Primària SAP Dreta de Barcelona

PSICOPATOLOGÍA Y PSICOTERAPIA DE LAS PSICOSIS (colección PPP). Editorial Herder (Barcelona). Director: Jorge L. Tizón Institut Català de la Salut Servei d’Atenció Primària SAP Dreta de Barcelona